Department of Emergency Medicine | Saint John

You can leave your „HAT” on: An approach to scalp lacerations and review of the hair apposition technique

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Quick case!

Joe Cocker i Randy Newman mieli sprzeczkę podczas debaty o to, kto nagrał najlepszą wersję „You can leave your hat on”. Randy wygrał (głównie dlatego, że wciąż żyje), ale niestety doznał przy tym paskudnego urazu głowy. Wnioskujesz, że nie wymaga on tomografii głowy, ale ma 7-centymetrową ranę na skórze głowy. Co powinieneś zrobić dalej?

Przegląd anatomii skóry głowy:

Skóra głowy jest podzielona na 5 warstw, które można wygodnie przywołać za pomocą mnemotechniki, SCALP:

• Skóra
  

  Ref 1

• Gęsta tkanka łączna
• Aponeuroza
• Luźna tkanka łączna
• Okostna

Przypomnijmy, że warstwa gęstej tkanki łącznej jest bogato unaczyniona. Ścisłe przyleganie tych naczyń do tkanki łącznej hamuje skuteczne zwężenie naczyń, stąd obfite krwawienie często obserwowane w przypadku ran skóry głowy.

Luźna warstwa tkanki łącznej = STREFA ZAGROŻENIA w przypadku rany kłutej. W tej warstwie znajdują się żyły emisyjne, które łączą się z wewnątrzczaszkowymi zatokami żylnymi. W konsekwencji, rany sięgające tej warstwy stanowią wysokie ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia do opon mózgowych

Oglądanie rany:

Ref 2

Przed wyborem najodpowiedniejszej techniki zamknięcia, rana powinna być oczyszczona i oczyszczona z resztek oraz należy określić głębokość rany.

• Rany powierzchowne: na ogół nie są otwarte i nie wykraczają poza aponeurozę. Przyleganie do ścięgna powinno uniemożliwić oddzielenie się brzegów rany.
• Rany głębokie: szeroko otwarte z powodu uszkodzenia ścięgna w płaszczyźnie wieńcowej. Napięcie wtórne do napięcia mięśni potyliczno-czołowych spowoduje otwarcie rany w przeciwnych kierunkach.

Ref 2

(A) Rana skóry głowy przechodząca przez aponeurosis
(B) TK pokazujące towarzyszące złamanie czaszki

Wybór techniki zamykania:

A. Technika HAT: Hair Apposition Technique

Co to jest: Szybka i prosta technika zamykania powierzchownych ran, w której lekarz skręca razem włosy po obu stronach rany i uszczelnia skręt kroplą kleju w celu pierwotnego zamknięcia. Różne zalety, jak opisano poniżej, w tym brak potrzeby usuwania szwów lub zszywek.

Gdzie stosować: Należy rozważyć zastosowanie HAT w przypadku liniowych, powierzchownych ran o długości <10 cm, w których osiągnięto odpowiednią hemostazę (zakładając, że pacjent ma włosy!).

Dowody przemawiające za HAT: W badaniu RCT przeprowadzonym w Singapurze, porównującym szycie (n=93) z HAT (n=96) w przypadku ran skóry głowy o długości <10 cm, stwierdzono, że HAT jest równie akceptowalny, jeśli nie lepszy od szycia. Pacjenci byli bardziej zadowoleni (100% vs 75%), mieli mniej blizn (6,3% vs 20,4%), mniej powikłań (7,3% vs 21,5%), niższe oceny bólu (2 vs 4), krótszy czas zabiegu (5 vs 15 min) i mniej rozejść się rany (0% vs 4,3%) (ref. 4)

W badaniu uzupełniającym przeprowadzonym przez tę samą grupę, oceniającym efektywność kosztową HAT w porównaniu z szyciem, stwierdzono oszczędność kosztów w wysokości 28,50 USD (95% CI 16,30 USD do 43 USD) na korzyść HAT.40) na korzyść HAT, biorąc pod uwagę materiały, czas pracy personelu, potrzebę wizyt związanych z usunięciem i leczenie powikłań (Ref 5)

W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym porównującym HAT (n=37) z szyciem (n=48) i zszywaniem (n=49) również stwierdzono wyższość HAT zarówno nad szyciem, jak i zszywaniem ze względu na większą satysfakcję pacjenta w dniach 7 i 15,

Jak wykonać HAT (patrz schemat):

1. Wybierz 4-5 pasm włosów w pęczku po obu stronach rany
2. Przekrój pasma
3. Zrób pojedynczy skręt, aby zaaplikować brzegi rany
4. Zabezpiecz pojedynczą kroplą kleju
5. Poradź pacjentowi, że klej ostatecznie zejdzie sam i nie jest wymagane formalne usunięcie.

Zastrzeżenia dotyczące HAT: unikać dostania się kleju do rany, ponieważ może to spowodować powstanie szerokiej blizny z łysym miejscem (Ref 3)

B. Zszywki do ran

Jeśli technika HAT nie wchodzi w grę (brak kleju, łysina itp.), a rana jest powierzchowna (powyżej ścięgna podeszwowego), zszywki są preferowane zamiast szycia, ze względu na odnośnik 3:

• Szybkie zamknięcie brzegów rany
• Nieobwodowe zamknięcie rany uniknięcie potencjalnego zadzierzgnięcia
• Brak śladów kresek poprzecznych
• Mniej kosztowne

C. Szwy na rany

Szwy są odpowiednie do głębokich, rozległych ran lub ran wymagających natychmiastowej hemostazy.

Szwy są wymagane w przypadku ran przechodzących przez aponeurosis w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się infekcji, tworzenia krwiaków i zwiększonego bliznowacenia. Ponadto nieodpowiednia naprawa aponeurosis może skutkować asymetrycznym skurczem mięśnia czołowego (ref 3)

Ostatnie refleksje po zamknięciu:

• Maść z wazeliny białej jest równie skuteczna jak maść z antybiotykiem w opiece pozabiegowej (ref 7). Ponadto, gdy następnym razem będziesz rozważał rozdawanie bacytracyny (lub polsporyny), przypomnij sobie, że została ona uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Kontaktowego Zapalenia Skóry za „alergen kontaktowy roku 2003”. Bacytracyna znajduje się w pierwszej dziesiątce alergenów w USA powodujących alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (oddz. 8).
• Moczenie rany już po 12 godzinach od jej opatrzenia nie zwiększa ryzyka infekcji (oddz. 7). Należy rozważyć opóźnienie zwilżania w przypadku HAT.

Podsumowanie:

• W przypadku powierzchownych ran, <10 cm z odpowiednią kontrolą hemostatyczną, technika zakładania włosa jest szybką, opłacalną metodą zamykania ran o wysokiej satysfakcji pacjenta, zmniejszonym bólu i mniejszej liczbie powikłań w porównaniu z szyciem i zszywkami.
• Leracje przechodzące przez aponeurosis wymagają zszycia w celu zmniejszenia częstości powikłań.
• Rozważ użycie wazeliny zamiast maści zawierających antybiotyki, takich jak polysporin.

Wideo

1 Hunt, W. „The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Ostatnia aktualizacja Oct 24, 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Accessed Nov 28, 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. „Assessment and management of scalp lacerations.” Uptodate. Updated Feb 23, 2018. Accessed Nov 28, 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. „A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study).” Annals of Emergency Medicine. July 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. „Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp lacerations.” Annals of Emergency Medicine. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. „A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations.” World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. „Essentials of skin laceration repair.” American Family Physician.

8 Fraser, J. „Alergia na bacytracynę.” Dermnet NZ. September 2015. Accessed on Nov 28, 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/