Grote goed gedefinieerde abcessen, zoals in dit geval, moeten operatief worden gedraineerd.
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Een 15-jarige vrouw kwam op de spoedeisende hulp met een opgezwollen linker bovenooglid. De patiënte gaf toe dat ze de week ervoor aan een puistje had geplukt en dat het ooglid in de loop van de tijd steeds meer was opgezwollen, met een exponentiële toename van de zwelling in de voorgaande 24 uur.
Toen de patiënte zich op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) meldde, kon ze haar linkeroog nauwelijks openen. Het ooglid was gevoelig, rood en warm bij aanraking.
Een oogheelkundig consult werd aangevraagd door de dienstdoende arts. Voor onze aankomst werd een computertomografie (CT) met intraveneus contrast gemaakt. De patiënt had een temperatuur van 98,2° Fahrenheit. Een volledig bloedbeeld toonde licht verhoogde leukocyten.
Het gezichtsvermogen van de patiënt was 20/20 op 10 voet in het rechteroog en 20/30 op 10 voet in het linkeroog. De pupillen waren gelijk, rond en reactief op licht zonder relatieve afferente pupilafwijking. De extraoculaire spieren hadden een volledig bewegingsbereik zonder pijn in elk oog. Het hoornvlies was helder, het bindvlies was niet geïnjecteerd en er was geen drainage uit het oog zelf.
De patiënte ontkende enige eerdere episodes van ooglidontsteking. Ze gaf aan dat ze in het recente verleden een soortgelijk abces op haar voet had gehad, dat ze op eigen kracht had gedraineerd. Dit genas vanzelf zonder complicaties. Zij had nooit een uitgebreid oogonderzoek gehad. Zij ontkende een recente sinusinfectie, koorts, griep of tandheelkundige ingrepen. De patiënte had geen bekende medicijnallergieën. Ze gebruikte geen medicatie.
Diagnose, behandeling
Knutson R
De diagnose van de patiënt was preseptale cellulitis van het linker bovenooglid met een focaal ooglidabces. Voorafgaand aan onze aankomst op de eerste hulp werd intraveneus ceftriaxon toegediend. De CT-scan toonde een focaal versterkende laesie van vochtverzameling in het superieure en laterale subcutane weefsel grenzend aan, maar gescheiden van, de oogbol. De afmetingen van de laesie waren 25 mm bij 11 mm bij 18 mm. Er waren geen breuken en de sinus was niet aangetast. Er was geen postseptale betrokkenheid.
We hebben het abces geïncideerd en gedraineerd terwijl de patiënt onder procedurele sedatie was. Er werd geen plaatselijke verdoving gebruikt. Er werd een horizontale incisie gemaakt met een scalpel nummer 11, en bloed en pus werden uit het abces afgetapt. Het etterige materiaal werd verzameld en naar het microbiologisch laboratorium gestuurd voor Gram-kleuring en kweek. Bacitracine oogzalf werd aangebracht op de wond, die open werd gelaten om extra drainage mogelijk te maken en genezing door secundaire intentie mogelijk te maken.
De patiënte werd gestart met een orale kuur van amoxicilline-clavulanaat 500 mg-125 mg tweemaal per dag. Ze kreeg de instructie om het orale antibioticum gedurende 10 dagen voort te zetten, drie keer per dag bacitracine oogzalf op het ooglid te gebruiken en ibuprofen te nemen indien nodig tegen de pijn. Warme kompressen werden aanbevolen vier keer per dag om drainage te vergemakkelijken. De patiënte werd geïnstrueerd om 2 dagen later naar onze oogkliniek te komen.
Follow-up
Bij de vervolgafspraak was het ooglid van de patiënte aanzienlijk minder gezwollen, en haar oog kon beter open. De wond was nog niet dichtgeschroeid, maar er was geen drain meer. De resultaten van de kweek wezen op meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en dat de patiënte ongevoelig was voor penicillines. Aangezien zij echter al was opgeknapt, werd zij op amoxicilline-clavulanaat voor oraal gebruik gehandhaafd voor de volledige kuur van 10 dagen.
Dit besluit werd ondersteund door richtlijnen voor de behandeling van preseptale cellulitis met MRSA. Als een resistente stam aanwezig is en niet reageert op de initiële behandeling met amoxicilline-clavulanaat, moet de patiënt worden overgeschakeld op een geneesmiddel met activiteit tegen MRSA, zoals doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazol, clindamycine of een intraveneus antibioticum als de infectie ernstiger is. Omdat de patiënt in dit geval reageerde op behandeling met amoxicilline-clavulanaat, werd die therapie voortgezet.
De kweek gaf ook aan dat het infectieuze organisme gevoelig was voor de topische bacitracine oogzalf. De zalf werd ook voortgezet. Er zij op gewezen dat, aangezien MRSA zeer veel voorkomt in huidinfecties, in de meest recente richtlijnen voor de behandeling van preseptale cellulitis wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling een middel te gebruiken dat werkzaam is tegen MRSA.
De patiënt kwam 4 dagen later terug voor een tweede follow-upafspraak. Op dat moment had zich een korstje gevormd en was het ooglid niet meer gezwollen. De patiënte kreeg de instructie niet aan de korst te pulken en bacitracine oogzalf te blijven gebruiken totdat de korst verdwenen was. Zij werd ook geïnstrueerd om de volledige 10-daagse kuur van oraal amoxicilline-clavulanaat te voltooien.
Anatomie, pathofysiologie
Het orbitale septum strekt zich uit van het periost van het voorhoofdsbeen en sluit aan op de tarsale plaat van het ooglid. Dit vezelige weefsel voorkomt dat een infectie de oogkas binnendringt, waar zij toegang zou hebben tot de hersenen.
Preseptale (of periorbitale) cellulitis is een infectie van het ooglidweefsel dat zich anterieur aan het orbitale septum bevindt. Orbitale (of postseptale) cellulitis is daarentegen een infectie van het ooglidweefsel dat zich posterieur aan het orbitale septum bevindt. Preseptale cellulitis kan overgaan in orbitale cellulitis als er een breuk is in het orbitale septum.
Etiologie
Preseptale cellulitis kan worden veroorzaakt door een hordeolum of chalazion, acute dacryocystitis, trauma, extraoculaire huidinfecties, sinusitis, infecties van de luchtwegen of oorinfecties. Orbitale cellulitis kan worden veroorzaakt door sinusitis, trauma of systemische infecties of kan iatrogeen worden veroorzaakt tijdens een operatie. Het kan ook worden veroorzaakt door verspreiding van periorbitale infecties waarbij het gezicht, de oogbol, de lacrimale zak of de tanden betrokken zijn. De orbitale plaat van het ethmoidbot, die papierdun is (lamina papyracea), wordt vaak betrokken bij orbitale cellulitis, omdat de infectie hierdoor via het dunne ethmoidbot naar de orbit kan passeren.
Gemeenschappelijke ziekteverwekkers die bij beide aandoeningen betrokken zijn, zijn Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex of herpes zoster.
Het stellen van de diagnose
Een patiënt met preseptale of orbitale cellulitis presenteert zich met een gevoelig, rood, gezwollen ooglid en het omliggende gebied. Het ooglid kan zo gezwollen zijn dat de patiënt het oog niet kan openen. Als de infectie preseptaal is, zal het oog niet proptotisch zijn, zal er geen beperking van de extraoculaire spieren zijn, en zal de patiënt geen pijn hebben bij oogbewegingen. De pupillen moeten normaal reageren zonder afferente pupillaire afwijking. Er is gewoonlijk geen of minimale conjunctivale injectie. Bij preseptale cellulitis is vaak een externe oorzaak waarneembaar.
In tegenstelling hiermee zal een patiënt met orbitale cellulitis pijn hebben bij oogbewegingen, beperking van de extraoculaire spieren en proptosis. Bovendien worden meestal conjunctivale injectie en chemose gezien. De patiënt kan strabisme en daaropvolgende diplopie hebben als gevolg van de beperking van de extraoculaire spierbeweging. In ernstige gevallen kan de patiënt een optische neuropathie hebben met een relatief afferente pupilafwijking. De patiënt zal vaak koorts hebben en daarmee samenhangend ziek zijn.
Om onderscheid te maken tussen preseptale en orbitale cellulitis, moet de patiënt worden ondervraagd over recente ziekte, sinusinfectie, operatie of tandheelkundige werkzaamheden. Als orbitale cellulitis wordt vermoed, is een CT-scan van de orbit en de sinussen geïndiceerd. De CT-scan kan sinusitis of abcesvorming aantonen. Zonder het maken van een CT-scan, kan de clinicus preseptale cellulitis onderscheiden door loculatie te voelen met palpatie. Een volledig bloedbeeld kan nuttig zijn om te bepalen of er een wijdverspreide infectie bestaat. Open wonden en drainage uit wonden moeten worden gekweekt.
Typisch behandelingsregime
Preseptale cellulitis wordt behandeld met orale antibiotica. Traditioneel wordt amoxicilline-clavulanaat vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling. Derde-generatie cefalosporines, zoals cefpodoxime en cefdinir, worden ook vaak gebruikt. Als de patiënt allergisch is voor penicilline, kan trimethoprim-sulfamethoxazol of moxifloxacine worden gebruikt. Als MRSA wordt vermoed, moeten trimethoprim-sulfamethoxazol, doxycycline of clindamycine worden voorgeschreven.
De huidige richtlijnen bevelen aan een middel dat werkzaam is tegen MRSA te gebruiken als eerstelijnsbehandeling, vanwege de hoge prevalentie van MRSA in preseptale cellulitisgevallen. Noch doxycycline noch trimethoprim-sulfamethoxazol zijn echter effectief tegen sommige stammen van streptokokkeninfecties, en doxycycline zou niet bij kinderen moeten worden gebruikt. Daarom is de huidige aanbeveling hetzij alleen clindamycine voor te schrijven, hetzij trimethoprim-sulfamethoxazol naast hetzij amoxicilline-clavulanaat, cefpodoxime of cefdinir.
Bij ernstige gevallen van preseptale cellulitis of vermoedelijke orbitale cellulitis is meestal ziekenhuisopname met intraveneuze antibiotica nodig. De patiënt moet dagelijks worden gevolgd totdat verbetering wordt waargenomen en vervolgens met regelmatige korte tussenpozen totdat de situatie is opgelost.
Orbitale cellulitis wordt behandeld met breedspectrum intraveneuze antibiotica en de patiënt moet in het ziekenhuis worden opgenomen. Mogelijke middelen zijn ampicilline-sulbactam, piperacilline-tazobactam, ceftriaxon, moxifloxacine of metronidazol. Als MRSA wordt vermoed, kunnen trimethoprim-sulfamethoxazol, tetracyclines, vancomycine of clindamycine worden gebruikt.
De patiënt moet meerdere malen per dag opnieuw worden geëvalueerd terwijl hij in het ziekenhuis is opgenomen. Wanneer de orbitale cellulitis een meetbare verbetering vertoont, kan worden begonnen met orale antibiotica en kan worden gestopt met intraveneuze antibiotica.
Grote goed gedefinieerde abcessen, zoals bij de patiënt in ons geval, moeten chirurgisch worden gedraineerd. Een sinusoperatie en drainage kunnen nodig zijn als de sinus is aangetast. In elke situatie, als er geen verbetering wordt gezien in de toestand van de patiënt binnen 1 tot 2 dagen, zijn een herhaalde CT scan en volledig bloedbeeld geïndiceerd.
- Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
- Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptale cellulitis. UpToDate Website. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Bijgewerkt 21 december 2015. Accessed April 11, 2016.
- Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
- Holdeman NR. Preseptale cellulitis/orbitale cellulitis. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
- Preseptale cellulitis, Orbitale cellulitis. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. Het Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.
- Voor meer informatie:
- Rachel Knutson, BA, is van plan om dit jaar af te studeren aan Pacific University. Ze is te bereiken op [email protected].
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, praktiseert in het Mayo Clinic Health System in Albert Lea, Minn., en is lid van de Primary Care Optometry News Editorial Board. Hij is te bereiken via Mayo Clinic Health System; [email protected].
Disclosures: Knutson en Skorin melden geen relevante financiële onthullingen.
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio