- Diagnostyka EKG
- Ważność dysocjacji AV
- Szerokość zespołu QRS
- Oś QRS w płaszczyźnie czołowej
- Charakterystyka konfiguracyjna zespołu QRS
- Przewody V1 i V6
- Interwał od początku QRS do nadiru załamka S w odprowadzeniach przedsercowych
- Concordant pattern
- Tachykardia QRS węższy niż zatokowy QRS
- Występowanie kompleksów QR
Diagnostyka EKG
Ważność dysocjacji AV
Chociaż dysocjacja między aktywnością przedsionków i komór podczas częstoskurczu jest cechą charakterystyczną częstoskurczu komorowego (ryc. 2), pewna forma przewodzenia VA może być obecna podczas częstoskurczu komorowego, zwłaszcza przy wolnej częstości VT (ryc. 3).4 Fale P mogą być trudne do rozpoznania podczas częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i zawsze warto szukać nieelektrokardiograficznych objawów, takich jak zmiany w pulsowaniu szyjnym, głośność pierwszego dźwięku serca i zmiany w skurczowym ciśnieniu krwi.5
Dwa typy VT (panel A i B) u tego samego pacjenta (panel C podczas rytmu zatokowego). Dysocjacja przedsionkowo-komorowa jest obecna podczas obu VT. Należy zwrócić uwagę na wpływ osi płaszczyzny czołowej na stosunek R:S w odprowadzeniu V6 w VT o kształcie RBBB. R:S < 1 jest obecny w przypadku osi górnej (panel B), ale R:S > 1 przy osi dolnej (panel A).
Przewodnictwo komorowo-przedsionkowe jeden do jednego podczas VT. Fale p są ujemne w odprowadzeniach II, III i avf i następują po każdym zespole QRS. Lewy panel – VT; prawy panel – ten sam pacjent podczas rytmu zatokowego.
W przypadku pacjentów z wolnymi częstościami VT może dochodzić do sporadycznego przewodzenia z przedsionków do komór przez układ węzeł AV-węzeł przedsionkowo-przedsionkowy, co powoduje powstawanie pobudzeń „wychwytujących” lub „fuzyjnych” (ryc. 4). Nagłe zwężenie zespołu QRS podczas częstoskurczu komorowego może być również wynikiem przedwczesnej depolaryzacji komorowej powstałej w komorze, z której pochodzi częstoskurcz, lub może wystąpić, gdy w wyniku przewodzenia wstecznego podczas częstoskurczu komorowego powstaje komorowe pobudzenie echogenne prowadzące do fuzji z zespołem QRS częstoskurczu komorowego.5 Bardzo rzadko dysocjacja AV występuje w częstoskurczach innych niż częstoskurcz komorowy. Może ona występować w częstoskurczu węzłowym AV z BBB po zabiegach kardiochirurgicznych lub podczas zatrucia naparstnicą.
Pobudzenia „wychwytujące” (zespoły QRS: 5, 13 i 15) i „fuzyjne” (zespół QRS nr 8) podczas VT.
Szerokość zespołu QRS
Jak przedstawiono na rycinie 5, miejsce powstania VT odgrywa rolę w szerokości zespołu QRS. Gdy arytmia powstaje w bocznej wolnej ścianie komory, dochodzi do sekwencyjnej aktywacji komór, co skutkuje bardzo szerokim zespołem QRS. Zespół QRS będzie mniejszy, gdy VT ma swój początek w przegrodzie międzykomorowej lub w jej pobliżu. Oczywiście inne czynniki również odgrywają rolę w szerokości QRS podczas VT, takie jak tkanka bliznowata (po zawale serca), przerost komór i rozpad mięśni (jak w kardiomiopatii przerostowej). Interesujące jest, że szerokość QRS przekraczająca 0,14 sekundy w częstoskurczach typu RBBB (right BBB) i 0,16 sekundy w częstoskurczach typu LBBB (left BBB) przemawia za VT.4 Jednak szerokość QRS poniżej tych wartości może występować w VT mających swój początek w przegrodzie międzykomorowej lub w jej pobliżu. Oczywiście szerokość QRS nie jest pomocna w odróżnieniu VT od częstoskurczu z przewodzeniem AV przez dodatkowy szlak AV, ponieważ taki szlak wchodzi do komory, co prowadzi do ekscentrycznej aktywacji komór i szerokiego zespołu QRS (ryc. 6).
Pochodzenie VT i szerokość QRS. Panel górny: początek blisko przegrody międzykomorowej powoduje bardziej jednoczesną aktywację prawej i lewej komory, a tym samym węższy zespół QRS. Z kolei (panel dolny) początek VT w bocznej ścianie komory powoduje sekwencyjną aktywację komór i szerszy zespół QRS.
Tachykardia antydromowa o ruchu okrężnym z przewodzeniem AV przez prawostronną drogę dodatkową. Wstawka drogi dodatkowej w wolnej ścianie prawej komory powoduje sekwencyjną (od prawej do lewej) aktywację komór i szeroki zespół QRS.
Zespół SVT może mieć szerokość QRS większą niż 0,14 (RBBB) lub 0,16 (LBBB) sekundy w trzech okolicznościach: (1) w obecności wcześniej istniejącego BBB u osób starszych z włóknieniem w układzie odnóg pęczka Hisa i mięśnia sercowego komór; (2) gdy podczas SVT przewodzenie AV zachodzi przez dodatkową drogę AV; (3) gdy podczas SVT obecne są leki klasy IC (zwłaszcza flekainid).
Oś QRS w płaszczyźnie czołowej
Oś QRS ma znaczenie nie tylko dla różnicowania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS, ale także dla identyfikacji miejsca ich powstania i etiologii. Jak pokazano na rycinie 7, częstoskurcz komorowy mający swój początek w koniuszkowej części komory ma oś górną (na lewo od -30). Oś dolna jest obecna, gdy VT ma początek w części podstawnej komory. We wcześniejszych pracach4 wykazano, że obecność osi górnej u pacjentów z zespołem QRS w kształcie RBBB bardzo silnie sugeruje występowanie VT. Nie dotyczy to jednak częstoskurczu o kształcie LBBB. Przeciwnie, obecność osi dolnej w częstoskurczu z QRS w kształcie LBBB przemawia za VT powstającym w drodze odpływu prawej komory.
Pochodzenie VT i oś QRS. Pochodzenie koniuszkowe skutkuje osią skierowaną ku górze w płaszczyźnie czołowej. W przeciwieństwie do tego, pochodzenie podstawne prowadzi do gorszej osi QRS (panel dolny).
Charakterystyka konfiguracyjna zespołu QRS
Przewody V1 i V6
Marriott6 opisał, że w częstoskurczu o kształcie RBBB obecność kompleksu qR lub R w przewodzie V1 silnie przemawia za komorowym pochodzeniem częstoskurczu, podczas gdy trójfazowy wzór (RSR) sugeruje pochodzenie nadkomorowe. Oprócz odprowadzenia V1, również odprowadzenie V6 może być bardzo pomocne w prawidłowym różnicowaniu częstoskurczów typu RBBB. Gdy w odprowadzeniu V6 stosunek R:S wynosi < 1, częstoskurcz komorowy jest bardzo prawdopodobny.4 Jak pokazano na rycinie 2B, stosunek R:S < 1 w odprowadzeniu V6 występuje zwykle w przypadku odchylenia osi w płaszczyźnie czołowej w lewo. Jeśli oś jest skierowana ku dołowi, odprowadzenie V6 często wykazuje stosunek R:S > 1 (ryc. 2A). W częstoskurczu komorowym z LBBB odprowadzenie V1 (a także V2) (ryc. 8) wykazuje: początkowo dodatni zespół QRS o czasie trwania powyżej 0:03 sekundy; ślamazarność lub karbowanie załamka S oraz odstęp między początkiem zespołu QRS a nadirem załamka S wynoszący 0,07 sekundy lub więcej.7 Jeśli w odprowadzeniu V6 podczas częstoskurczu z LBBB występuje wzorzec qR, bardzo prawdopodobne jest wystąpienie częstoskurczu komorowego. W SVT z LBBB odprowadzenie V1 nie wykazuje początkowej dodatniej wartości lub wykazuje jej minimalną wartość, bardzo szybki skok fali S w dół oraz krótki odstęp między początkiem zespołu QRS a nadirem fali S (ryc. 9).
Wskazania w odprowadzeniach V1 i V2 podczas częstoskurczu w kształcie LBBB wskazujące na pochodzenie komorowe (patrz tekst).
SVT z LBBB. W panelu A LBBB zmienia się podczas częstoskurczu w wąski zespół QRS po komorowym pobudzeniu przedwczesnym. Jak opisano w tekście, odprowadzenie V1 w czasie LBBB wyraźnie wykazuje cechy wskazujące na nadkomorowe pochodzenie częstoskurczu.
Interwał od początku QRS do nadiru załamka S w odprowadzeniach przedsercowych
Brugada i współpracownicy8 zasugerowali, że odstęp RS > 100 ms w jednym lub więcej odprowadzeniach przedsercowych jest wysoce sugestywny dla VT. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ taki czas trwania może wystąpić w SVT z przewodzeniem AV przez drogę dodatkową, SVT podczas stosowania leków spowalniających przewodzenie śródkomorowe (zwłaszcza flekainidu) oraz w SVT z istniejącym wcześniej BBB, zwłaszcza LBBB.
Concordant pattern
Kiedy we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych stwierdza się ujemne lub dodatnie zespoły QRS, mówi się o ujemnej lub dodatniej zgodności. Ujemna zgodność jest charakterystyczna dla VT powstającego w koniuszku serca (ryc. 10). Zgodność dodatnia oznacza, że w płaszczyźnie poziomej aktywacja komór rozpoczyna się od lewej tylnej strony. Można to stwierdzić albo w VT powstającym w lewej tylnej ścianie, albo podczas częstoskurczów wykorzystujących lewą tylną dodatkową drogę AV do przewodzenia AV (ryc. 10).
Wzorzec zgodności. Na lewym panelu widać VT powstający w koniuszku lewej komory, co skutkuje ujemną zgodnością wszystkich odprowadzeń przedsercowych. W prawym panelu aktywacja komór rozpoczyna się w obszarze tylnym lewej komory, co skutkuje dodatnią zgodnością wszystkich odprowadzeń przedsercowych. Ten ostatni przypadek można stwierdzić w lewostronnym tylnym VT, ale także w SVT z przewodzeniem AV przez lewą tylną drogę dodatkową.
Tachykardia QRS węższy niż zatokowy QRS
Gdy podczas częstoskurczu zespół QRS jest węższy niż podczas rytmu zatokowego, należy rozpoznać VT. Jak pokazano na rycinie 11, bardzo szeroki zespół QRS jest obecny podczas rytmu zatokowego z powodu sekwencyjnej aktywacji najpierw prawej, a następnie lewej komory. W czasie częstoskurczu QRS jest bardziej wąski. Można to wytłumaczyć jedynie tym, że początek komory znajduje się blisko przegrody międzykomorowej, co powoduje bardziej jednoczesną aktywację prawej i lewej komory niż podczas rytmu zatokowego.
Tachykardia QRS mniejszy niż QRS podczas rytmu zatokowego. Po lewej stronie rytm zatokowy z bardzo szerokim zespołem QRS z powodu przednio-bocznego zawału mięśnia sercowego i znacznego opóźnienia aktywacji lewej komory. Po prawej stronie VT powstający po prawej stronie przegrody międzykomorowej powoduje bardziej jednoczesną aktywację prawej i lewej komory niż podczas rytmu zatokowego, a zatem mniejszy zespół QRS.
Występowanie kompleksów QR
Coumel i współpracownicy9 zwrócili uwagę na znaczenie kompleksu QR (ale nie QS) podczas częstoskurczu z szerokimi QRS, wykazując, że ich obecność wskazuje na bliznę w mięśniu sercowym, zwykle spowodowaną zawałem. Na rycinie 12 przedstawiono przykład kompleksów QR podczas VT u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego przedniego (panel A) i starego zawału mięśnia sercowego dolnego (panel B). Kompleksy QR podczas VT występują w około 40% VT po zawale mięśnia sercowego.10
Złożenia QRS podczas VT wskazujące na bliznę w mięśniu sercowym. Jak wynika z załączonego śladu, podczas rytmu zatokowego w lewym panelu obecny jest zawał mięśnia sercowego ściany przedniej, a w prawym zawał ściany dolnej.