Wonddocumentatie do’s en don’ts: 10 Tips voor Succes

Door Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Opmerking van de redacteur: Deze blog werd oorspronkelijk gepubliceerd op 25 januari 2018. Het werd bijgewerkt en opnieuw gepubliceerd op 17 december 2020.

Scope of Practice en Standards of Practice begeleiden verpleegkundigen1 en andere leden van het interprofessionele wondzorgteam2 bij de zorg voor patiënten met wonden. Documentatie in het medisch dossier is een belangrijk aspect van de praktijkstandaard en dient om de zorg vast te leggen die aan de patiënt of bewoner is verleend. Uw documentatie dient de richtlijnen voor documentatie van uw instelling te volgen. Nauwkeurige documentatie helpt de veiligheid van de patiënt, de resultaten en de kwaliteit van de zorg te verbeteren.3,4

In deze WoundSource Trending Topic-blog worden de algemene do’s en don’ts voor wonddocumentatie besproken en worden 10 tips voor succes gegeven. Voor elke tip zijn goede, betere en beste documentatievoorbeelden opgenomen.

Wonddocumentatietip #1: Visuele inspectie

Beschrijf wat u ziet: type wond, locatie, grootte, stadium of diepte, kleur, weefseltype, exsudaat, erytheem, toestand van de periwond.

Gok niet naar het type of het stadium van een decubitus of letsel (hierna: drukletsel ) of de diepte van de wond. Noteer “etiologie (of diepte) niet vast te stellen” of “niet in te schatten” en/of raadpleeg een wondverzorgingsdeskundige.

Voorbeelden:

Goed – Paarse plek over sacrum. Etiologie kan niet worden vastgesteld.

Beter – Paarse plek op sacrum met diameter van 2 cm. Huid intact. Kan een kneuzing zijn of een diep weefsel letsel (DTI). Etiologie kan niet worden bepaald.

Best – 2-cm diameter paarse plek op sacrum. 2-cm omringend erytheem. Huid intact. Geen diepte waargenomen bij palpatie. Kan een blauwe plek zijn; mogelijk DTI. PI protocol geïmplementeerd. Wondverzorging geraadpleegd. Beoordeel het sacrale gebied bij elke dienst. Matras met laag luchtverlies (LAL) besteld.

Wonddocumentatietip #2: Risico-inschatting drukletsel

Voer een risico-inschatting van PI uit (bijv. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©), en documenteer de score regelmatig volgens de richtlijnen van uw instelling. Blijf in het moment. Zie de score als een momentopname van de persoon op één enkel moment.

Vertrouw niet op eerdere risicobeoordelingsscores. Uw risicobeoordelingsscore is uniek en moet het specifieke moment weergeven waarop u de beoordeling uitvoert.

Voorbeelden:

Goed – Braden Score 15. PI-preventieprotocol geïmplementeerd.

Beter – Braden Score gedaald van 19 naar 15. Bewoner af en toe incontinent. PI-preventieprotocol en incontinentieprotocol geïmplementeerd.

Best – Braden Score gedaald van 19 naar 15. Veranderingen in incontinentie en voeding subscores genoteerd. PI-preventieprotocol en incontinentieprotocol geïmplementeerd. Voedingsconsult aangevraagd.

Wonddocumentatietip #3: Nauwkeurig taalgebruik

Wees in uw notitie zeer specifiek over uw communicatie met andere zorgverleners, de patiënt of bewoner, of de familie (bijv. “Informeerde Dr. Jones om 10:30 uur over verandering in de wondstatus van de heer Smith”).

Veraliseer niet en documenteer niet alleen verklaringen zoals “Arts op de hoogte.” U kunt op een veel later tijdstip worden opgeroepen om uit te leggen wat er is gebeurd (bijv. in een depositie), en alles wat u dan waarschijnlijk hebt om uw geheugen op te frissen is uw notitie. Zorg er dus voor dat het zo gedetailleerd en relevant mogelijk is. De duivel zit in het detail.

Voorbeelden:

Goed – Wonddrainage. Dr. Smith’s kantoor belde om 10:30 met status update.

Beter – Hielzweer met gele pus. Geen pijn. Geen koorts. Amy van dr. Smith op de hoogte gebracht om 10:30 uur; verzoek om nieuw verband, in afwachting van terugbellen.

Beste – Diabetische voet/drukwond rechter hiel, voorheen rood en granulerend. Nu drainerende gele pus. Gebied rond ulcus warm. Geen systemische S/S van infectie. Amy op kantoor bij Dr. Smith gemeld om 10:30 uur; wacht op telefoontje van Dr. Smith om zijn aanbevelingen voor veranderingen in het zorgplan te bespreken en te horen.

Wonddocumentatietip #4: relevante informatie om op te nemen

Noteer relevante informatie in uw wondzorgnota, zoals eventuele veranderingen in de wondparameters, het pijnniveau, de algehele toestand van de patiënt of bewoner, of interventies. Streef naar consistentie tussen zorgverleners in hun wondzorgnotities.

Documenteer niet alleen “Verband vervangen” of “Verband droog en intact” of “Omgedraaid q2h” in uw notitie. Het is beter om dergelijke observaties in een checklist te documenteren in plaats van in een notitie.5 Vermijd overbodige grafieken.

Voorbeelden:

Goed – Santyl* verband om enkel verwisseld. Wond status quo. Geen pijn bij verbandwissel.

Beter – Santyl verband op rechter laterale malleolus wond gewisseld. Stadium 4 PI. 70% granulatieweefsel, 30% slijm. Geen pijn bij verbandwissel.

Best – Santyl verband gewisseld op rechter laterale malleolus stadium 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Afnemende hoeveelheid slijm waargenomen – nu 70% granulatieweefsel, 30% slijm. Santyl effectief en veroorzaakt geen pijn. Ga door met het huidige zorgplan.

Wonddocumentatietip #5: Wondcategorie verandert

Documenteer wanneer een wond van categorie verandert (d.w.z., een skin tear evolueert in een PI, of een PI een chirurgische wond wordt na een chirurgische reparatie, of een DTI evolueert naar een stadium 4 PI).

Documenteer een skin tear, vochtgeassocieerde huidbeschadiging, een veneus ulcus, een arterieel ulcus, of een wond met een andere etiologie niet als een PI.

Voorbeelden:

Goed – Skin tear op linkerbil. Nu dieper: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Veranderd verband van folie naar foam.

Beter – Huidscheur aan linker bil, nu evoluerend naar een PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Verband veranderd van folie naar schuim. Geïmplementeerd PI protocol.

Best – Huidscheur in linkerbil evolueert in een stadium 3 PI, 4 × 0,5 × 0,5 cm. Matige hoeveelheid sereus exsudaat. Verband veranderd van folie naar foam voor exsudaatmanagement en verminderde afschuiving van het gebied. Geïmplementeerd PI protocol. LAL matras besteld.

Wonddocumentatietip #6: Gedrag van patiënt

Beschrijf in het medisch dossier het gedrag van patiënten of bewoners die zich niet houden aan (zich niet houden aan) het zorgplan. Documenteer gesprekken, plannen om het gedrag aan te pakken, educatieve interventies, etc.

Veroordeel niet over de non-adherentie (non-compliance) van een patiënt of bewoner, en ga niet gewoon door met “business as usual”. De patiënt of bewoner moet mogelijk uit uw zorg worden ontslagen als de non-adherentie voortduurt.

Voorbeelden:

Goed – Bewoner weigerde om 14:00 uur te worden gedraaid en verplaatst. Zal later terugkomen en het opnieuw proberen.

Beter – Bewoner weigerde herpositionering om 14.00 uur. Uitgelegd hoe belangrijk het is om te draaien en te herpositioneren, maar bewoner weigerde nog steeds. Ze zegt dat het pijn doet om op haar zij te liggen; wil alleen op de rug liggen.

Beste – Bewoner weigert van haar rug te draaien, op haar zij, om PI te voorkomen. Ze geeft aan pijn te hebben als ze op haar zij ligt. Billen rood. Braden Score 12. Belde de verpleegkundige om de zaak te bespreken. LAL matras wordt besteld en q12h pijnmedicatie en zal over 72 uur opnieuw worden geëvalueerd.

Wonddocumentatietip #7: Weigering van behandeling

Beschrijf in het medisch dossier het wie, wat, waar, waarom en wanneer van een patiënt of bewoner die een behandeling of zorg weigert. Documenteer hoe u de patiënt of bewoner hebt voorgelicht en welke andere opties werden aangeboden.

Veroordeel niet over de weigering van een behandeling of zorg door een patiënt of bewoner. Het is het recht van de patiënt of bewoner om te weigeren.

Voorbeelden:

Goed – Patiënt weigerde gisteren en vandaag verpleegster toe te staan verband te verwisselen bij operatiewond die ontsloten is. Chirurgenpost ingelicht.

Beter – Patiënt huilde en was overstuur vanwege verbandwissel op uitgedoofde operatiewond in middellijn. Weigerde verbandwissel gisteren en vandaag weer. Ze zegt dat ze te overstuur is om toe te staan dat iemand anders dan de chirurg de wond aanraakt. Chirurgenpraktijk gebeld, details met personeel besproken en in afwachting van terugbellen.

Best – Patiënte huilt en is overstuur vanwege verbandwissel op opengescheurde operatiewond in middellijn. Weigerde verbandwissel gisteren en vandaag weer. Ze zegt dat ze te overstuur is om toe te staan dat iemand anders dan de chirurg de wond aanraakt. Arts-assistent Thomas en Dr. Jones (chirurg) kantoor ingelicht. STAT dosis van anti-angst medicatie gegeven door PA Thomas. Uitgelegd aan patiënte dat Dr. Jones later zal komen om de wond te observeren, het verband te verwisselen, en nieuwe orders voor wondverzorging te schrijven. Patiënte toonde begrip en zei dat ze opgelucht was.

Wonddocumentatietip #8: HIPAA-passende fotografie

Volg de richtlijnen van uw instelling met betrekking tot fotografie en hoe de foto’s op te slaan en HIPAA te beschermen.

Neem geen bochten af als het gaat om foto’s, en volg precies de richtlijnen van uw instelling om HIPAA-overtredingen te voorkomen.

Voorbeelden:

Goed – Opname huid- en wondfoto’s gemaakt × 16 volgens beleid.

Beter – Opname huid- en wondbeoordelingen voltooid. Bewoner heeft 16 huid/wondgebieden. Van elk is een foto gemaakt en geüpload naar het EMR volgens het beleid.

Best – Huidbeoordeling bij opname voltooid. Uitslag in beide oksels, onder beide borsten, en in beide liesplooien. Twee huidscheuren. 1 chirurgische incisie. 7 PI’s gedocumenteerd in PI-tool. 16 opnamefoto’s gemaakt en geüpload naar het EMR volgens het beleid.

Wonddocumentatietip #9: Wonden aan het einde van het leven

Maak onderscheid tussen wonden aan het einde van het leven (ook bekend als Kennedy terminale ulcera, SCALE wonden, huidfalen, terminale ulcera) en PI’s of andere wonden.

Documenteer wonden aan het einde van het leven niet als “PI’s” bij patiënten of bewoners die zich in het sterftetraject bevinden. Beschouw deze wonden als een eigen categorie.

Voorbeelden:
Goed – Open plek op heiligbeen gisteren genoteerd. Vandaag is het gebied erger. Wond aan het einde van het leven?

Beter – Bewoner is 1 week geleden in hospice geplaatst. Gisteren open plek op heiligbeen ontstaan. Gebied veel dieper vandaag. Siliconen klevend foamrandverband aangebracht.

Beste – Bewoner is 1 week geleden uit het ziekenhuis ontslagen. Gisteren opende het gebied op het heiligbeen zich tot een partiële wond. Vandaag een volledige wond waargenomen. Mogelijk een wond aan het einde van het leven. Dr. Martin ingelicht. Opdracht voor palliatieve wondverzorging verkregen en begonnen met siliconen klevend foamrandverband.

Wonddocumentatietip #10: onvermijdbare drukwonden

Documenteer, indien van toepassing, in het medisch dossier de omstandigheden die een PI “onvermijdelijk” maken voor een individuele patiënt of bewoner: risicofactoren, comorbiditeit, condities.

Vermijd niet om de kwestie van “onvermijdelijkheid” in het medisch dossier aan de orde te stellen als het relevant is voor de wond van een individuele patiënt.

Voorbeelden:

Goed – Sacraal gebied paars bij opname 2 dagen geleden. Nu bedekt met zwarte eschar.

Beter – Patiënt 2 dagen geleden opgenomen s/p gebroken heup door een val thuis. 4-cm paarse plek op heiligbeen aanwezig bij opname. Gebied nu 4 × 4 × 2 cm en bedekt met zwarte eschar.

Best – Patiënt twee dagen geleden opgenomen s/p gebroken heup met een val thuis. Familie meldt dat ze meer dan 12 uur op de grond heeft gelegen voordat iemand haar vond. 4-cm paars gebied op heiligbeen aanwezig bij opname (vermoedelijk DTI). Gebied nu over de hele dikte open wond, zwarte eschar aan de basis, 4 × 4 × 2 cm.

*Productnaam gebruikt als voorbeeld en niet als goedkeuring.

1. American Nurses Association (ANA). Verpleging: Scope and Standards of Practice Nursing. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronische Wondzorg: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Gratis te downloaden via www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Nauwkeurigheid van documentatie in het verpleegkundig zorgplan in de langdurige institutionele zorg. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. Het Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Andere bronnen
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4e ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Patiënt/cliënt notities schrijven: Verzekeren van nauwkeurigheid in documentatie. 5e ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guide to Clinical Documentation. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Over de auteur
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN is een Wound and Skin Care Consultant in York, PA. Zij is voormalig klinisch redacteur van WoundSource en heeft sinds 2001 zitting in de redactionele adviesraad van WoundSource. Bekijk de website van Dr. Krasner voor aanvullende informatie over Skin Changes At Life’s End (SCALE), wondpijn en de Why Wound Care? Campagne op www.dianelkrasner.com.