„Większość migrenowców to kobiety w wieku rozrodczym, między 70% a 80% z nich również doświadcza MRM,” powiedział dr Calhoun.2 „Najbardziej upośledzające migreny, które pojawiają się najczęściej u kobiet są hormonalnie mediowane.3”.
W badaniu obu płci w każdym wieku, najczęstszym wyzwalaczem po stresie (79%) były hormony (65%) dla ostrej migreny.3 Częstotliwość migreny jest łatwa do przewidzenia, ponieważ podąża za przewidywalnym wzorcem – wzrasta dramatycznie z przedmiesiączkowym spadkiem estrogenu,4 Dr Calhoun powiedział. „Wiemy, że te ciężkie migreny występują w 5-dniowym oknie, zaczynającym się 2 dni przed początkiem miesiączki,5,6 i trudno jest je leczyć konwencjonalnie” – powiedział dr Calhoun. Dodała jednak, że migreny bardzo łatwo wyeliminować, stosując hormonalne środki zapobiegawcze.7-9
Kontrowersje dotyczące stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych powstały w latach 70. ubiegłego wieku, kiedy OC zawierały znacznie większe dawki estrogenów niż produkty stosowane obecnie. W jednym badaniu naukowcy wykazali, że złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (50-150 ug syntetycznego estrogenu) zwiększały ryzyko udaru mózgu.10
Produkty te obecnie nie są już stosowane, z jedynym wyjątkiem pigułki zawierającej 50 ug etynyloestradiolu (EE), która – mimo że została wyeliminowana w wielu krajach – jest nadal dostępna w Stanach Zjednoczonych. W kolejnych dekadach badania wykazały, że nowsze, umiarkowanie dawkowane preparaty, zawierające od 30 ug do 35 ug EE, nie zwiększają ryzyka udaru. Potwierdzono to w badaniu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w którym odnotowano względne ryzyko (RR) udaru niedokrwiennego mózgu wynoszące 5,3 przy dawkach ≥50 ug w porównaniu z brakiem zwiększonego ryzyka przy dawkach od 30 ug do 35 ug.10,11 Obecnie najczęściej stosowane preparaty zawierają tylko 20 ug EE, a istnieją nawet opcje zawierające 10 ug i 15 ug EE.9,10 „Podczas gdy w latach 70. ubiegłego wieku RR udaru wystąpiło przy dawkach OC wynoszących 50 ug EE lub więcej, obecnie tylko 0,85% recept jest nawet pisanych na tym poziomie”, powiedział dr Calhoun, „a nawet te powinny być całkowicie wyeliminowane.”
Migrena z aurą
„Podczas gdy w tej sesji przedstawiałam przeciw OC dla migren, robiłam to tylko w odniesieniu do migren z aurą”, powiedziała Gretchen E. Tietjen, MD, profesor i przewodniczący neurologii oraz dyrektor University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program w Toledo, Ohio.
„Większość kobiet z MRM nie doświadcza aury, więc ryzyko przyjmowania estrogenów jest inne – bezwzględne ryzyko udaru jest bardzo małe u tych kobiet”, powiedziała Practical Pain Management.
Dr Calhoun przedstawił dane wskazujące na znaczne zmniejszenie częstości aury przy jednoczesnym zapobieganiu MRM u serii pacjentów z częstą aurą.12 Osiągnięto to przez obniżenie natywnej ekspozycji estrogenowej pacjentki każdego miesiąca przez hamowanie owulacji za pomocą pierścienia antykoncepcyjnego o bardzo niskiej dawce (15 µg EE).
„Średnia częstotliwość aury u pacjentek zmniejszyła się z 3,2 razy w miesiącu do 0,2 w ciągu 8 miesięcy obserwacji i żadna pacjentka nie zgłosiła wzrostu częstotliwości aury”, powiedział Dr. Calhoun.12
„Taka strategia będzie działać tylko wtedy, gdy owulacja jest uniemożliwiona za pomocą połączonego OC, który dostarcza stężenia estrogenu niższe niż te doświadczane z naturalnymi cyklami menstruacyjnymi”, powiedział Dr. Calhoun w Practical Pain Management. „W tym celu używam prawie wyłącznie produktów EE o stężeniu od 10 ug do 15 µg.”
„Wyniki badania dotyczącego zapobiegania migrenie miesiączkowej przeprowadzonego na 351 pacjentkach wykazały, że około 75% kobiet miało pełne ustąpienie migreny miesiączkowej przy zastosowaniu określonych strategii hormonalnych, aby zapobiec lub zminimalizować cykliczny spadek estrogenu, który ją wywołuje” – powiedział dr Calhoun.13
„Z pozostałych 25% pacjentek, 33% albo nigdy nie brało przepisanego hormonalnego środka zapobiegawczego, albo zatrzymało go przed końcem pierwszego opakowania pigułek.13 Eliminacja MRM była związana z nawrotem do migreny epizodycznej (59% vs. 18%, P < 0,001), rozwiązaniem problemu nadużywania leków (54% vs. 20%, P < 0.001), i zmniejszone zużycie per capita triptanów, opioidów, wszystkich ostrych środków i leków zapobiegających migrenie, ona said.
„Łatwo jest zapobiec wyłączeniu MRM bez aury z ciągłym aktywnych pigułek, które hamują owulację,” Dr. Calhoun powiedział, „lub alternatywnie, aby zapewnić 'poduszki’, które ograniczają spadek estrogenu do 10 ug EE odpowiednik lub mniej podczas każdego zaplanowanego krwawienia wycofania,7-9 i jeszcze, kobiety utknęły w limbo recepty niezdolne do uzyskania tego korzystnego leczenia zapobiegawczego.”
Zakłócone ryzyko palenia stało się również nie do ruszenia, ponieważ kobiety w USA, które palą zazwyczaj nie przepisują OC, a dla tych, które cierpią na migreny, „wybór palenia lub rzucenia palenia, aby zapobiec MRM jest zazwyczaj decyzją, którą musimy poprzeć na korzyść”, powiedział dr. Tiejten.
„To jest nasza praca, aby to zrobić” Dr Calhoun powiedział, ale przepisywanie hormonów antykoncepcyjnych było tradycyjną domeną ginekologów, pomimo faktu, że ginekologia jest przede wszystkim specjalnością chirurgiczną.
„Ci praktycy zazwyczaj nie mają wystarczającej znajomości zarządzania migreną, aby czuć się komfortowo przepisując schemat hormonalny do ich leczenia, dlatego to do nas, aby dbać o naszych pacjentów, a nie przekazać je wzdłuż do ob / ginekologów z nadzieją, że otrzymają leczenie dla ich migreny,” powiedziała.
Kiedy OC są odpowiednie i dla którego pacjenta?
„Chociaż nie ma wystarczających, wysokiej jakości badań, aby poprzeć argument, rozumiemy, że mała dawka EE ma niewielkie ryzyko dla kobiet z MRM bez aury,” Dr. Tietjen powiedział.
„Przy 20 ug EE i powyżej, jest zwiększone ryzyko żylnej i tętniczej zakrzepicy. Aura migrenowa również zwiększa ryzyko dla tych zdarzeń zakrzepowych, zwłaszcza u młodych kobiet,” powiedziała. W Europie, na przykład, OC nie są przepisywane nikomu, kto jest zdiagnozowany jako mający migrenę z aurą, ze względu na uzależniające ryzyko dla tych kobiet na udar niedokrwienny mózgu, zawał serca, zakrzepicę żylną i nadkrzepliwość.”
Praktycy powinni być świadomi wytycznych wydanych przez American College of Gynecology, WHO i International Headache Consortium,14 a pacjenci, którzy mają migrenę z aurą nie powinni być przepisywani OC, z wyjątkiem indywidualnych przypadków, powiedział dr. Tietjen.
„Istnieje podgrupa kobiet z podstawową chorobą nadkrzepliwą, która może poprzedzać aurę i która ma zwiększone ryzyko zakrzepicy; to właśnie te kobiety są w grupie zwiększonego ryzyka udaru i nie powinny otrzymywać OC”, powiedział dr Tietjen.
„Identyfikacja pacjentów, którzy mają nadkrzepliwość jako przyczynę objawowej migreny z aurą jest celem, ponieważ są oni ponownie oceniani pod kątem alternatywy dla OC, i mogą odnieść korzyści z przyjmowania aspiryny codziennie lub co drugi dzień, dr Tietjen powiedział Practical Pain Management.
Gdy spojrzeliśmy na biomarkery krwi w populacji kobiet z aurą i migrenami, miały one wyższe ryzyko zakrzepicy, powiedział dr Tietjen.15. „Dlatego pacjentom przyjmującym OC i prezentującym migrenę z aurą należy doradzić, aby przerwali swój obecny OC. Ponowna ocena pod kątem innego rodzaju lub dawki OC może być rozsądną opcją opartą na indywidualnych okolicznościach”, powiedziała.
„Minipigułka” zawierająca tylko progestyny może być alternatywą, która może przynieść korzyści w postaci bólu głowy i zapobiec zapłodnieniu, nie zwiększając ryzyka udaru u kobiet z migreną z aurą”, zasugerował dr Tietjan.
Ponieważ neurolodzy nie mają w zwyczaju przepisywania OC, a ob/gin nie zastanawiają się nad składem/dawkowaniem OC pod kątem jego wpływu na migrenę, obecnie najbardziej prawdopodobne jest, że neurolog skieruje pacjentkę z powrotem do ginekologa w celu ponownej oceny, powiedział dr Tietjan.
„Istnieje nadrzędna potrzeba, aby neurolog i ob/gin pracowali razem, ale neurolog powinien przejąć inicjatywę. Współpraca jest dobrym następnym krokiem”, powiedział dr Sheikh.
Na dłuższą metę najlepszym rozwiązaniem dla kobiet z MRM może być nowa specjalizacja w ginekologii niechirurgicznej lub neuroginekologii, tak aby warunki oparte na hormonach, takie jak padaczka katamenialna, MRM i hormonalne zaburzenia nastroju wśród wielu innych, mogły być bardziej aktywnie badane i ściślej zarządzane, powiedział dr Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonalna antykoncepcja: opcje i aktualizacje przez lata. Presented at: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Migraine diagnosis: screening items, instruments, and scales. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalence of migraine on each day of the natural menstrual cycle. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Adjusting estradiol concentrations decreases headache frequency and severity in female migraineurs. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstrual migraine: therapeutic approaches. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. A novel specific prophylaxis for menstrual-associated migraine. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral Contraceptives and Stroke in young women: associated risk factors. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6th ed. Amsterdam, Netherlands: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migraine aura: a retrospective case series. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminacja migreny związanej z miesiączką korzystnie wpływa na chronifikację i nadużywanie leków. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women. Stroke. 2009;40:2977-2982