Atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu: Bethesda Classification and Association with Human Papillomavirus

Abstract

Wprowadzenie. Analiza pacjentek z atypowymi komórkami płaskonabłonkowymi o nieokreślonym znaczeniu (ASCUS) poprzez przegląd cytologiczny i obecność czynników mikrobiologicznych, z uwzględnieniem kolposkopii i śledzenia co pół roku. Metody. 103 kobiety z ASCUS zostały poddane przeglądowi i przeklasyfikowane: normalny/zapalny, ASCUS, niskopłytkowa zmiana śródnabłonkowa (low-grade squamous intraepithelial lesion – LSIL) lub wysokopłytkowa zmiana śródnabłonkowa (high-grade squamous intraepithelial lesion – HSIL). W przypadku potwierdzenia ASCUS, był on klasyfikowany jako reaktywny lub nowotworowy ASCUS, ASC-US lub ASC-H; oraz Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Pacjentki poddano badaniu kolposkopowemu oraz wykonano testy na obecność Candida sp., bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis i wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Wyniki. W 70/103 (67,9%) przypadkach rozpoznano ASCUS, w tym 38 (54,2%) reaktywny ASCUS i 32 (45,71%) nowotworowy ASCUS; 62 (88,5%) ASC-US i 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Regione Protocol), odpowiednio 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%) i 1 (1,4%). Większa liczba przypadków śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) II/III w biopsjach pacjentek z ASC-H w porównaniu z ASC-US (). Test HPV wysokiego ryzyka i obecność CIN II/III są częstsze w ASC-H niż ASC-US (). Wnioski. ASC-H wiąże się z istotną klinicznie chorobą. Dodatni status HPV wysokiego ryzyka przy kwalifikacji do kolposkopii pacjentek z ASC-US wiąże się z częstszym występowaniem CIN.

1. Wprowadzenie

Od czasu wprowadzenia przez Papanicolaou rozmazu Pap (1943), do opisu towarzyszących rozpoznań cytologicznych używano różnych terminów. Klasyfikacja Bethesda zaproponowana w 1988 r. (zmieniona w 1991 r.) odzwierciedla biologiczne zachowanie zmian śródnabłonkowych płaskonabłonkowych (SILS) szyjki macicy. Ten schemat klasyfikacji dzieli nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego na cztery grupy: (1) atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu (ASCUS); (2) zmiany śródnabłonkowe płaskonabłonkowe niskiego stopnia (LSILS), obejmujące dysplazję jasną/ neoplazję śródnabłonkową szyjki macicy (CIN) I, jak również zmiany komórkowe związane z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV); (3) płaskie zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia (HSIL), w tym umiarkowana dysplazja/CIN II, ciężka dysplazja i rak in situ/CIN III; (4) rak płaskonabłonkowy.

Diagnoza ASCUS spowodowała zamieszanie i kontrowersje w odniesieniu do jej znaczenia i właściwego stosowania. Ponad 2 miliony kobiet w Stanach Zjednoczonych otrzymuje każdego roku diagnozę ASCUS w cytologii szyjkowo-pochwowej. Idealne kliniczne śledzenie tych kobiet jest wysoce kontrowersyjne, a wątpliwości pozostają co do tego, które strategie kontroli i leczenia są najlepsze .

Porównania między laboratoriami wykazały, że częstotliwość diagnostyczna ASCUS waha się od 1,6% do 9% . Gerber i wsp. wykryli ASCUS u 5% (1,387) z całkowitej liczby 29,827 pacjentów w swoim badaniu . Lee i wsp. odnotowali 1 035 rozpoznań ASCUS na 49 882 wykonanych cytologii onkologicznych, co stanowi 2% wskaźnik częstości. Według niektórych autorów częstość ASCUS nie powinna przekraczać 2- do -3-krotnie częstości LSIL .

Guerrini i wsp. podjęli próbę lepszego zdefiniowania rozpoznania ASCUS poprzez zastosowanie kryteriów morfologicznych zalecanych przez Regione Emilia Romagna Screening Protocol (1997) . Podział ten poprawił przebieg leczenia, ponieważ przypadki ASCUS na poziomach od 1 do 3 odpowiadały bardziej znaczącym ustaleniom kolposkopowym, które są związane z obecnością CIN w biopsji.

Nowa reklasyfikacja Bethesda wydana w 2001 roku zawierała istotną zmianę w odniesieniu do ASCUS. Kategoria ta została podzielona na dwie kategorie: ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance), co odzwierciedla trudności w odróżnieniu zmian reaktywnych od LSIL, oraz ASC-H (atypical squamous cells, cannot rule out a high-grade lesion), co odzwierciedla diagnostykę różnicową pomiędzy niedojrzałą metaplazją reaktywną a HSIL . Morin i wsp. wykazali obecność CIN w 22,2% biopsji 360 kobiet z ASCUS, przy czym 16,1% miało CIN I, a 5,3% CIN II/III .

Badania nad HPV zaczęły kształtować część oceny pacjentek z ASCUS i innymi zmianami cytologicznymi . Dodanie testu biomolekularnego na obecność HPV zwiększa czułość wykrywania CIN u kobiet z ASCUS w stosunku do powtarzanej cytologii. Z drugiej strony, negatywny wynik testu na obecność HPV u kobiet z ASCUS może zmniejszyć liczbę koniecznych kolposkopii i ograniczyć liczbę niepotrzebnych biopsji. Badanie HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), badanie HPV z odruchowymi wynikami, okazało się wysoce czułe w diagnostyce podścieliska CIN u kobiet w wieku od 30 do 60 lat, w porównaniu z powtórzeniem cytologii .

Prawidłowa interpretacja nasilenia zmian morfologicznych ASCUS w odniesieniu do rokowania pacjentek, znaczenia wyników badań oraz właściwego postępowania klinicznego nie została jeszcze wyjaśniona. Dlatego też celem tego badania była (1) ocena zmienności rozpoznania ASCUS w rutynowym badaniu Papanicolaou i innych morfologicznych klasyfikacji ASCUS, (2) analiza czynników mikrobiologicznych wywołujących zapalenie oraz (3) ocena zastosowania testów HPV w selekcji pacjentów z ASCUS na podstawie kolposkopii.

2. Materiały i metody

2.1. Study Design

Badanie prospektywne przeprowadzono w klinice walk-in Oddziału Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Federalnego Triângulo Mineiro w okresie od stycznia 2003 do grudnia 2007 roku. W pierwszej części badania kobiety z rozpoznaniem ASCUS były oceniane za pomocą cytologii szyjkowo-pochwowej w ramach rutynowego badania wykonywanego przez czterech cytopatologów medycznych. Wyniki cytologii były wykorzystywane w triage’u, a kolejność przyjmowania pacjentek była zgodna z kolejnością serii w rejestracjach rozmazów Pap w ośrodku cytopatologicznym.

Pacjenci z rozpoznaniem ASCUS, którzy zostali przyjęci do serwisu kolposkopii, zostali poinformowani o badaniu i jego celu. Te, które zgodziły się na udział w badaniu, podpisały warunki świadomej zgody zatwierdzone przez komisję etyczną Uniwersytetu Federalnego Triângulo Mineiro. Kobiety zostały włączone do badania, gdy spełniały kryteria włączenia: rozpoznanie ASCUS na podstawie cytologii; nie były w ciąży; nie krwawiły podczas badania; nie stosowały doustnych antybiotyków, środków grzybobójczych ani kremów dopochwowych w ciągu ostatnich 30 dni; zachowywały abstynencję seksualną przez co najmniej dwa dni; nie miały w przeszłości SIL ani zabiegów na szyjce macicy.

2.2. Metody

2.2.1. Clinical Methods

Wstępnie zebrano informacje dotyczące wieku, przyzwyczajeń i stylu życia (parytet, liczba partnerów, wiek poczęcia płciowego, wiek pierwszej ciąży i status palenia), stosowanych metod antykoncepcyjnych i historii chorób przenoszonych drogą płciową.

2.2.2. Metody mikrobiologiczne i biochemiczne

Po podaniu powyższych danych pacjentki poddawano badaniu ginekologicznemu, kolposkopii oraz pobieraniu materiału z szyjki macicy i pochwy do badania czynników mikrobiologicznych i HPV techniką hybrydowego wychwytu. Do pobrania próbek zastosowano różne procedury opisane w dalszej części artykułu. W celu poszukiwania Trichomonas vaginalis pobierano materiał z podstawy fornixu pochwy za pomocą wacika, a wydzielinę umieszczano na szkiełku szklanym. Po dodaniu kropli roztworu soli fizjologicznej i nałożeniu szkiełka nakrywkowego na preparat, poszukiwano drobnoustrojów ruchomych i nitkowatych w mikroskopie optycznym (badanie świeże). W celu poszukiwania Candida sp. pobierano wymaz z pochwy i wykonywano posiew na szalkę Petriego, zawierającą podłoże Sabouraud Agar, gdzie sprawdzano wzrost grzyba. W poszukiwaniu waginozy bakteryjnej posłużono się powszechnie akceptowanymi kryteriami klinicznymi zaproponowanymi pierwotnie przez Amsela i wsp.: (1) jednorodna wydzielina pochwowa przylegająca do ścian pochwy, (2) pH pochwy powyżej 4,5, (3) obecność charakterystycznego zapachu po dodaniu do wydzieliny pochwowej roztworu 10% wodorotlenku potasu oraz (4) obecność „komórek orientacyjnych” w rozmazie barwionym metodą Grama. Obecność 3 z 4 powyższych kryteriów uznawano za wystarczającą do ustalenia rozpoznania. Pomiaru pH dokonywano poprzez pobranie materiału z pochwy za pomocą wymazówki, a następnie wprowadzenie go do sterylnej probówki, zawierającej 1 mL wody destylowanej, dejonizowanej. Po zakończeniu konsultacji materiał pobierano do laboratorium, a pH pochwy mierzono za pomocą przeznaczonego do tego celu cyfrowego pH-metru marki Sentron, który wykorzystuje skalę pH od 0 do 14. Do tego oznaczenia wykorzystano zawartość probówki. Po homogenizacji w wirówce przez około 10 sekund, wymazówkę wyjmowano i wprowadzano do kolby urządzenia do pomiaru pH, na końcu której znajdowała się elektroda. Kwantyfikacja pH była wykonywana cyfrowo na miejscu. Procedura ta odbywała się nie dłużej niż 1 godzinę po pobraniu każdej próbki. W celu poszukiwania ludzkiego wirusa HPV, materiał z kanału szyjki macicy i z kanału szyjki macicy był początkowo pobierany specjalną szczoteczką, będącą składnikiem zestawu do hybrydowego wychwytu Digene, i umieszczany we własnej probówce zawierającej materiał w celu jego utrwalenia, a następnie przechowywany w stanie zamrożonym w temperaturze -20°C. Pod koniec okresu zbierania, po uzyskaniu odpowiedniej liczby próbek, probówki były rozmrażane i analizowane zgodnie z technikami wychwytu hybrydowego.

Wyłapywanie hybrydowe
Do chemiluminescencji wykorzystano maszynę z systemem mikropłytek Hybrid Capture II System marki DML 2000 ze wzmocnieniem sygnału. Informacje i metodologia opisane poniżej pochodzą z instrukcji obsługi dostarczonej przez dostawcę produktu (Digene z Brazylii) i są zgodne z wcześniej opisanymi technikami.
Zestaw używany do wykrywania HPV zawierał 18 typów wirusów zgrupowanych w dwóch pulach sond. Sondy dla wirusa niskiego ryzyka zawierały typy 6, 11, 42, 43 i 44, stanowiące około 70% tej grupy wirusów. W odniesieniu do wirusa wysokiego ryzyka, system posiadał sondy dla typów 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68, reprezentujących około 99% tej grupy wirusów. Według sprzedawcy czułość mikropłytkowania dla HPV wynosi 1 pg/mL, co odpowiada 0,1 kopii wirusa.

Badanie kolposkopowe
Po pobraniu materiałów pacjentki przeszły wideokolposkopię z przechwytywaniem obrazu. Schemat klasyfikacji barcelońskiej, zaproponowany w 2002 roku, został wykorzystany do opisu wyników. W skrócie, próbki zostały podzielone na dwie klasy: prawidłowe wyniki kolposkopowe (pierwotny nabłonek płaski, nabłonek kolumnowy i normalna strefa transformacji) oraz nieprawidłowe wyniki kolposkopowe (nabłonek octowobiały, plamisty, mozaikowy, leukoplazja, strefa jodo-ujemna i atypowe naczynia), przy czym ta ostatnia kategoria została podzielona na zmiany niewielkie lub duże, w zależności od intensywności obserwowanych zmian. Do wykonania kolposkopii używano następujących odczynników: wodny roztwór 3% lodowatego kwasu octowego, roztwór lugola i wodorosiarczyn sodu. W przypadku zaobserwowania zmian, pacjentki poddawano następnie biopsji kierowanej przy użyciu kleszczyków Gaylora-Mediny.

Ocena cytologiczna i histopatologia
W drugim etapie, rozmazy pacjentek z wstępnym rozpoznaniem ASCUS przez cytopatologów podczas rutynowego badania były przeglądane i przeklasyfikowane przez tych samych cytopatologów, we współpracy z autorem tego badania, jako cytologia prawidłowa/zapalna, ASCUS, LSIL lub HSIL. Jeśli rozpoznanie ASCUS zostało potwierdzone podczas przeglądu, przypadek był klasyfikowany jako prawdopodobnie reaktywny lub prawdopodobnie nowotworowy (Bethesda 1988-1991) i, również zgodnie z normami Bethesda 2001, jako ASC-US lub ASC-H. Przypadki ASCUS zostały na nowo sklasyfikowane według zmian morfologicznych zgodnie z zaleceniami Regione Emilia Romagna Screening Protocol do następujących grup: atypowe komórki płaskie z cytoplazmą typu dojrzałego-pośredniego (ASCUS 1), metaplastyczne atypowe komórki płaskie (ASCUS 2), atypowe komórki płaskie z parakeratozą (ASCUS 3), reaktywne komórki atypowe (ASCUS 4) i atypowe komórki płaskie z atrofią (ASCUS 5).

2.2.3. Analiza statystyczna

Do analizy statystycznej użyto programu GraphPad InStat, wersja 3.0. Wyniki porównywano za pomocą dokładnego testu Fishera przy poziomie istotności poniżej 5% ().

3. Wyniki

W okresie od 1 stycznia 2003 roku do 31 grudnia 2007 roku w Pracowni Cytopatologii Oddziału Ginekologiczno-Położniczego wykonano 46 362 wymazy Pap. Spośród nich 41 349 (89,18%) miało negatywny wynik cytologii w kierunku zmian onkologicznych, 2 309 (4,98%) miało rozpoznanie ASCUS, 265 (0,57%) miało rozpoznanie AGUS (atypowe zmiany gruczołowe o podważonym znaczeniu), 1 760 (3,79%) miało rozpoznanie LSIL, 551 (1,18%) CIN II/III, a 128 (0,27%) inwazyjnego raka szyjki macicy. Badania przesiewowe mają charakter oportunistyczny i obejmują niektóre obszary miasta Uberaba (Minas Gerais, Brazylia) oraz kilku sąsiednich miejscowości. Obsługiwana populacja ma niski status socjoekonomiczny.

W sumie 103 kobiety z początkowym rozpoznaniem ASCUS zostały wybrane losowo i poddane ocenie. Ich średni wiek wynosił 35,76 roku (zakres, 18-50 lat). Spośród 103 uczestniczek 32 (31%) były palaczkami. Jeśli chodzi o stosowanie antykoncepcji, 40 (38,83%) poddało się zabiegowi podwiązania jajowodów, 30 (29,12%) stosowało metody hormonalne, 3 (2,91%) stosowało wyłącznie prezerwatywy, 1 (0,97%) – wkładkę wewnątrzmaciczną, a 29 (28,15%) nie stosowało żadnej formy antykoncepcji. Średnia liczba partnerów seksualnych kobiet wynosiła 2,15 (zakres 1-10). Średni wiek pierwszych stosunków seksualnych wynosił 17,62 lat (zakres 12-27 lat), a średni wiek pierwszej ciąży 19,67 lat (zakres 12-31 lat). Szesnaście kobiet (15,53%) było nulliparous, 60 (58,25%) miało od jednego do trojga dzieci, a 27 (26,21%) miało więcej niż troje dzieci.

Slajdy wszystkich 103 z tych początkowych przypadków ASCUS zostały przejrzane przez tego samego badacza w połączeniu z autorem tego badania, oceniając różne zmiany zgodnie z protokołem. Ze 103 przypadków, 70 (67,96%) zostało potwierdzonych jako ASCUS przy drugim czytaniu; 30 (29,12%) zostało przeklasyfikowanych jako normalne/zapalne rozmazy, 2 (1,94%) jako LSIL i 1 (0,97%) jako HSIL. Spośród 70 przypadków ASCUS, 38 (54,28%) przeklasyfikowano na ASCUS o charakterze prawdopodobnie reaktywnym, a 32 (45,71%) na ASCUS o charakterze prawdopodobnie nowotworowym (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) przeklasyfikowano na ASC-US, a 8 (11,41%) na ASC-H (Bethesda, 2001). Pacjentki z rozpoznaniem SIL podczas rewizji zostały wyłączone z raportowania wyników.

Wyniki badań mikrobiologicznych w kierunku Candida sp., bacterial vaginosis. i T. vaginalis u 100 pacjentek poddanych ponownej ocenie w tym badaniu przedstawiono w tabeli 1. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w porównaniu obecności infekcji (bacterial vaginosis, Candida sp. i T. vaginalis) pomiędzy grupą z prawdopodobnym reaktywnym ASCUS i prawdopodobnym nowotworowym ASCUS. Stwierdzono natomiast istotną statystycznie różnicę w odniesieniu do obecności infekcji pomiędzy grupami ASCU-US i ASC-H.

Wyniki kolposkopii przedstawiono w Tabeli 2. Wynik kolposkopii uznawano za niezadowalający, gdy nie można było uwidocznić połączenia międzypłciowego. Porównując obecność nieprawidłowych wyników kolposkopii w grupie prawdopodobnie reaktywnej i prawdopodobnie nowotworowej, stwierdzono istotną statystycznie różnicę, przy czym więcej nieprawidłowych wyników zaobserwowano w grupie nowotworowej. Gdy porównano te same grupy, ale oceniano tylko główne wyniki kolposkopowe, różnica pozostała istotna i była większa w grupie ze zmianami prawdopodobnie nowotworowymi. Analiza wyników kolposkopowych u pacjentek, u których wykonano badanie cytologiczne zgodnie z klasyfikacją Bethesda 2001, wykazała istotnie więcej nieprawidłowych wyników kolposkopowych w grupie ASC-H niż w grupie ASC-US. Podobne porównanie dla głównych wyników kolposkopowych również ujawniło znamiennie więcej przypadków w grupie ASC-H w porównaniu z grupą ASC-US.

Wśród 70 pacjentów z ASCUS po przeglądzie cytologicznym, 30 (42,8%) poddano biopsji. Pięć z nich (16,6%) było zakażonych HPV, 9 (30%) miało CIN (3 CIN I, 3 CIN II i 3 CIN III), a 16 (53,3%) miało prawidłowe biopsje. Zakażenie HPV było obecne u 4 chorych z prawdopodobnym nowotworowym ASCUS i u 1 chorej z prawdopodobnym reaktywnym ASCUS; w klasyfikacji Bethesda 2001 5 przypadków HPV dotyczyło wszystkich chorych z ASC-US, u których wykonano biopsję. Trzy przypadki CIN I były obecne w biopsjach pacjentek z prawdopodobnym reaktywnym ASCUS (Bethesda 1991) i ASC-US (Bethesda 2001). CIN II był obecny u 1 pacjentki z reaktywnym ASCUS i u 2 z prawdopodobnym nowotworowym ASCUS; natomiast w klasyfikacji z 2001 roku wszystkie przypadki CIN II były obecne w biopsjach pacjentek z ASC-H. Wszystkie trzy rozpoznania CIN III postawiono u pacjentek z grup ASCUS i ASC-H. W grupie 30 pacjentek z prawidłową/zapalną cytologią u 8 wykonano biopsję, która w 1 przypadku wykazała CIN I, a w 1 zakażenie HPV.

Wyniki anatomopatologiczne biopsji wykonanych u chorych ze zmianami stwierdzonymi w badaniu kolposkopowym przedstawiono w tabeli 3. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic, gdy porównywano obecność zmian między grupami: normalną/zapalną, prawdopodobnie reaktywną ASCUS i prawdopodobnie nowotworową ASCUS. Ponownie potwierdzone przypadki ASCUS () zostały następnie sklasyfikowane zgodnie z zaleceniami protokołu przesiewowego Regione Emilia Romagna w następujący sposób: 15 przypadków ASCUS 1 (21,4%), 19 przypadków ASCUS 2 (27,1%), 19 przypadków ASCUS 3 (27,1%), 16 przypadków ASCUS 4 (22,8%) i 1 przypadek ASCUS 5 (1,42%). Wyniki biopsji wykazały 3 przypadki CIN II/III wśród pacjentek z ASCUS 1, 2 przypadki wśród pacjentek z ASCUS 2 i 1 przypadek wśród pacjentek z ASCUS 4. Wśród pacjentek z ASCUS 3 i 5 nie było przypadków CIN II/III. Analizując wyniki badań kolposkopowych według klasyfikacji Regione Emilia Romagna, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w grupach.

Po ponownej ocenie wyników biopsji w odniesieniu do cytologii wg Bethesda 2001 (tab. 4) stwierdzono większą częstość CIN II/III w grupie chorych z ASC-H w porównaniu z grupą z cytologią prawidłową/zapalną. Większa była liczba przypadków CIN II/III w biopsjach pacjentek z ASC-H w porównaniu z grupą z ASC-US. Porównując wyniki CIN II/III pomiędzy grupami morfologicznymi ASCUS, stwierdzono znamiennie większą częstość występowania CIN II/III u chorych z ASC-H niż u chorych z ASCUS 1 i z prawdopodobnym nowotworowym ASCUS. Rozkład przypadków CIN II/III (nieobecny/obecny – , %) w biopsji w odniesieniu do rozpoznań cytologicznych prawdopodobnie nowotworowego ASCUS, ASC-H i ASCUS 1 (klasyfikacja Regione Emilia Romagna) wykazał odpowiednio 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) i 3/5 (37.5/62,5), odpowiednio, Bethesda 1991, prawdopodobnie nowotworowy ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 i Bethesda 2001, ASC-H, będąc i , odpowiednio, Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 i prawdopodobnie nowotworowy ASCUS (dokładny test Fishera).

W odniesieniu do hybrydowego testu wychwytu w 100 przypadkach z pierwotnym rozpoznaniem ASCUS obecność DNA HPV wysokiego ryzyka wykryto u 19 (27,1%) kobiet z ponownie potwierdzonym ASCUS i u 8 (26,6%) z prawidłową cytologią w badaniu przeglądowym. Stwierdzono większą częstość zakażenia HPV wysokiego ryzyka w grupie ASC-H w porównaniu z grupą ASC-US. Wyniki eksperymentu DNA/wirus HPV wysokiego ryzyka (negative/high-risk HPV – , %) z zastosowaniem techniki hybrydowego wychwytu u pacjentek z pierwotnym rozpoznaniem ASCUS, u których po rewizji sklasyfikowano cytologię jako prawidłową/zapalną, ASC-US i ASC-H wykazały 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), odpowiednio, cytologii prawidłowych, ASC-US i ASC-H, będących , ASC-H versus ASC-US dla HPV wysokiego ryzyka (dokładny test Fishera). Spośród 6 przypadków CIN o wysokim stopniu zaawansowania, po biopsji wykonanej pod kontrolą kolposkopii (na 100 przypadków ocenianych w badaniu), w 5 (83,3%) uzyskano dodatni wynik testu na obecność HPV wysokiego ryzyka techniką hybrydową. Tabela 5 przedstawia korelacje pomiędzy ASC-US, ASC-H i biopsjami prawidłowymi/zapalnymi a obecnością HPV wysokiego ryzyka i biopsją zmian o wysokim stopniu zaawansowania. Stwierdziliśmy większy odsetek CIN II/III w biopsjach pacjentek z dodatnim wynikiem testu na obecność HPV wysokiego ryzyka w grupie ASC-H niż w grupie ASC-US.

Spośród 70 pacjentek z rozpoznaniem ASCUS, po rewizji, 6 zostało przekazanych do leczenia onkologicznego z powodu biopsji wykazujących CIN II lub III. Spośród 64 pozostałych przypadków, 7 nie zgłosiło się na badania kontrolne. Spośród 57 pacjentek, u których zdiagnozowano ASCUS, 43 miały prawidłową/zapalną cytologię i prawidłową kolposkopię podczas półrocznej obserwacji, 7 miało ASC-US i prawidłową kolposkopię, a 7 miało LSIL (4 CIN I i 3 HPV; przy czym wszystkie przypadki CIN I zostały potwierdzone przez biopsję ukierunkowaną). Spośród nich wszystkie przypadki CIN I i II zostały rozpoznane w pierwszej biopsji. Spośród 4 przypadków CIN I, 3 pochodziły z grupy wyjściowej z prawdopodobnym nowotworowym ASCUS, a 1 z grupy z prawdopodobnie reaktywnym ASCUS. Według klasyfikacji z 2001 r. wszystkie przypadki CIN I należały do grupy ASC-US. Spośród 3 pacjentów z HPV, 1 pochodził z początkowej prawdopodobnie nowotworowej grupy ASCUS, a 2 z grupy prawdopodobnie reaktywnej; wszyscy 3 należeli do grupy ASC-US.

Wśród 30 pacjentów, u których rozpoznanie ASCUS nie zostało potwierdzone przy ponownej klasyfikacji cytologicznej, nie przeprowadzono śledzenia. Podczas półrocznej obserwacji 25 (83,3%) miało prawidłowe badanie kolposkopowe i prawidłową/niezapalną cytologię, a 3 miało ASC-US. W obserwacji półrocznej nie stwierdzono przypadków CIN u pacjentek, u których przy reklasyfikacji postawiono rozpoznanie cytologii prawidłowej/zapalnej.

4. Dyskusja

Diagnoza ASCUS zależy nie tylko od dobrze zdefiniowanych wzorców cytologicznych, ale także od wielu subiektywnych kryteriów. Odtwarzalność interpretacji ASCUS jest niższa niż 50%. Zaobserwowaliśmy, że liczba rozpoznań cytologicznych ASCUS w naszym ośrodku odpowiadała 1,3× częstości LSIS, czyli 4,98% wszystkich wykonanych cytologii. Częstość ASCUS w piśmiennictwie waha się od 2% do 7%. Obecne wyniki z naszego ośrodka wskazują na częstość ASCUS zgodną z oczekiwaniami z Bethesda.

W grupie kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem ASCUS, zmienione biopsje stwierdzono w 20% przypadków, z czego 11,4% to HPV/CIN I, a 8,6% to CIN II/III. Niektóre badania donoszą o współwystępowaniu CIN II/III u 5-10% pacjentów z ASCUS, wyniki podobne do tych z naszego badania. Roche i Spicer, którzy śledzili losy pacjentek z ASCUS przez 2 lata, odnotowali 18% przypadków z HPV/CIN I i 15% z CIN II/III. Eltabbakh i wsp. stwierdzili 15,9% częstość występowania neoplazji u pacjentek z ASCUS. Wcześniejsze badanie przeprowadzone przez naszą grupę, oceniające 1 244 kobiety z ASCUS, wykazało CIN I w 60,3%, CIN II/III w 17,46%, a inwazyjną neoplazję w 6,3% przypadków. Tak więc stwierdzono, że CIN lub zmiany inwazyjne mogą wystąpić u kobiet z ASCUS i dlatego należy rozważyć wykonanie nowej cytologii lub kolposkopii i rygorystyczne śledzenie tych pacjentów.

Wszystkie pacjentki w naszym badaniu z rozpoznaniem ASCUS, po rewizji, zostały przeklasyfikowane jako mające zmiany o prawdopodobnym charakterze nowotworowym (45.7%) lub o prawdopodobnym charakterze reaktywnym (54,2%), co jest wynikiem dość podobnym do poprzedniej pracy naszej grupy (45,4% prawdopodobnego nowotworowego ASCUS i 54,5% prawdopodobnego reaktywnego ASCUS po przeglądzie cytologii ASCUS). Inne badania w literaturze również dokonały takiego podziału. Guerrini i wsp. przeklasyfikowali 107 pacjentów z rozpoznaniem ASCUS i uznali 78,5% z nich za prawdopodobnie reaktywne, a 21,5% za prawdopodobnie nowotworowe. Brak dobrze zdefiniowanych kryteriów, jak również subiektywność diagnozy, mogą tłumaczyć to zróżnicowanie. Po zmianie klasyfikacji zgodnie z Regione Emilia Romagna, nasze wyniki wykazały obecność CIN II/III w 20% przypadków ASCUS 1, 10,5% przypadków ASCUS 2, 1% przypadków ASCUS 4 i w żadnym przypadku ASCUS 3 i 5. Zaobserwowaliśmy większą częstość występowania CIN II/III w biopsjach pacjentek z ASCUS 1, co jest wynikiem podobnym do tego, jaki uzyskali Guerrini i wsp.

U kobiet z cytologicznym rozpoznaniem ASC-H wykazano większą asocjację z CIN II/III niż u tych z ASC-US . Barreth i wsp. przebadali 517 kobiet z rozpoznaniem cytologicznym ASC-H i stwierdzili u 2,9% obecność raka szyjki macicy, u 1,7% gruczolakoraka in situ, a u 65,6% CIN II/III . W innym badaniu 85 kobiet z ASC-H poddano kolposkopii i analizie histologicznej biopsji obszarów zmian, przy czym CIN II i III stwierdzono w 52 (61,2%) przypadkach, a raka inwazyjnego w 7 (8,2%) przypadkach . Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych, w których zweryfikowano poziom CIN II/III u 62,6% pacjentek zakwalifikowanych do ASC-H. Rozpoznanie ASC-H w badaniu Papanicolaou wiąże się z ryzykiem wystąpienia istotnej klinicznie choroby, a biopsja skierowana do kolposkopii powinna być uznana za właściwy sposób postępowania w tych przypadkach.

Przeprowadziliśmy porównanie klasyfikacji Bethesda 1991, Bethesda 2001 i Regione Emilia Romagna w celu lepszej diagnostyki CIN II/III. Nie znaleźliśmy w literaturze żadnych wcześniejszych badań porównujących te trzy systemy klasyfikacyjne. Przeprowadzona przez nas analiza wykazała wyższą częstość występowania CIN II/III w przypadkach ASC-H niż w przypadkach ASCUS i ASCUS 1. Niemniej jednak, ograniczeniem naszego badania jest mała liczba przypadków CIN II/III.

Uważa się, że wykrycie DNA HPV wysokiego ryzyka jest przydatne w uzupełnieniu nieprawidłowego wyniku cytologicznego oraz że u kobiet z ASCUS obecność grupy HPV-dodatniej może istotnie zwiększyć szanse na stwierdzenie CIN II/III i raka szyjki macicy, mimo że u większości tych kobiet nie stwierdza się istotnych zmian. Dlatego niektórzy autorzy zalecają wykonywanie testów na obecność DNA HPV u kobiet z ASCUS, podczas gdy biopsja pod kontrolą kolposkopii jest zalecana tylko w przypadku obecności HPV wysokiego ryzyka, podczas gdy pozostałe kobiety są leczone bardziej zachowawczo .

W różnych badaniach wykazano różnicę w obecności DNA HPV, gdy porównuje się cytologie ASC-US i ASC-H. Srodon i wsp. badali pacjentki z ASCUS sklasyfikowanym zgodnie z systemem Bethesda 2001 i stwierdzili obecność HPV u 67% kobiet z ASC-H i 45% kobiet z ASC-US. Kurman i Solomon oceniając obecność HPV wysokiego ryzyka metodą hybrydowego wychwytu, stwierdzili jego obecność w 14,2% przypadków ASC-US i 66,6% przypadków ASC-H . W naszym badaniu stwierdziliśmy obecność HPV wysokiego ryzyka u 22,5% chorych z ASC-US i 62,5% chorych z ASC-H. Gdy porównano cytologie ASC-US i ASC-H, obecność DNA HPV wysokiego ryzyka była statystycznie większa u tych ostatnich, co podkreśla znaczenie tego podziału w wykrywaniu klinicznie istotnej choroby.

Srodon i wsp. oceniali obecność HPV i CIN wysokiego stopnia u pacjentek z ASC-US i ASC-H i stwierdzili CIN II/III u 10,2% HPV-dodatnich pacjentek z ASC-US i u 5,9% HPV-ujemnych pacjentek z ASC-US . Stwierdziliśmy, że 7,14% przypadków CIN II/III wysokiego stopnia dotyczyło kobiet HPV-dodatnich z ASC-US. Ponadto stwierdzono wyższy odsetek CIN II/III w grupie HPV-dodatnich pacjentek z ASC-US niż w grupie HPV-ujemnych z ASC-US (bez przypadków CIN wysokiego stopnia). Obecność CIN II/III u 7,14% HPV-dodatnich kobiet z ASC-US sugeruje, że test HPV może być stosowany w selekcji pacjentek z ASC-US do kolposkopii oraz że dodatni wynik testu HPV może wiązać się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia CIN. Wydaje się, że rozpoznanie ASC-H wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia istotnych klinicznie zmian, zwłaszcza gdy towarzyszy im onkogenny HPV. Wycięcie zmiany może być wskazane, ponieważ ryzyko stwierdzenia histologicznego CIN II było wysokie u kobiet z dodatnimi testami na HPV, cytologią HSIL i wrażeniem wysokiego stopnia w kolposkopii. Inne metody, takie jak cytologia szyjki macicy oparta na płynie, nie wykazują większej skuteczności w diagnostyce HSIL w porównaniu z rozmazem Pap. W rzeczywistości granicami profilaktyki raka szyjki macicy jest zapobieganie przetrwałym infekcjom HPV za pomocą szczepień lub testów HPV wykorzystujących oportunistyczne lub zorganizowane badania przesiewowe .

Wierzymy, że dane uzyskane w tym badaniu stanowią ważne potwierdzenie przydatności zarówno podziału ASCUS zgodnie z protokołem Bethesda 2001, jak i hybrydowego testu wychwytu. Proponujemy, aby wstępna cytologia ASC-US była weryfikowana pod kątem potwierdzenia diagnostycznego i aby w przypadku jej podtrzymania postępować zgodnie z dwiema strategiami: (1) należy wykonać test HPV oraz (2) w przypadku dodatniego wyniku badania HPV wysokiego ryzyka należy wykonać kolposkopię lub półroczną kontrolę cytologiczną. W przypadkach zakwalifikowanych jako prawidłowe po weryfikacji rozpoznania ASC-US, sugerujemy wykonanie nowej cytologii po 6 miesiącach. Wynik ten jest zgodny z danymi uzyskanymi przez Chen i wsp., których wyniki również prowadzą do wniosku, że cytologia ASC-US, zwłaszcza bez wcześniejszego rozmazu Pap, jest dość prawdopodobna, aby przekształcić się w raka szyjki macicy i to w najbardziej agresywny rodzaj. Inne badanie dotyczące ASC-H wykazało, że badanie DNA HPV ma niezwykle wysoką negatywną wartość predykcyjną dla histologicznego CIN II/III, sięgającą 100% u kobiet w wieku 40 lat i starszych. Zgodnie z wytycznymi konsensusu z 2006 roku, program badań DNA w kierunku typów HPV wysokiego ryzyka, powtórne badanie cytologiczne szyjki macicy lub kolposkopia są akceptowalnymi metodami postępowania u kobiet w wieku powyżej 20 lat z ASC-US.

Badanie to pozwala stwierdzić, że poziom zgodności między obserwatorami w rozpoznawaniu ASCUS po rewizji wynosił 67,96%. Częstość infekcji była większa u pacjentek z ASC-US niż w grupie ASC-H, a częstość nieprawidłowych wyników kolposkopowych była większa odpowiednio w grupach ASCUS i ASC-H niż w grupach ASCUS reaktywnych i ASC-US. Wydaje się, że dodatni wynik testu HPV, wykorzystywanego w selekcji pacjentek z ASC-US do wskazań do kolposkopii, wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wykrycia CIN.

Podziękowania

Podziękowania dla Narodowej Rady Rozwoju Nauki i Technologii (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) oraz Fundacji Wspierania Badań Naukowych Stanu Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) za pomoc w finansowaniu rozwoju tego badania oraz podziękowania dla Towarzystwa Medycyny i Chirurgii w Uberabie (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) za pomoc w nabyciu wideokolposkopu użytego w tym badaniu.