Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
Zaćma polarna tylna stanowi jedno z wyjątkowych wyzwań dla chirurga zajmującego się leczeniem przedniego odcinka oka. Stan ten, dominująco dziedziczone zaburzenie o zmiennej ekspresyjności, może być związany ze śródoperacyjnymi defektami tylnej torebki. Ponieważ choroba jest dziedziczona dominująco, zazwyczaj dotyczy obojga oczu i nie ma preferencji co do płci. Jednakże soczewkowatość tylna, podobne zjawisko fizyczne, jest bardziej typowo jednooczna, ma tendencję do występowania u kobiet i jest zazwyczaj rozpoznawana w pierwszej dekadzie życia. Wcześniejsze publikacje wskazują na aż 26% prawdopodobieństwo wystąpienia wadliwej torebki w momencie operacji zaćmy.1 Nie jest jasne, czy wada torebki jest wcześniejsza, czy też rozwija się jatrogennie z powodu wyraźnego ścieńczenia.
Czy można stwierdzić, czy kapsułka jest uszkodzona przed operacją? Daljit Singh, niezwykle płodny indyjski chirurg, opisał znak, który według niego wskazuje na uszkodzenie torebki. Jego objawem jest seria minikatarakt satelitarnych otaczających główną tylną blaszkę biegunową. Jego zdaniem, wrodzony defekt kapsułki umożliwia przenikanie wody wodnistej do materiału soczewki i wywoływanie małych, wtórnych zmętnień. Z mojego doświadczenia chirurgicznego wynika, że wadliwa kapsułka w jednym oku najczęściej spotyka się z wadliwą kapsułką w drugim oku. Podobnie, im wcześniej w życiu pacjenta pojawiają się objawy, tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia wadliwej kapsułki. I odwrotnie, starsi pacjenci z zaćmą polarną tylną oprócz zaćmy jądrowej lub innej związanej z wiekiem, z mojego doświadczenia wynika, że nie mają wadliwych kapsułek.
Większość pacjentów z zaćmą biegunową tylną prezentuje objawy jak zaczynają stawać się starczowzroczni, ponieważ utrata akomodacji zespołów z rozwijającą się zaćmą w pobliżu punktu węzłowego, aby znacząco zmniejszyć zdolność czytania. Fizyczne wyniki badań są zazwyczaj w pełni prawidłowe, z wyjątkiem zaćmy polarnej tylnej, która jest trójwymiarowa; może mieć wygląd krążka hokejowego (Rysunek 23-1). Nie odniosłem wrażenia żadnych innych typowych nieprawidłowości w oczach z zaćmą polarną tylną.
Ryc. 23-1. Klasyczny wygląd centralnej zaćmy biegunowej tylnej.
W każdym razie, ze względu na skłonność do uszkodzenia torebki tylnej w znacznym odsetku przypadków, należy dostosować strategię operacyjną w celu wykluczenia poważnych powikłań śródoperacyjnych w przypadku pęknięcia torebki. Ponadto, strategia ta przygotuje chirurga do postępowania w przypadku pęknięcia torebki w innych okolicznościach. Prowadząc konsultacje z pacjentem przygotowującym się do operacji, poświęcam sporo czasu na omówienie zwiększonego ryzyka i charakteru powikłań. Na omówienie tej sytuacji mogę poświęcić tyle samo czasu na fotelu, co na usunięcie problemu w czasie operacji.
Doświadczeni chirurdzy powinni czuć się komfortowo ze znieczuleniem miejscowym/intracameralnym; jednak biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo przedłużającej się operacji, można zaplanować alternatywne strategie znieczulenia i być przygotowanym na konwersję do infiltracji pod-Tenona śródoperacyjnie.
Uwagi związane z nacięciem i astygmatyzmem są rutynowe; jednak należy być pewnym, że należy stworzyć samouszczelniające się nacięcie, aby uniknąć spłycenia komory przedniej podczas usuwania narzędzi. Szczególne znaczenie ma przednia kapsulorheksja. Jeśli tylna torebka jest uszkodzona, bardzo korzystne jest wykorzystanie pozostałej przedniej torebki do uchwycenia układu optycznego implantu (Rycina 23-2). Dlatego kapsulorheksja musi być nienaruszona, dobrze wyśrodkowana i nieco mniejsza niż rozmiar planowanego układu optycznego. Jeśli chodzi o parametry płynów maszynowych, ze względu na ryzyko uszkodzenia torebki tylnej rozsądnie jest ograniczyć napływ podczas zabiegu. W związku z tym należy również obniżyć szybkość przepływu aspiracji i podciśnienie, zgodnie z techniką „slow motion” opisaną przez Oshera.1
Ryc. 23-2. Uchwycenie układu optycznego. Pętle IOL znajdują się przed torebką torebki, podczas gdy układ optyczny został celowo przesunięty za przednią torebkę, tworząc stabilną fiksację.1
Znakiem rozpoznawczym w leczeniu zaćmy polarnej tylnej jest unikanie hydrodysekcji, ponieważ ciśnienie hydrostatyczne może „wydmuchać” uszkodzoną lub osłabioną torebkę tylną. Zamiast tego stosuje się hydrodyssekcję w celu oddzielenia endonukleusa od epinukleusa i kory. Z reguły endonukleus jest miękki i może być usunięty przez prostą emulsyfikację bez konieczności rotacji, która grozi nadwyrężeniem torebki tylnej. Jeśli jądro jest twardsze, skuteczną strategią jest pionowe przecięcie i uniesienie połówek jądra z dala od epinukleusa. Po usunięciu endonukleusa używam okulistycznego urządzenia do wiskochirurgii dyspersyjnej (OVD), aby oddzielić korę i epinukleus od torebki tylnej. Generalnie, stosuję małe podwielokrotności w wielu miejscach, ale nie pozwalam, aby środek dotarł do tylnego bieguna soczewki. Następnie używam dwumięśniowej irygacji i aspiracji (I/A) (zapewnia to czynnik bezpieczeństwa w przypadku otwarcia torebki) w celu usunięcia kory i epinukleusa z peryferyjnego aspektu torebki kapsułki, pozostawiając tylną płytkę biegunową do momentu odessania całego pozostałego materiału soczewki. W ten sposób, w przypadku przerwania torebki, do tylnego segmentu może przedostać się tylko niewielka ilość materiału. Jeśli torebka pozostanie nienaruszona, operacja od tego momentu jest rutynowa. Często jednak w torebce znajdują się małe fragmenty resztek zmętniałej soczewki. Wolę je pozostawić i w razie potrzeby otworzyć torebkę laserem Nd:YAG pooperacyjnie.
Z drugiej strony, jeśli dojdzie do uszkodzenia torebki, chirurg nie powinien gwałtownie wycofywać końcówek z oka. Zamiast tego należy opuścić butelkę infuzyjną, wyjąć tylko urządzenie do aspiracji i dodać powietrze lub OVD, aby utrzymać uformowaną komorę przednią po usunięciu końcówki infuzyjnej. Miejmy nadzieję, że ta strategia zapobiegnie przedniemu przemieszczaniu się ciała szklistego i rozszerzaniu się ubytku kapsulowego; to z kolei może pozwolić chirurgowi na przekształcenie ubytku w tylny okrężny kapsulorhexis. Z mojego doświadczenia wynika jednak, że po pęknięciu torebki ubytek szybko się powiększa, ponieważ torebka jest cieńsza niż normalnie. W przypadku uszkodzenia torebki usuwam całą pozostałą korę naczyniową metodą bimanualną o niskim przepływie lub „na sucho”; pozostała kora, zwłaszcza zmieszana ze szklistką, może wywołać długotrwały stan zapalny i torbielowaty obrzęk plamki. Niezbędne jest również dwumanualne usunięcie ciała szklistego z komory przedniej; może to być ułatwione dzięki podejściu pars plana i zastosowaniu barwienia ciała szklistego triamcynolonem. Po uwolnieniu przedniego odcinka od kory i ciała szklistego można wszczepić soczewkę wewnątrzgałkową, co jest podyktowane stanem przedniej/tylnej torebki. Jak wspomniano powyżej, preferuję umieszczenie IOL w bruździe rzęskowej, a następnie uchwycenie układu optycznego za torebką przednią. Wiskoagent jest usuwany bimanualnie albo za pomocą I/A albo za pomocą automatycznego witrektora. Podobnie jak w przypadku wszystkich operacji zaćmy, pozostawiam oko przy fizjologicznym ciśnieniu wewnątrzgałkowym i sprawdzam wszystkie nacięcia barwnikiem fluoresceinowym, aby zapewnić hermetyczne uszczelnienie.
1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Posterior polar cataracts: a predisposition to intraoperative posterior capsular rupture. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.