Donepezil (Aricept) przynosi potencjalne korzyści w opóźnianiu ryzyka progresji do choroby Alzheimera w pierwszym roku leczenia, ale korzyści tej nie widać po 3 latach. Donepezil nie poprawia pamięci u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (siła zalecenia: B).
Koszty donepezilu, ograniczone udowodnione korzyści, działania niepożądane przemawiają przeciwko niemu jako standardowi opieki
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
Spadek pacjenta z chorobą Alzheimera jest rozdzierający serce, więc każda możliwość spowolnienia tego procesu jest mile widziana. Wielu lekarzy, w obliczu chęci pomocy pacjentowi z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi i jego rodzinie, przegląda dane wskazujące na to, że donepezil spowalnia postęp choroby Alzheimera, jak również w krótkim czasie od łagodnych zaburzeń poznawczych do choroby Alzheimera. Omawiają z rodziną nieprecyzyjny charakter diagnozy,1 ryzyko i korzyści wynikające z terapii i rozpoczynają 8-tygodniową próbę leczenia. Jeśli rodzina zauważy poprawę (lub stabilizację), leczenie może być kontynuowane. Jednak koszt leku, ograniczone udowodnione korzyści i profil działań niepożądanych przemawiają przeciwko jakiemukolwiek jasnemu standardowi opieki.
Podsumowanie dowodów
Łagodne zaburzenia poznawcze definiuje się jako utratę pamięci, która jest nieproporcjonalna do oczekiwanej w danym wieku, ale która nie spełnia klinicznych kryteriów otępienia. Do rozpoznania otępienia konieczne jest wystąpienie zaburzeń poznawczych oraz zaburzeń funkcjonalnych. W łagodnych zaburzeniach poznawczych funkcje są z definicji zachowane.
W wielu badaniach wykazano, że u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi choroba Alzheimera postępuje szybciej niż u pacjentów w podeszłym wieku.2,3 Badania skupiły się na terapiach, które przyniosły korzyści pacjentom z chorobą Alzheimera.4,5 Inhibitory cholinoesterazy, w tym donepezil, wykazały pewne korzyści w zakresie poznawania i funkcjonowania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną chorobą Alzheimera. Dwa randomizowane badania kontrolowane (RCT) dotyczą wpływu donepezilu na łagodne zaburzenia poznawcze.
The National Institute of Aging przeprowadził wieloośrodkowe badanie RCT z podwójnie ślepą próbą, do którego zakwalifikowano łącznie 769 osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi. Pierwszorzędowym wynikiem był rozwój możliwej lub prawdopodobnej choroby Alzheimera, a drugorzędowe wyniki obejmowały poznanie i funkcje. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do otrzymywania 2000 IU witaminy E, 10 mg donepezilu lub placebo codziennie przez 3 lata. Spośród wszystkich uczestników badania u 214 (28%) nastąpiła progresja demencji, przy czym u 212 zaklasyfikowano ją jako możliwą lub prawdopodobną chorobę Alzheimera. Analiza efektów leczenia w odstępach 6-miesięcznych wykazała zmniejszenie prawdopodobieństwa progresji do choroby Alzheimera w grupie otrzymującej donepezil w ciągu pierwszych 12 miesięcy badania w porównaniu z placebo (14,7% vs 6,3%; P=,04; number needed to treat =12), ale zmiana ta nie utrzymywała się do 3 lat.
We wszystkich testach psychometrycznych wykazano statystycznie istotne różnice (wyniki Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating suma pól, Global Deterioration Scale i modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subscale ) na początku badania, ale efekt ten wykryto dopiero w ciągu pierwszych 12 miesięcy badania.6,7 W grupie donepezilu istotnie częściej występowały biegunka, skurcze mięśni, bezsenność, nudności i nietypowe sny (P<.01). Nie było różnicy w częstości przerywania leczenia między grupami.7
Drugie badanie było 24-tygodniowym wieloośrodkowym RCT, do którego włączono 270 pacjentów z amnestycznymi łagodnymi zaburzeniami poznawczymi. Pacjenci byli randomizowani do otrzymywania placebo lub donepezilu (5 mg/d przez 42 dni, a następnie 10 mg/d). Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były zmiany w teście New York University Paragraph Delayed Recall oraz w teście Alzheimer’s disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie pierwszorzędowych punktów końcowych po 24 tygodniach – 32,6% w grupie otrzymującej donepezil vs 24,3% w grupie otrzymującej placebo wykazało minimalną lub umiarkowaną poprawę, a 51,7% w grupie otrzymującej donepezil vs 60,4% w grupie otrzymującej placebo nie wykazało żadnych zmian. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały zmodyfikowany ADAS-cog, globalną ocenę pacjenta (PGA) i inne testy neuropsychologiczne.
.