Lumbar Facet Syndrome

Ten artykuł jest obecnie w trakcie przeglądu i może nie być aktualny. Proszę wrócić wkrótce, aby zobaczyć gotową pracę! (25 marca 2021)

Definicja/Opis

Zespół fasetowy lędźwiowy odnosi się do dysfunkcji na poziomie tylnych stawów fasetowych kręgosłupa. Stawy te wraz z dyskiem tworzą staw międzykręgowy. Zmiany na poziomie tylnych stawów czołowych mogą wpływać na dysk i odwrotnie. Termin „dysfunkcja” oznacza, że na pewnym poziomie (najczęściej L4-L5 lub L5-S1) te 3 elementy nie funkcjonują normalnie. W 1976 r. naukowcy wskazali, że stawy czołowe mogą być możliwą przyczyną bólu pleców u ludzi. Wstrzyknęli oni wewnątrzstawowy roztwór soli fizjologicznej, który wywołał silny miejscowy i promieniujący ból w pośladkach i tylnej części uda u zdrowych osób. W późniejszych badaniach sprawdzano, w jaki sposób ból ten może być uśmierzany przez zastrzyki wewnątrzstawowe, chociaż obecnie leczenie jest głównie zachowawcze. (31) (32)

Zespół fasetowy lędźwiowy jest bolesnym podrażnieniem tylnej części kręgosłupa lędźwiowego. Obrzęk od otaczających struktur, może powodować ból z powodu podrażnienia korzeni nerwowych. W wyniku urazu na poziomie tylnych stawów czołowych może dojść do niewielkiego rozerwania torebki stawowej. Może to prowadzić do podwichnięcia stawu. Uszkodzeniu ulega błona maziowa otaczająca staw, co prowadzi do zapalenia błony maziowej. W drugiej kolejności dochodzi do hipertonicznego skurczu otaczających staw mięśni. Jest to mechanizm obronny, który nasila dolegliwości bólowe. Zmiany te prowadzą do włóknienia i powstawania osteofitów. Najczęstszą przyczyną są powtarzające się mikrourazy i w efekcie przewlekłe zwyrodnienia. W codziennym życiu może to nastąpić przy powtarzającym się wyproście pleców. A więc przede wszystkim wszystkie ruchy z rękami nad głową. Powtarzające się urazy mogą wystąpić w sporcie, gdzie konieczne jest wykonywanie powtarzających się silnych wyprostów kręgosłupa lędźwiowego. Do podrażnienia może dojść również w przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego i zmiany biomechaniki stawu. W takim przypadku stawy czołowe są narażone na większe obciążenie.

Anatomia klinicznie istotna

Anatomia dotknięta tą patologią to stawy czołowe. Stawy lędźwiowe tworzą tylno-boczne połączenia stawowe. Jest to połączenie pomiędzy łukiem jednego kręgu a łukiem kręgu sąsiedniego. Bardziej prawidłowo określa się je mianem stawów zygapofyzalnych. Są to stawy maziówkowe. W skład każdego stawu twarzowego wchodzi przestrzeń stawowa, która jest w stanie pomieścić od 1 do 1,5 ml płynu, błona maziowa, powierzchnie chrzęstne hialinowe oraz torebka włóknista (1mm). Staw ten jest potencjalnym źródłem dolegliwości bólowych. Każdy poziom kręgosłupa posiada kompleks trzech stawów spełniających funkcje stawowe. W tylnej części kręgosłupa znajdują się dwa stawy twarzowe, a z przodu duży dysk. W przypadku stawów lędźwiowych dochodzi do zapalenia stawów. Ze względu na duże siły ściskające, ból w tym obszarze jest dość powszechny.

Każdy staw twarzowy uzyskuje podwójne unerwienie z gałęzi przyśrodkowych powstających z tylnych rami pierwotnych. Jedna na tym samym poziomie, druga na poziomie powyżej stawu Z. Gałęzie przyśrodkowe gałęzi grzbietowych rami L1-L4 przebiegają przez szczyt wyrostków poprzecznych, jeden poziom poniżej nazwanego nerwu rdzeniowego. Po tym punkcie każdy nerw biegnie w dół po połączeniu wyrostków poprzecznych i stawowych górnych. Od tego miejsca nerw dzieli się na wiele gałęzi, przechodząc przez blaszki kręgów. Nerw L5 różni się od pozostałych, ponieważ jest to sama gałąź grzbietowa, która biegnie wzdłuż połączenia wyrostka krzyżowego i górnego wyrostka stawowego kości krzyżowej. Na tym poziomie bardziej prawdopodobna jest blokada gałęzi grzbietowej, niż gałęzi przyśrodkowej.

Epidemiologia /Etiologia

Ból dolnego odcinka kręgosłupa (LBP) jest główną przyczyną niepełnosprawności i najczęstszym powodem konsultacji medycznych, ponieważ ten problem bólowy zakłóca czynności życia codziennego i wykonywanie pracy. (43) LBP jest najczęstszym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego w społeczeństwie uprzemysłowionym i najczęstszą przyczyną niepełnosprawności u osób poniżej 45 roku życia, ale może dotyczyć osób w każdym wieku. (44) Biorąc pod uwagę, że 90% dorosłych doświadcza LBP w ciągu swojego życia, fakt, że jest to druga główna przyczyna wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu i najczęstsza przyczyna wizyt u chirurgów ortopedów i neurochirurgów, nie jest zaskakujący. Jako główna przyczyna urazów związanych z pracą, LBP jest najbardziej kosztownym ze wszystkich rozpoznań medycznych, jeśli weźmie się pod uwagę czas wolny od pracy, długoterminową niezdolność do pracy oraz wydatki medyczne i prawne.

Ból dolnego odcinka kręgosłupa występuje z częstością 60-70% w krajach uprzemysłowionych. (44) Uważa się, że staw twarzowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego jest najczęstszym źródłem mechanicznego bólu pleców u 15-45% pacjentów z przewlekłym LBP. (45) Mimo to, zespół stawu twarzowego jest często pomijany u pacjentów z przewlekłym bólem w dolnej części pleców. Autorzy uważają, że dzieje się tak z powodu: (a): braku obrazu klinicznego w zespole stawu twarzowego, (b): konwencjonalne badanie kliniczne ani badanie radiologiczne nie są w stanie zdiagnozować zespołu stawu twarzowego, (c): tylko bardzo niewielka liczba lekarzy wykonuje manualne badanie czynnościowe w celu rozpoznania zespołu stawu twarzowego, (d): diagnostyczny blok anastezjologiczny w celu potwierdzenia zespołu stawu twarzowego nie jest powszechnie dostępny. (46) Ray uważał, że ból zlokalizowany w stawie twarzowym jest etiologią większości przypadków mechanicznego LBP, podczas gdy inni autorzy twierdzą, że może on przyczyniać się do blisko 80% przypadków. Tak więc rozpoznanie i leczenie tej jednostki może przyczynić się do złagodzenia LBP u znacznej liczby pacjentów.

Według Nachemson i wsp. choroba zwyrodnieniowa stawów twarzowych nie ma znaczenia w diagnostyce i nie może być wykorzystana do wyjaśnienia skąd pochodzi ból pacjenta. (47)

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

• (45)
  ● Miejscowy ból uciskowy na poziomie dotkniętego stawu
  ● Miejscowy ból uciskowy M. Multifidi i M. Erector Spinae (przy palpacji bardzo sztywny z powodu hipertonii)
  ● Zmniejszony wyprost i ból ograniczony lokalnie do dotkniętych stawów
  ● Jednostronne nieprawidłowe zgięcie boczne
  ● Antalgia
  ● Może występować przy wstawaniu ze zgiętym stawem. Czasami funkcjonalna skolioza w przodozgięciu
  ● Czułość/ból miejscowy i ipsilateralny
  ● Ból w wyproście
  ● Ból w zgięciu bocznym i rotacji osi y w wyproście
  ● Ból w zgięciu bocznym i rotacji osi y w wyprościeból w zgięciu bocznym i rotacji w osi y w wyproście
  ● Ból w biodrze, ból w biodrze, dole i plecach przy podnoszeniu wyprostowanej nogi
  ● Ból referencyjny nie dalej niż do kolana
  ● Sztywność miejscowa
  ● Test Kempa dodatni
  ● Test Springinga dodatni
  ● Ból: łagodny – silny, różny między pacjentami i w obrębie pacjenta. Pain vary during different positions
  ● Pain on palpation of the facet joints
  ● By returning from flexion to up position, the patient climbs up the legs by use of his hands

Movements/Activities that increase pain include:

• Wyciągnięcie
• Obrót
• Długotrwałe stanie
• Nagłe ruchy
• Po odpoczynku
• Zgięcie boczne w kierunku strony dotkniętej chorobą
• Powrót z pozycji zgiętej
• Ruchy ogólnie
• Siedzenie, zgięcie, używanie sprzęgła (w pojeździe), kaszel i/lub kichanie oraz chodzenie przez dłuższy czas

Ruchy/czynności zmniejszające ból obejmują:

• Chodzenie
• Leżenie ze zgiętymi kolanami
• Leki
• Podparte zgięcie, siedzenie, stanie z ciężarem na rękach i łokciach
• Odpoczynek
• Zginanie boczne w kierunku zdrowej strony
• Zmienna aktywność

Procedury diagnostyczne

Zespół Faceta lędźwiowego nie może być wiarygodnie zdiagnozowany klinicznie (Jackson RP2 1992). Najczęściej stosowanymi metodami diagnozowania tego zespołu są: zdjęcie rentgenowskie, tomografia komputerowa (CT) kręgosłupa lub rezonans magnetyczny (MRI). Zwykła radiografia nie dostarcza informacji w ustaleniu rozpoznania zespołu stawów czołowych. Może jednak pomóc w ocenie stopnia zwyrodnienia. Tylko wtedy, gdy zwyrodnienie jest widoczne na zwykłej radiografii, jest ono już w zaawansowanym stadium. (52)
Bardzo ważne jest, aby pytać po wystąpieniu następujących objawów, objawy te mogą zawierać lub wykluczać to rozpoznanie. Jeśli większość z poniższych objawów jest pozytywna, możemy przejść do kolejnego badania.

● Epizody są zwykle przerywane, występują kilka razy w miesiącu lub roku.
● Utrzymuje się tkliwość punktowa nad zapalonymi stawami twarzowymi i pewien stopień utraty elastyczności mięśni przykręgosłupowych
● Większy dyskomfort występuje przy pochylaniu się do tyłu niż do przodu.
● Ból dolnej części pleców od stawów twarzowych promieniuje w dół do pośladków i tylnej części górnej nogi. (dzięki temu badaniu możemy postawić diagnozę różnicową z przepukliną dysku).
● Ból może również promieniować do ramion lub górnej części pleców. (również diagnostyka różnicowa z przepukliną dysku). (51)(53)

Robocze rozpoznanie bólu fasetkowego, oparte na wywiadzie i badaniu klinicznym, może być potwierdzone przez wykonanie blokady diagnostycznej. Uważa się ją za pozytywną, gdy pacjent doświadcza zmniejszenia bólu o 50%. Polega ona na wstrzyknięciu leku do nerwów zaopatrujących staw twarzowy lub w ich pobliże. Jeżeli ból nie ustępuje po wstrzyknięciu leku, jest mało prawdopodobne, że źródłem bólu jest staw twarzowy. Jeżeli zastrzyki te pomagają i zmniejszają ból, możemy sugerować, że ból pochodzi ze stawu twarzowego.Chociaż żaden pojedynczy znak lub objaw nie jest diagnostyczny, Jackson i wsp. wykazali, że kombinacja następujących 7 czynników była istotnie skorelowana z ustąpieniem bólu po wewnątrzstawowym wstrzyknięciu do stawu twarzowego:
● Starszy wiek
● Wcześniejszy wywiad w kierunku LBP
● Normalny chód
● Maksymalny ból przy wyproście z pozycji pełnego zgięcia
● Brak bólu nogi
● Brak Brak skurczu mięśni
● Brak zaostrzenia przy manewrze Valsalvy (51)(53)

Diagnostyka różnicowa

● Uszkodzenia i zwyrodnienia krążka międzykręgowego
● Uszkodzenia i zwyrodnienia krążka międzykręgowego
● Ból dyskogenny kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
● Radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa
● Ostre urazy kostne kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
● Urazy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego ze skręceniami
● Urazy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (zwyrodnieniowa) Spondylolisteza
● Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
● Zespół mięśnia gruszkowatego
● Uszkodzenia/patologia stawów krzyżowo-biodrowych
● Zapalne choroby stawów (reumatoidalne zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów)
● Spondyloartropatie (np. bóle mięśniowo-powięziowe

● Zapalne zapalenia stawów, np. reumatoidalne zapalenie stawów
● Uszkodzenia więzadeł w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa
● Bóle mięśniowo-powięziowe

W kontekście patologii facetów, Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (osiowe zapalenie stawów kręgosłupa), podagra, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów i inne spondyloartropatie, jak również osteoartroza i zapalenie błony maziowej, muszą być również brane pod uwagę. (50)

Pomiary wyników

Wynik w skali VAS

Wynik w skali bólu NRS (numeryczna skala oceny): (33F),

Kwestionariusz niepełnosprawności Rolanda (54)

Kwestionariusz niepełnosprawności Oswestry’ego (54)

Badanie

• Oględziny
  Oględziny obejmują ocenę pełności lub asymetrii mięśni przykręgosłupowych, zwiększenia lub zmniejszenia lordozy lędźwiowej, zaniku mięśni lub asymetrii postawy.
  Pacjenci z przewlekłym zespołem fasetowym mogą mieć spłaszczenie lordozy lędźwiowej i rotację lub zgięcie boczne w stawie krzyżowo-biodrowym lub w odcinku piersiowo-lędźwiowym. (A)

• Badanie palpacyjne
  Badacz powinien badać palpacyjnie wzdłuż obszarów okołokręgowych i bezpośrednio nad wyrostkami poprzecznymi, ponieważ stawy twarzowe nie są naprawdę wyczuwalne palpacyjnie. Wykonuje się to w celu zlokalizowania i odtworzenia jakiejkolwiek tkliwości punktowej, która jest zwykle obecna przy bólu spowodowanym przez stawy czołowe. W niektórych przypadkach, ból spowodowany przez stawy twarzowe może promieniować do pośladków lub tylnej części uda. (A)

• Zakres ruchu
  Zakres ruchu powinien być oceniany poprzez zgięcie, wyprost, zgięcie boczne i rotację. W LBP spowodowanym przez stawy czołowe ból często nasila się w pozycji stojącej, przy wyproście, zgięciu, rotacji (osiowej) kręgosłupa lędźwiowego i może mieć charakter ogniskowy lub promieniujący. Również siedzenie i wstawanie z pozycji siedzącej może wywoływać ból. Pozycja leżąca na wznak może poprawić dolegliwości. Przeważnie kaszel, prostowanie ze zgięcia, wyprost w połączeniu z wyprostem i przeprostem nie pogarszają dolegliwości. (A)

• Elastyczność
  Nieelastyczność mięśni miednicy może bezpośrednio wpływać na mechanikę kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. W przypadku patologii stawu twarzowego, klinicysta może stwierdzić nieprawidłowe pochylenie miednicy i rotację biodra wtórnie do napiętych ścięgien, rotatorów biodra i mięśnia czworobocznego, ale te wyniki są niespecyficzne i można je znaleźć u pacjentów z innymi przyczynami LBP.
• Badanie czuciowe
  Wyniki badania czuciowego (tj. lekki dotyk i szczypanie w dystrybucji dermatomalnej) są zwykle prawidłowe u osób z patologią stawu twarzowego. Nieprawidłowości sensoryczne mogą wskazywać na inną patologię. (A)

• Odruchy na rozciąganie mięśni
  Pacjenci z LBP spowodowanym stawem twarzowym mają prawidłowe odruchy na rozciąganie mięśni. Odczucia promieniowe są zwykle nieobecne, chyba że u pacjenta występuje uszkodzenie korzeni nerwowych spowodowane przerostem kości lub torbielą synowialną. Asymetria z boku na bok powinna skłaniać do rozważenia możliwości uszkodzenia korzeni nerwowych. (A)

• Siła mięśni
  Ręczne badanie mięśni jest ważne dla określenia, czy osłabienie jest obecne i czy rozkład osłabienia odpowiada pojedynczemu korzeniowi, wielu korzeniom, nerwowi obwodowemu lub splotowi. Również badanie funkcjonalnej siły rdzenia jest ważne dla zidentyfikowania innych nieprawidłowości Wyniki badania siły mięśniowej są prawidłowe u osób z patologią stawów czołowych; jednakże subtelne osłabienie mięśni obręczy miednicznej może przyczynić się do nieprawidłowości w pochyleniu miednicy. To subtelne osłabienie może być docenione przez asymetrię wyprostu tułowia, miednicy i kończyn dolnych. (A)

• Test prostej nogi z uniesieniem
  Podczas wykonywania badania neurologicznego przy użyciu testu prostej nogi z uniesieniem, pacjenci nie odczuwają bólu ani innych nieprawidłowości czuciowych Jednakże, jeśli przerost stawu twarzowego lub torbiel maziowa wkracza do otworu międzykręgowego, powodując ucisk korzenia nerwowego, manewr ten może wywołać pozytywną reakcję. (A)

Specjalne testy na ból w dolnej części pleców spowodowany stawem twarzowym obejmują test Kempa i test Springinga, które mogą dać wynik pozytywny.

Postępowanie medyczne

● RFA (ablacja prądem o częstotliwości radiowej) lub RFN (neurotomia prądem o częstotliwości radiowej) nerwów gałęzi przyśrodkowej
● RFN (neurotomia prądem o częstotliwości radiowej), a następnie mikroskopowa dyscektomia, ponownie RFN
● CRF (ciągła termoagulacja prądem o częstotliwości radiowej): wykorzystuje gorącą sondę
● Kryorhizotomia sterowana tomografią komputerową: wykorzystuje zimną sondę
● Zastrzyki do stawu twarzowego Lumbar_Facet_Joint_Injections
● Blokady nerwów w stawie twarzowym lędźwiowym Lumbar Facet Joint Nerve Blocks

Terapia farmakologiczna stosowana przez lekarzy w przypadku ostrych bólów pleców spowodowanych zespołem stawu twarzowego opiera się na podawaniu leków zwiotczających mięśnie.
Standardowymi metodami leczenia bólu w zespole stawów czołowych są wewnątrzstawowe iniekcje steroidowe oraz denerwacja prądem o częstotliwości radiowej gałęzi przyśrodkowych unerwiających stawy. Jednak w artykułach naukowych istnieje wiele kontrowersji związanych z tym standardowym leczeniem.
Cohen S. P. i wsp. (2007) przeanalizowali kilka publikacji na temat skuteczności wewnątrzstawowych iniekcji steroidowych i denerwacji prądem o częstotliwości radiowej gałęzi przyśrodkowych. W niekontrolowanych badaniach z udziałem osób, u których nigdy nie zdiagnozowano zespołu stawu twarzowego, długotrwała ulga w bólu pleców po wewnątrzstawowych iniekcjach steroidowych waha się od 18% do 63%.W badaniach kontrolowanych wyniki są dyskusyjne. W największym badaniu badacze nie wykazali istotnej różnicy w wynikach między pacjentami, którzy otrzymali dużą objętość (8 ml) LA i steroidy wstrzykiwane do stawów czołowych lub wokół stawów czołowych a wewnątrzstawowymi wstrzyknięciami soli fizjologicznej. Cohen S. P. i wsp. (2007) również potwierdzili, że denerwacja prądem o częstotliwości radiowej gałęzi przyśrodkowych unerwiających stawy jest skuteczną metodą leczenia zespołu stawu twarzowego. Niestety, nie ma wystarczającej liczby badań, które stosowałyby ten sam protokół, aby wyciągnąć wnioski na ten temat.

Istnieją również kontrowersje dotyczące długoterminowego efektu denerwacji prądem o częstotliwości radiowej. Dalsze badania powinny potwierdzić, czy radiofrekwencja oznacza skuteczną terapię u osób z zespołem stawu twarzowego.(53)

Postępowanie w terapii fizycznej

Po ustąpieniu ostrych sygnałów, podstawowa przyczyna jest leczona przez fizjoterapię. Pierwszą rzeczą, którą należy zrobić jest skupienie się na edukacji, względnym odpoczynku, łagodzeniu bólu, utrzymaniu pozycji, która zapewnia komfort, ćwiczeniach i niektórych modalnościach. (A)

Edukacja oznacza: informowanie pacjenta. Musi on zrozumieć problemy, z którymi się boryka. Nie możesz go niepokoić, więc dyplomatyczne podejście jest konieczne, aby zapobiec jego katastrofizowaniu. Jeśli pacjent jest zbyt niespokojny, kiedy musi się poruszać, nie można wykonywać ćwiczeń. Tak więc kinezjofobia musi być zakazana. (A)

Zmniejszenie bólu : Fizykoterapia obejmuje instruktaż w zakresie prawidłowej postawy i mechaniki ciała w czynnościach życia codziennego, które chronią uszkodzone stawy, zmniejszają objawy i zapobiegają dalszym urazom.
Utrzymanie pozycji, która zapewnia komfort : Należy unikać pozycji, które powodują ból (np. wyprost, wyprost skośny). (G) Jeżeli pacjent ma postawę antalgiczną, należy to leczyć, instruując go, w jaki sposób ma utrzymywać plecy we właściwej pozycji/prostej. Musi on utrzymywać wszystkie fizjologiczne krzywizny pleców (lordoza szyjna, kifoza piersiowa, lordoza lędźwiowa). Te wskazówki są ważne nie tylko dla pasywnych czynności, takich jak siedzenie i stanie, ale także dla aktywnych ruchów. Tak więc, kiedy wykonuje on pewien ruch, może przyjąć pewną postawę, która nie będzie prowokować jego objawów. (A)

Relatywny odpoczynek : Odpoczynek w łóżku powyżej 2 dni nie jest zalecany, modyfikacja aktywności zamiast odpoczynku w łóżku jest zdecydowanie zalecana. (A)

Teraz można rozpocząć ćwiczenia.

• Ćwiczenia specyficzne dla małego obciążenia :(J) : manewr wciągania brzucha (ADIM) został wprowadzony w celu dobrowolnej aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha (TrA), aby skorygować upośledzenie kontroli motorycznej. (36)Celem ADIM jest dobrowolna aktywacja zgrubienia TrA i ślizgu bocznego, podczas gdy obliquus internus (OI) i externus (OE) powinny pozostać względnie niezmienione. Istnieją pewne dowody na to, że ćwiczenia ADIM mogą zmniejszać deficyty początkowe i ból (36).
• Ćwiczenia specyficzne dla dużych obciążeń : Ćwiczenia z użyciem temblaka dla obszaru lędźwiowo-piersiowego były wykonywane przy użyciu urządzenia Redcord Trainer. Z naciskiem na kontrolę odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji neutralnej, badani wykonywali bez bólu ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinetycznym i pod wzrastającym obciążeniem. Celem ogólnym była poprawa siły mięśniowej i kontroli nerwowo-mięśniowej. Elastyczne linki przymocowane do taśmy podtrzymującej miednicę były używane w celu odciążenia i ułatwienia badanym utrzymania neutralnej pozycji kręgosłupa przez cały czas, a także aby ćwiczenia przebiegały bez bólu. Progresję ćwiczeń osiągano poprzez stopniowe zmniejszanie elastyczności linek lub zwiększanie odległości (momentu obrotowego) do dystalnej taśmy. Celem nadrzędnym była poprawa siły mięśniowej i kontroli nerwowo-mięśniowej. Elastyczne liny przymocowane do taśmy podtrzymującej miednicę były używane w celu odciążenia i ułatwienia badanym utrzymania neutralnej pozycji kręgosłupa przez cały czas, oraz aby ćwiczenia przebiegały bez bólu. Progresję ćwiczeń osiągano poprzez stopniowe zmniejszanie elastyczności linek lub zwiększanie odległości (momentu obrotowego) do dystalnej taśmy. (36)

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia, nóg i pleców. Ćwiczenia obejmowały przysiady, pompki, obroty w tył, wyciskanie nogami i podciąganie. Liczba powtórzeń/set i progresja ćwiczeń były indywidualnie dopasowane. (36)
• Terapia niestabilności odcinka lędźwiowego musi dotyczyć nie tylko odcinka lędźwiowego, ale także otaczających go struktur anatomicznych, takich jak mięśnie brzucha i kończyn dolnych Exercises_for_Lumbar_Instability
  Jako terapeuta możesz stosować metody pasywne. Możesz mobilizować dolną część pleców pacjenta. W późniejszym etapie terapii, możesz manipulować dolną częścią pleców.
  Wzmacniając mięśnie tułowia i miednicy konieczne jest również zwiększenie stabilności rdzenia (np. poprzez zastosowanie ćwiczeń na miednicę, plecy i pupę) (A)

Modalności :

• Ćwiczenia stopniowane: A graded-exercise intervention emphasizing stabilizing exercises for working patients with nonspecific recurrent LBP seems to improve disability and health parameters such as self-efficacy and physical health, more than do instructions to take daily walks. Nie odnotowano jednak takich pozytywnych wyników w odniesieniu do bólu w dłuższym okresie czasu, ani do przekonań związanych z unikaniem lęku. Chociaż stopniowane ćwiczenia stabilizujące wydają się być korzystne w LBP, nadal nie ma jasnych dowodów na to, jak wpływają one na poziom niepełnosprawności i bólu.(42)
• Powierzchowne ciepło i zimno: Ciepło i zimno są powszechnie zalecane przez klinicystów w przypadku bólu w dolnej części pleców. Dowody na poparcie tej powszechnej praktyki nie są mocne. Istnieją umiarkowane dowody na to, że ciągła terapia ciepłem zmniejsza ból i niepełnosprawność w krótkim okresie, w mieszanej populacji z ostrym i podostrym bólem pleców (do 3 miesięcy) oraz że dodanie ćwiczeń do terapii ciepłem powoduje dalsze zmniejszenie bólu i poprawę funkcji. Zastosowanie leczenia zimnem w przypadku bólu dolnego odcinka kręgosłupa jest jeszcze bardziej ograniczone. Nie można wyciągnąć żadnych wniosków na temat stosowania zimna w leczeniu bólu w dolnej części pleców. Istnieją sprzeczne dowody na określenie różnic pomiędzy ciepłem i zimnem w przypadku bólu w dolnej części pleców. (A) (40)
• Masaż leczniczy : interwencje masażu są skuteczne w zapewnieniu krótkoterminowej poprawy podostrych i przewlekłych objawów LBP i zmniejszeniu niepełnosprawności bezpośrednio po leczeniu oraz krótkoterminowej ulgi, gdy terapia masażem jest połączona z ćwiczeniami terapeutycznymi i edukacją (O)
• Balneoterapia : pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu i poprawę funkcji, na jakość życia pacjentów, jak również na ich zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i NLPZ. Balneoterapia w połączeniu z ćwiczeniami miała przewagę nad terapią z wykorzystaniem metod fizycznych plus ćwiczenia w poprawie jakości życia i elastyczności pacjentów z przewlekłym bólem w dolnej części pleców. (37) (38) (39)
• Fala uderzeniowa (35 ): Terapia falą uderzeniową wykazała lepsze wyniki długoterminowe w porównaniu z grupą wstrzyknięć do stawów fasetowych i niewiele gorszą skuteczność w porównaniu z neurotomią oddziału modulacji częstotliwości radiowej. Nie zaobserwowaliśmy żadnych działań niepożądanych i powikłań w grupie terapii falą uderzeniową. Ponadto, w grupach terapii falą uderzeniową i neurotomii z modulacją częstotliwości radiowej, zaobserwowano znaczącą długoterminową poprawę w ograniczeniu codziennych czynności. Terapia falą uderzeniową wydaje się być bezpieczną i perspektywiczną opcją w leczeniu bólu stawów czołowych ze znikomymi efektami ubocznymi.(35)
• Manipulacje kręgosłupa(A)
• Mobilizacje kręgosłupa(A) Aktualne wytyczne sugerują, że pacjenci z niespecyficznym LBP powinni otrzymać 12 tygodniowy kurs terapii manualnej, w tym manipulacje kręgosłupa (C) Terapia manipulacyjna kręgosłupa daje nieco lepsze krótkoterminowe funkcjonowanie i postrzeganie efektu niż ogólne ćwiczenia, ale nie lepsze efekty średnio- i długoterminowe u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem pleców (55)

Inne metody leczenia
W leczeniu ogólnego bólu dolnego odcinka kręgosłupa leczenie prądem o częstotliwości radiowej jest kontrowersyjne, w przypadku zespołu lędźwiowego wydaje się mieć lepsze wyniki. Badanie, w którym analizowano funkcjonowanie, ból i stosowanie leków w wyniku ablacji prądem o częstotliwości radiowej w przypadku zespołu fasetowego lędźwiowego, wykazało trwały efekt leczenia ablacją prądem o częstotliwości radiowej w przypadku zespołu fasetowego lędźwiowego w długoterminowej obserwacji, mierzony poprawą funkcjonowania, bólem i stosowaniem leków przeciwbólowych. (33) ( 34)

Key Research

Lumbar Facet Syndrome ,Lumbar Facet Syndrome and Therapy,Lumbosacral Facet Syndrome treatment and management , interventional therapies for chronic low back pain,
Heat or cold and low back pain, Low back pain, lumbar facet syndrome and balneotherapy , „Zygapophyseal Joint/abnormalities”, „Zygapophyseal Joint/pathology”, „Zygapophyseal Joint/physiopathology”, Facet Joint Syndrome)

Clinical Bottom Line

Lumbar facet syndrome means: Dysfunkcja na poziomie tylnych stawów twarzowych kręgosłupa. Stawy te wraz z dyskiem tworzą staw międzykręgowy. Zmiany na poziomie tylnych stawów czołowych mogą wpływać na dysk i odwrotnie. Termin „dysfunkcja” oznacza, że na pewnym poziomie (najczęściej L4-L5 lub L5-S1) te 3 elementy nie funkcjonują normalnie.
Charakterystyczne cechy to:
● Miejscowy ból uciskowy M. Multifidi i M. Erector Spinae
● Miejscowy ból uciskowy na poziomie dotkniętego stawu
● Zmniejszony wyprost i ból ograniczony miejscowo do dotkniętych stawów
● Jednostronne nieprawidłowe zgięcie boczne/wyprost tułowia
● Antalgia
● wrażliwość/ból miejscowy i ipsilateralny
● ból w wyproście/zgięciu bocznym i rotacji w osi y w wyproście
● ból w biodrze, ból w biodrze, dole i plecach przy podnoszeniu wyprostowanej nogi
● ból skierowany nie dalej niż do kolana
● sztywność miejscowa
● test Kempa/ test sprężynowania dodatni
● ból przy palpacji stawów twarzowych
● po powrocie ze zgięcia do pozycji pionowej pacjent wspina się na nogi za pomocą rąk

Postępowanie diagnostyczne: najczęściej stosują RTG i MRI. naprawdę ważne informacje podstawowe to: Starszy wiek, wcześniejsza historia LBP, normalny chód, maksymalny ból przy wyproście z pozycji w pełni zgiętej, brak bólu nogi, brak skurczu mięśni, brak zaostrzenia przy manewrze Valsalvy
Badanie zawiera: inspekcję, palpację, zakres ruchu, elastyczność, odruchy rozciągania mięśni, siłę mięśni, uniesienie prostej nogi, sprężynowanie i test Kempa.Postępowanie medyczne…
Po ustąpieniu ostrych sygnałów, podstawowa przyczyna jest leczona przez fizjoterapię:
Pierwszą rzeczą, którą należy zrobić jest skupienie się na edukacji, względnym odpoczynku, łagodzeniu bólu, utrzymaniu pozycji, która zapewnia komfort, ćwiczeniach i niektórych modalnościach.

1. Ribeiro, Luiza Helena MD; Furtado, Rita Nely Vilar MD; Konai, Monique Sayuri MD; Andreo, Ana Beatriz MD; Rosenfeld, Andre MD; Natour, Jamil MD, Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, Volume 38(23), 01 November 2013, p 1995-2002
2. G Lilius, EM Laasonen, P Myllynen, A Harilainen, G Gronlund, Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial, J Bone Joint Surg Br August 1989 vol. 71-B no. 4 681-684.
3. Cohen S.P., Raja S.N.. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar facet joint pain. Anesthesiology. 2007;106;591-614.
4. Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E: The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). J Bone Joint Surg (Am) 1956; 38:377-91
5. Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, pp 33-42.
6. George E. Ehrlich, Low Back Pain, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9), pp 671-676, link: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf
7. Béatrice Duthey, Ph.D, Background Paper 6.24 Low back pain, Priority Medicines for Europe and the World „A Public Health Approach to Innovation”, 15 March 2013, pp 3-4, p10.
8. Prof. Dr. Meeusen R. , Rug- en Nekletsels deel 1: Epidemiologie, anatomie, onderzoek en letsels. Cluwer, Diegem, p 122- 124, 2001
9. Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteopathy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
10. van Kleef M. et Al., Pain Originating from the Lumbar Facet Joints. Evidence based medicine, World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 10, Issue 5,p 459-469, 2010

Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteop
5. athy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
6. van Kleef M. et Al., Ból pochodzący z lędźwiowych stawów twarzowych. Evidence based medicine, World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 10, Issue 5,p 459-469, 2010
7. 6.0 6.1 Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteopathy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009
8. Mens J.M.. Stosowanie leków w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19;609-21.
9. Cohen S.P., Raja S.N.. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar facet joint pain. Anesthesiology. 2007;106;591-614. (Poziom dowodów 2C)
10. Lilius G., Laasonen E. M., Myllynen P., Harilainen A., Gronlund G.. Lumbar facet joint syndrome. Randomizowane badanie kliniczne. Journal of Bone and Joint Surgery. 1989;4;681-684.
11. McCormickZ. et al,Long term funtion, pain and medication use outcomes of radiofrequency ablation for lumbar facet syndrome,J Anesth PMC, 2015 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4440581/)
12. Myung Hoon K., et al, Effectiveness of Repeated Radiofrequency Neurotomy for Facet joint Syndrome after Microscopic Discectomy, Korean Journal of spine, 2014 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303287/)
13. Schofferman J. et al, Effectiveness of Repeated Radiofrequency Neurotomy for Lumbar Facet Pain, Spine,2004 (http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.17.0a/ovidweb.cgi?WebLinkFrameset=1&S=ALLMFPBNDADDBNCPNCJKFDIBIDELAA00&returnUrl=ovidweb.cgi%3f%26Full%2bText%3dL%257cS.sh.22.23%257c0%257c00007632-200411010-00022%26S%3dALLMFPBNDADDBNCPNCJKFDIBIDELAA00&directlink=http%3a%2f%2fgraphics.tx.ovid.com%2fovftpdfs%2fFPDDNCIBFDCPDA00%2ffs047%2fovft%2flive%2fgv024%2f00007632%2f00007632-200411010-00022.pdf&filename=Effectiveness+of+Repeated+Radiofrequency+Neurotomy+for+Lumbar+Facet+Pain.&pdf_key=FPDDNCIBFDCPDA00&pdf_index=/fs047/ovft/live/gv024/00007632/00007632-200411010-00022)
Beresford Z.M. et al., Lumbar facet syndrome, Medycyna Sportowa, 2010 (3)
Kroll H., A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome, Journal of clinical Anesthesia, 2008 (2A) http://www.sciencedirect.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/science/article/pii/S0952818008002833
Van Wijk R.M.A.W. Radiofrequency Denervation of Lumbar Facet Joints in the Treatment of Chronic Low Back Pain , Journal of pain 2005. (1A) http://www.rmaoem.org/Pdf%20docs/Radiofreq%20denervation%20lumbar%20facet%20rct.pdf
Staender M. et al., Computerized tomography-guided kryorhizotomy in 76 patients with lumbar facet joint syndrome, Journal of neurosurgery: Spine, 2005 http://thejns.org/doi/abs/10.3171/spi.2005.3.6.0444?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed (3)
Son H.J. The Efficacy of Repeated Radiofrequency Medial Branch Neurotomy for Lumbar Facet Syndrome, Journal of Korean neurosurgical society, 2010(3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2966726/
Boswell M. et al., A Systematic Review of Therapeutic Facet Joint Interventions in Chronic Spinal Pain, Pain Physician,2007 (3) http://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=Nzgw&journal=31
Ribeiro et al.,Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, Spine, 2013 (1A)
Shulte T.L. Injection therapy of lumbar facet syndrome: a prospective study, Acta Neurochirurgica, 2006
Van Kleef M. et al., Pain Originating from the Lumbar Facet Joints, 0 World Institute of Pain, 2010 (2A)
Cabraja M., et al., The short- and mid-term effect of dynamic interspinous distraction in the treatment of recurrent lumbar facet joint pain, European spine journal, 2009 (2)
Kroll H. et al., A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of continuous versus pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet syndrome, Journal of clinical anesthesia,2008
Beresford Z. et al., Lumbar Facet Syndromes, Current sports medicine reports, 2010
Manchikanti L. et al., Lumbar Facet Joint Nerve Blocks in Managing Chronic Facet Joint Pain: One-Year Follow-up of a Randomized, Double-Blind Controlled Trial, Pain physician journal, 2008 (1A)
Leggett L. et al., Radiofrequency ablation for chronic low back pain: A systematic review of randomized controlled trials, Pain, Research and Management, 2014 (2A)
Boden S. et al., Orientation of the Lumbar Facet Joints: Association with Degenerative Disc Disease, The journal of bone and joint surgery, 1996 (3B)
Revel M. et al., Zdolność obrazu klinicznego do charakterystyki bólu dolnego odcinka kręgosłupa uśmierzanego przez znieczulenie stawu twarzowego: Propozycja kryteriów identyfikacji pacjentów z bolesnymi stawami twarzowymi. Spine 1998; 23 (2C)
Young S. et al., Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain, The Spine Journal, 2003 (2C)

(31): Ribeiro, Luiza Helena MD; Furtado, Rita Nely Vilar MD; Konai, Monique Sayuri MD; Andreo, Ana Beatriz MD; Rosenfeld, Andre MD; Natour, Jamil MD, Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, tom 38(23), 01 listopada 2013, s 1995-2002, Poziom dowodów: 1B
(32): G Lilius; EM Laasonen; P Myllynen; A Harilainen; G Gronlund, Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial, J Bone Joint Surg Br August 1989vol. 71-B no. 4 681-684, Poziom dowodów: 1B
(33) McCormick (ZL, Marshall B, Walker J, McCarthy R, Walega DR. Long-Term Function, Pain and Medication Use Outcomes of Radiofrequency Ablation for LumbarFacetSyndrome. Int J Anesth 2015; 2 (2). PII: 028. (LOE : 2A)

(34). Elias Veizi, MD, PhD; Salim Hayek, MD, PhD, Interventional Therapies for Chronic Low Back Pain, International Neuromodulation Society Neuromodulation 2014; 17: 31-45 (LOE 2A)
(35). Tomas Nedelka 1,2,3, Jiri Nedelka 2, Jakub Schlenker 3, Christopher Hankins 4, Radim Mazanec , Mechano-transdukcyjny efekt fal uderzeniowych w leczeniu bólu lędźwiowego stawu twarzowego: Comparative effectiveness evaluation of shockwave therapy, steroid injections and radiofrequency medial branch neurotomy, Neuroendocrinol Lett 2014; 35(5):393-397 (LOE : 2A)
(36) Ottar Vasseljen*, Anne Margrethe Fladmark, Abdominal muscle contraction thickness and function after specific and general exercises: A randomized controlled trial in chronic low back pain patients, Manual Therapy 15 (2010) 482-489 (LOE : 1B)
(37) Nur Kesiktas – Sinem Karakas – Kerem Gun – Nuran Gun – Sadiye Murat – Murat Uludag, Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study, Rheumatol Int (2012) 32:3193-3199 evidence RCT (LOE : 1B)
(38) Ildiko´ Katalin Tefner – Andra´s Ne´meth – Andrea La´szlo´fi – Tı´mea Kis – Gyula Gyetvai – Tama´s Bender, The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomized controlled, single-blind, follow-up study, Rheumatol Int (2012) 32:3163-3169 (LOE : 1B)

(39) Tefner IK, Németh A, Lászlófi A, Kis T, Gyetvai G, Bender T (2012) The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomized controlled, single-blind, follow-up study. Rheumatol Int 32:3163-3169 (LOE : 1B)

(40) Simon D. French, MPH, BAppSc(Chiro), Melainie Cameron, PhD, BAppSc(Osteo), MHSc(Research), Bruce F. Walker, DC, MPH, DrPH, John W. Reggars, DC, MChiroSc, and Adrian J. Esterman, PhD, AStat, DLSHTM, A Cochrane Review of Superficial Heat or Cold for Low Back Pain, SPINE Volume 31, Number 9, pp 998-1006 (LOE : 1A)

(41). Lucie Brosseau, PhD et al ,Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines on therapeutic massage for low back pain , Journal of Bodywork & Movement Therapies (2012) 16, 424e455 (LOE :2C)

(42) Eva Rasmussen-Barr, RPT, MSc,*† Bjorn A¨ ng, RPT, PhD,* Inga Arvidsson, RPT, PhD,* and Lena Nilsson-Wikmar, RPT, PhD* , Graded Exercise for Recurrent Low-Back Pain A Randomized, Controlled Trial With 6-, 12-, and 36-Month Follow-ups, SPINE Volume 34, Number 3, pp 221-228 (LOE :1B)

(43): George E. Ehrlich, Low Back Pain, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9), pp 671-676, link: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf Poziom dowodów: 1A
(44): Béatrice Duthey, Ph.D., Background Paper 6.24 Low back pain, Priority Medicines for Europe and the World „A Public Health Approach to Innovation”, 15 marca 2013, pp 3-4, p10. Poziom dowodów 1A
(45): TM. Markwalder, M. Mérat, The lumbar and lumbosacral facet-syndrome. Diagnostyka, leczenie chirurgiczne i wyniki u 119 pacjentów, Acta Neurochirurgica, March 1994, Volume 128, Issue 1, pp 40-46. Poziom dowodów 2B
(46): Grgić V, Lumbosacral facet syndrome: czynnościowe i organiczne zaburzenia stawów twarzowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, Lijec Vjesn. 2011 Sep-Oct;133(9-10):330-6). Poziom dowodów: 1A
(47): GEORGE E. EHRLICH, Back Pain, The Journal of Rheumatology, 2003;30 Suppl 67:26-31. Level of evidence: 1A
(48) Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E: The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). J Bone Joint Surg (Am) 1956; 38:377-91Pedersen, HE Blunck, CF Gardner, E: 3A
(49) Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, pp 33-42Bogduk, N Edinburgh Churchill Livingstone (level of evidence: 4)
(50) NM Orpen, NC Birch – Journal of spinal disorders & techniques, 2003 – journals.lww.com
(51) Ray C, MD, symptoms and diagnosis of facet joint problems, spine health, 2002.
(52) Jackson, et al,The facet syndrome. Mit czy rzeczywistość?, Clin Orthop Relat Res. 1992 Jun;(279):110-21. (poziom dowodów: 2C)
(53) Malanga G., Lumbosacral Facet Syndrome Workup, 2015, Medscape. (poziom dowodów: 2A)

(54) Ronald M., The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire, Spine, 15 December 2000 – Volume 25 – Issue 24 – pp 3115-3124(Loe 5)

(55) Ferreira ML1, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM ; Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chroniclowlow back pain: A randomized trial; Pain . 2007 Sep;131(1-2):31-7. (LOE: 1B)

.