Mięsień Mullera jest niewielkim mięśniem gładkim powstającym z mięśnia dźwigacza prążkowanego wraz z aponeuros na poziomie lub nieco powyżej fornixa górnego. Większość anatomów zgadza się, że nie ma on ścięgna pochodzenia. Ciało mięśnia Mullera rozciąga się ku przodowi i ku dołowi na długości około 10 mm, otoczone bogatą pochewką naczyniową. Jest on mocno przyczepiony do spojówki, ale łatwo oddziela się od aponeurosis. Jego zaopatrzenie nerwowe pochodzi z szyjnego łańcucha współczulnego.
Mięsień Mullera przyczepia się do górnej granicy talerza kości stępu poprzez ścięgno o długości 0,5-1,5 mm. Przyczep aponeurozy mięśnia dźwigacza do płytki stępu jest mniej dokładnie określony. Proponuje się, aby włókna aponeurosis wchodziły na przednią powierzchnię płytki stępu, jak również do włókien orbicularis tworzących fałd skórny. Zwolennicy tej teorii uważają, że aponeurosis jest głównym przekaźnikiem skurczu mięśnia dźwigacza, a zatem jest w głównej mierze odpowiedzialny za wysokość powieki.3, 9 Opierając się na tej teorii, tradycyjne techniki korekcji ptosis wykorzystują aponeurosis advancement lub resekcję w celu podniesienia powieki. Z kolei Berke i Wadsworth,10 Werb,11 oraz Bang i wsp.12 proponują, aby aponeurosis levator aponeurosis kończył się ślepo w poprzecznym grzbiecie 2-3 mm powyżej płytki stępu. Autorzy ci uważają, że aponeurosis podtrzymuje skórę, oczodół i rzęsy, podczas gdy główne pociąganie płytki stępu ku górze jest przekazywane przez mięsień Mullera. Ostatnie badania wykazały, że mięsień Mullera może działać jako wrzeciono w odruchu rozciągania.13 Te ostatnie prace kładą nacisk na rolę mięśnia Mullera w określaniu wysokości powieki. Tylne podejście Collina6 opisuje resekcję lub przesunięcie aponeurosis levatora przez spojówkę, wykorzystując jedynie niewielką resekcję mięśnia Mullera. Opisuje on również niewielką tarsektomię. Proponujemy, aby większa resekcja mięśnia Mullera eliminowała potrzebę tarsektomii, a nawet resekcji któregokolwiek z aponeurosów mięśnia dźwigacza. Ponieważ mięsień Mullera jest resekowany, a nie eliminowany, jego działanie w autonomicznej mimice twarzy jest wzmocnione, a nie zmniejszone.
Duże reprezentatywne badania nad przednim wyprostem mięśnia dźwigacza14 wykazały, że 77% powiek było symetrycznych w zakresie 1 mm w stosunku do oka drugiego po jednej operacji, przy czym 8,8% powiek wymagało dalszych operacji, aby uzyskać ten wynik. Kolejne 14% powiek było poza pożądanym wynikiem, ale pacjenci odmówili dalszej interwencji. Dwustronne przypadki były dwukrotnie bardziej narażone na konieczność reoperacji. Doniesienia na temat resekcji mięśnia Mullera wskazują na wyższy odsetek powodzeń. Putterman opublikował badanie, w którym 90% powiek osiągnęło symetrię w zakresie 1,5 mm w stosunku do oka drugiego,4 a Dresner15 podał, że 84% powiek osiągnęło symetrię w zakresie 0,5 mm w stosunku do oka drugiego. W naszym oryginalnym badaniu opisującym technikę „open-sky” u pacjentów fenylefrynowo-dodatnich, 92% z 61 oczu mieściło się w zakresie symetrii 0,5 mm, a 98% powiek mieściło się w zakresie symetrii 1 mm w stosunku do oka drugiego.5
Technika „open-sky” z izolowaną resekcją mięśnia Mullera może zatem oferować kilka korzyści, po pierwsze, w stosunku do przedniego aponeurosis advancement, a po drugie, w stosunku do resekcji mięśnia Mullera i spojówki techniką zaciskową. W porównaniu z podejściem przednim istnieje podobna możliwość śródoperacyjnej regulacji wysokości powiek, ale zastosowanie „wyciąganych” szwów jedwabnych pozwala na pewną kontrolę pooperacyjną poprzez czas ich usunięcia. Dobry kontur jest uzyskiwany bardziej konsekwentnie niż w przypadku podejścia przedniego, ponieważ siła mięśni dźwigacza jest przenoszona na górną granicę płytki stępu, a nie niżej. W porównaniu z techniką zaciskową do resekcji mięśnia Mullera i spojówki, pierwszą zaletą jest bezpośrednia widoczność anatomii powieki. Dzięki temu nie ma potrzeby stosowania algorytmów do obliczania wymaganej wielkości resekcji. Co więcej, metoda ta może być łatwo zamieniona na resekcję tylnego lewatora, jeśli odpowiednia wysokość powieki nie zostanie osiągnięta przez samą resekcję mięśnia Mullera. Dzięki temu technikę tę można bezpiecznie stosować u pacjentów negatywnych na test fenylefrynowy, a także potencjalnie u pacjentów ze słabą funkcją lewatorów.7 W technice otwartego nieba szwy przenoszą siłę naciągu mięśnia Mullera przez mięsień oczodołowo-skroniowy i skórę, co pozwala na uzyskanie przewidywalnej fałdy skórnej, a także pewnego stopnia odchylenia rzęs.
Istnieje kilka propozycji wyjaśnienia mechanizmu, dzięki któremu resekcja mięśnia Mullera i spojówki jest skuteczna. My popieramy hipotezę Dresnera15 , że resekcja mięśnia Mullera skutecznie przesuwa przednie przedłużenia mięśnia dźwigacza, utworzone przez mięsień Mullera i aponeurosis, i w ten sposób wzmacnia działanie dźwigacza.
Modyfikacja naszej techniki opisana w tej pracy pozwala na zachowanie zdrowej tkanki spojówki. Wcześniej wyrażano obawy, że wycięcie części spojówki stępu, a tym samym części komórek gobletowych, może prowadzić do suchości oczu po tej procedurze. U naszych pacjentów nie było żadnych subiektywnych ani obiektywnych objawów ani oznak suchego oka, co potwierdza wyniki wcześniejszych publikacji.4, 16, 17 W rzeczywistości wydaje się, że żaden z elementów niezbędnych dla zdrowego filmu łzowego, w tym wydzielanie mucyny (komórki zwojowe), wydzielanie łez (dodatkowe gruczoły łzowe) i wydzielanie lipidów (gruczoły rzęskowe), nie został znacząco naruszony.18 Jednak nie ma dostępnych długoterminowych danych z obserwacji tych pacjentów i może się okazać, że ich film łzowy może być naruszony w późniejszych latach. Pacjenci z suchym okiem w wywiadzie są tradycyjnie uważani za nieodpowiednich do resekcji mięśniowo-spojówkowej Mullera, ale mogą odnieść korzyści z tej samej procedury z zachowaniem spojówki. Zachowanie spojówki ma również zalety anatomiczne. Chociaż Putterman opisał bezpieczne zastosowanie swojej techniki u 35 pacjentów z anoftalmią,19 zachowanie spojówki zmniejszyłoby ryzyko spłycenia fornixu u tych pacjentów. Dalsze badania z dłuższą obserwacją i obiektywnymi pomiarami funkcji spojówki i wysokości fornixu dostarczyłyby więcej dowodów na wartość tej techniki.
Rola operacji na mięśniu Mullera w korekcji wrodzonej ptozy dystroficznej jest mniej jasna. Czterech pacjentów z wrodzoną ptozą w tej pracy miało dobrą funkcję lewatorów i osiągnęło doskonałe wyniki (Rycina 3).
Wrodzona ptoza (prawe oko) skorygowana za pomocą izolowanej resekcji mięśnia Mullera.
Opisaliśmy małą grupę pacjentów z umiarkowaną do dobrej funkcją lewatorów, z których niektórzy nie reagowali na miejscową fenylefrynę, którzy przeszli zmodyfikowaną otwartą resekcję mięśnia Mullera. Stwierdzamy, że subtotalna resekcja samego mięśnia Mullera z zachowaniem spojówki jest bezpieczną i skuteczną procedurą w tej grupie pacjentów z ptozą. Technika ta może mieć przewagę nad wcześniej opisanymi operacjami ptoz z przedniego i tylnego dojścia, dlatego uważamy, że jest godna rozważenia w korekcji ptoz.