Wat moet ik anders doen met een posterieure polaire staar?

Posterior polaire cataract vertegenwoordigt een van de unieke uitdagende situaties voor de anterior segment chirurg. De aandoening, een dominant overervende aandoening met variabele expressiviteit, kan geassocieerd worden met intraoperatieve defecten in het achterste kapsel. Omdat de aandoening dominant erfelijk is, zijn meestal beide ogen betrokken en is er geen geslachtsvoorkeur. Lenticonus posterior, een gelijkaardig fysisch fenomeen, is echter meer typisch unioculair, heeft een tendens voor vrouwen, en wordt meestal gediagnosticeerd in het eerste decennium van het leven. Eerdere publicaties geven een kans van 26% op een defect kapsel op het moment van cataractoperatie.1 Het is onduidelijk of het defect in het kapsel pre-existent is of zich iatrogeen ontwikkelt als gevolg van duidelijke verdunning.

Kan men vóór de operatie zien of het kapsel defect is? Daljit Singh, een buitengewoon vruchtbaar Indiaas chirurg, heeft een teken beschreven dat volgens hem wijst op een defect in het kapsel. Zijn teken is dat van een reeks van satelliet minicataracten die de belangrijkste posterieure polaire plaque omringen. Volgens hem kan door het defecte kapsel water in het lensmateriaal doordringen en kleine secundaire troebelingen veroorzaken. Mijn chirurgische ervaring is dat een defect kapsel in het ene oog het vaakst gepaard gaat met een defect kapsel in het tweede oog. Evenzo, hoe vroeger in het leven de patiënt zich presenteert met symptomen, hoe groter de kans op een defect kapsel. Omgekeerd hebben oudere patiënten met posterieur polair cataract naast kerncataract of andere leeftijdsgebonden cataractvorming, naar mijn ervaring, meestal geen defect kapsel.

De meeste patiënten met posterieur polair cataract vertonen symptomen wanneer zij presbyopisch beginnen te worden, omdat het verlies van accommodatie samen met het evoluerende cataract in de buurt van het nodale punt de leesvaardigheid aanzienlijk vermindert. Lichamelijke bevindingen zijn meestal die van een volledig normaal onderzoek met uitzondering van de achterste polaire plaque-achtige cataract, die driedimensionaal is; hij kan het uiterlijk hebben van een hockey puck (Figuur 23-1). Ik ben niet onder de indruk van andere typische afwijkingen bij ogen met posterieur polair cataract.

Figuur 23-1. Klassieke verschijning van centraal posterieur polair cataract.

In elk geval moet, vanwege de neiging tot een defect posterieur kapsel in een aanzienlijk deel van de gevallen, een chirurgische strategie worden aangepast om ernstige intraoperatieve complicaties uit te sluiten indien kapselbreuk optreedt. Bovendien zal de strategie de chirurg voorbereiden op het omgaan met kapselruptuur onder andere omstandigheden. Wanneer ik een dergelijke patiënt begeleid ter voorbereiding op de operatie, besteed ik veel tijd aan het bespreken van het verhoogde risico en de aard van de complicaties. Het kan zijn dat ik evenveel tijd besteed aan het bespreken van de situatie als aan het operatief oplossen van het probleem.

Ervaren chirurgen zouden zich op hun gemak moeten voelen met topische/intracamerale anesthesie; maar gezien de waarschijnlijkheid van een langdurige operatie, zou men alternatieve anesthesiestrategieën kunnen plannen en bereid zijn om intraoperatief over te schakelen op sub-Tenon infiltratie.

Incisionele en astigmatisme overwegingen zijn routine; men moet er echter zeker van zijn een zelfdichtende incisie te maken om ondiep worden van de voorste kamer te voorkomen wanneer instrumenten worden verwijderd. De voorste kapselorhexis is van bijzonder belang. Als het posterieure kapsel defect is, is het zeer gunstig om het resterende anterieure kapsel te gebruiken om de optiek van het implantaat op te vangen (afbeelding 23-2). Daarom moet de capsulorrhexis intact zijn, goed gecentreerd zijn en iets kleiner zijn dan de grootte van het geplande optiek. Met betrekking tot de machinale fluïdumparameters is het, gezien het risico op een defect in het achterste kapsel, verstandig om de instroom tijdens de chirurgie te beperken. Dientengevolge moeten het afzuigdebiet en het vacuüm ook worden verlaagd, in overeenstemming met de “slow motion”-techniek die door Osher is beschreven.1

Figuur 23-2. Optische vangst. De IOL-lussen bevinden zich anterieur aan de kapselzak, terwijl de optiek opzettelijk achter de anterieure kapselorhexis is verplaatst, waardoor een stabiele fixatie wordt gecreëerd.

Het chirurgische kenmerk bij de behandeling van posterieur polair cataract is het vermijden van hydrodissectie, omdat hydrostatische druk het defecte of verzwakte posterieure kapsel kan “wegblazen”. In plaats daarvan wordt hydrodelineatie gebruikt om de endonucleus te scheiden van de epinucleus en cortex. In de regel is de endonucleus zacht en kan hij door eenvoudige emulsificatie worden verwijderd zonder dat hij hoeft te worden gedraaid, waarbij het gevaar bestaat dat het achterste kapsel onder spanning komt te staan. Indien de kern steviger is, is het verticaal afsnijden en opheffen van de kernhelften weg van de epinucleus een over het algemeen succesvolle strategie. Na verwijdering van de endonucleus gebruik ik een dispersief oogheelkundig viscochirurgisch apparaat (OVD) om de cortex en epinucleus van het achterste kapsel weg te snijden. Over het algemeen gebruik ik kleine hoeveelheden op verschillende plaatsen, maar laat het middel niet de achterste pool van de lens bereiken. Vervolgens gebruik ik bimanuele irrigatie en aspiratie (I/A) (dit biedt een veiligheidsfactor als het kapsel opengaat) om de cortex en epinucleus uit het perifere aspect van de kapselzak te verwijderen, waarbij de achterste polaire plaque achterblijft totdat al het andere lensmateriaal is afgezogen. Op deze manier kan, indien het kapsel scheurt, weinig tot geen materiaal in het achterste segment vallen. Als het kapsel intact blijft, is de operatie vanaf dit punt routine. Het kapsel zal echter vaak kleine fragmenten van resterende lensopaciteit bevatten. Ik geef er de voorkeur aan deze te laten zitten en het kapsel postoperatief te openen met de Nd:YAG laser indien nodig.

Aan de andere kant, als een scheur in het kapsel optreedt, moet de chirurg de handstukken niet snel uit het oog terugtrekken. In plaats daarvan moet de infuusfles worden neergelaten, alleen het afzuigapparaat worden verwijderd, en lucht of OVD worden toegevoegd om een gevormde voorste oogkamer te handhaven terwijl het infuushandstuk wordt verwijderd. Hopelijk voorkomt deze strategie anterieure beweging van het glasvocht en uitbreiding van het kapseldefect; op zijn beurt kan dit de chirurg in staat stellen het defect om te zetten in een posterieure circulaire capsulorrhexis. Niettemin is mijn ervaring dat wanneer het kapsel eenmaal scheurt, het defect zich snel uitbreidt omdat het kapsel dunner is dan normaal. Bij een kapseldefect verwijder ik alle resterende cortex met een lage flow of “droog” bimanueel; resterende cortex, vooral wanneer vermengd met glasvocht, kan op lange termijn ontsteking en cystoïd maculair oedeem veroorzaken. Het is ook van essentieel belang dat het glasvocht bimanueel uit de voorste oogkamer wordt verwijderd; dit kan worden vergemakkelijkt door een pars plana benadering en door het glasvocht met triamcinolon te kleuren. Zodra het voorste segment vrij is van cortex en glasvocht, kan een intraoculaire lens worden geïmplanteerd, afhankelijk van de toestand van het voorste/achterste kapsel. Zoals hierboven vermeld, heeft het mijn voorkeur de IOL in de sulcus ciliaris te plaatsen en vervolgens de optiek achter het voorste kapsel vast te leggen. De viscoagent wordt bimanueel verwijderd, ofwel met I/A of met de automatische vitrector. Zoals bij alle cataractchirurgie laat ik het oog op fysiologische intraoculaire druk en test ik alle incisies met fluoresceïne om zeker te zijn van hermetische afsluiting.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Posterior polar cataracts: a predisposition to intraoperative posterior capsular rupture. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.