Ostry kryzys zamknięcia kąta

Acute angle closure crisis zasługuje na własną, specjalną wzmiankę, ponieważ jest jednym z niewielu prawdziwych stanów nagłych w świecie jaskry. Ze wszystkich postaci jaskry, jaskra z zamknięciem kąta ma znacznie większe szanse na spowodowanie trwałej utraty wzroku niż jaskra z otwartym kątem, a ostry kryzys (często nazywany ostrym atakiem) prawdopodobnie odpowiada za wiele z tych uszkodzeń. Mechanizm, dzięki któremu do tego dochodzi, został opisany w poprzednim rozdziale (Dlaczego jaskra nie jest albo jest, albo jej nie ma – co sprawia, że jesteś podejrzany o zamknięcie kąta?)patrz rozdział Dlaczego jaskra nie jest albo jest, albo jej nie ma? Dochodzi do niej u osób z zamknięciem kąta w sytuacji, gdy ruch cieczy wodnistej z tyłu do przodu tęczówki jest tak zablokowany, że ciśnienie za tęczówką dociska ją do siatkówki i zatrzymuje odpływ cieczy wodnistej (rys. 7). Ciśnienie w oku może wzrosnąć do wartości 70 milimetrów rtęci (w porównaniu do normalnych 15). Jest to tak wysokie, że trwałe uszkodzenie komórek zwojowych w nerwie wzrokowym dzieje się w ciągu dni do tygodni, a nie znacznie dłużej, wolniejszy proces typowego glaucoma.

Jest to nagły wzrost ciśnienia, które powoduje poważne objawy ataku. Połączenie między żołądkiem a okiem powoduje, że atak jest nie tylko najgorszym bólem, jaki ludzie kiedykolwiek pamiętają, ale także powoduje nudności i wymioty. Czasami problem żołądka jest tak wyraźny, że ludzie idą na pogotowie, a personel zwraca uwagę na to, myśląc, że to zapalenie wyrostka robaczkowego, przed uświadomieniem sobie, że oko jest przyczyną. Ostre ataki również dostać błędnie zdiagnozowany jako migrenowe bóle głowy.

Oczne objawy ostrego kryzysu są ból, słabe widzenie w zaangażowanego oka, zaczerwienienie białej części, a większe i nieregularny kształt źrenicy. Ponad 90% ostrych kryzysów występuje tylko w jednym oku, ale u jednej na 10 osób zdarza się to w obu oczach. Aby sprawdzić, czy problem z okiem dotyczy jednego czy drugiego oka, należy zakryć jedno oko, a następnie zakryć drugie ręką. W podnieceniu bycia w bólu, często zapominamy zrobić takie proste rzeczy.

Jedna rzecz, która uruchamia kryzys jest posiadanie źrenicy w połowie drogi rozszerzone. Dzieje się tak w przypadku stresu, podniecenia, spędzania czasu w ciemnym miejscu (np. w słabo oświetlonej restauracji) lub narażenia na działanie leków rozszerzających źrenicę. Zdarza się to czasami podczas znieczulenia ogólnego, ponieważ lek rozszerzający źrenicę (atropina) jest podawany przez anestezjologów. Jeśli masz silny ból oka po operacji w znieczuleniu ogólnym, należy natychmiast poddać się badaniu u okulisty. Ostre ataki mogą być również spowodowane przez wiele tabletek, które są podane, które mogą rozszerzyć źrenicę, pomagając w takich rzeczach jak nietrzymanie moczu, problemy z zatokami i górnych dróg oddechowych przeziębienia. Food and Drug Administration nie rozróżnia różnych rodzajów jaskry w swoich ostrzeżeniach na temat leków o „jaskrze”, więc jeśli jesteś podejrzany o zamknięcie kąta, który nie miał irydotomii, zadzwoń do okulisty przed podjęciem któregokolwiek z tych leków. W większości przypadków usłyszysz, że dobrze jest je brać. Po wykonaniu irydotomii możesz bezpiecznie przyjmować każdy z tych leków. Ostatnim rodzajem leków, które mogą wywołać ostry kryzys są te, które są używane w gabinecie okulistycznym do rozszerzenia źrenicy w celu zbadania wnętrza oka. Widzieliśmy to wiele razy w ciągu roku, a pacjenci, którzy mieli krople rozszerzające i mają ból w nocy egzaminu, a zwłaszcza do następnego ranka powinien wrócić natychmiast do kontroli. Istnieje grupa leków, które mogą powodować bardzo nietypową formę ostrego zamknięcia kąta u osób, które w przeciwnym razie nie były na to narażone (nie mają małych oczu lub innych czynników ryzyka zamknięcia kąta). Jednym z takich leków jest topiramat, lek na ból głowy, który jest również stosowany w padaczce. Inną grupą leków, które mogą to zrobić, są niektóre antybiotyki i niektóre leki przeciwlękowe (patrz rozdział Czy leczenie może być gorsze od choroby?).

Jeśli uważasz, że masz ostry kryzys zamknięcia kąta, udaj się do gabinetu okulisty (lekarza medycyny, który wykonuje operacje chirurgiczne i laserowe) lub do oddziału ratunkowego, który na pewno ma okulistę na wezwanie. Większość metropolii ma wyznaczone centrum „urazu oka”, gdzie będzie dostępna natychmiastowa, odpowiednia opieka. Nie jedź sam tam, dostań przejażdżkę albo weź taksówkę.

Natychmiastowe leczenie ostrego kryzysu najczęściej naprawi to w pierwszej godzinie. Ciśnienie jest obniżane albo przez krople do oczu, albo przez wypuszczenie małej ilości cieczy wodnistej z oka. Brzmi to makabrycznie, ale nie poczujesz tego, a natychmiast uśmierza ból. Czasami, aby rozpocząć obniżanie ciśnienia, używa się lasera do leczenia zewnętrznej części tęczówki, aby odsunąć ją od siatkówki i szybciej wypuścić ciecz wodnistą (irydoplastyka laserowa). Zdecydowana większość kryzysów ustępuje natychmiast po umieszczeniu otworu w tęczówce za pomocą lasera (ryc. 17). Najczęściej stosowany laser jest nazywany laserem neodymowo-yagowym. Może on być zogniskowany wewnątrz oka w celu wykonania otworu w tęczówce, bez nacinania lub robienia otworu w ścianie oka (rogówce). Jest lekkie uczucie, że coś się dzieje, ale zazwyczaj potrzebne jest tylko znieczulenie kropli do oczu. Do wykonania otworu o średnicy mniejszej niż 1 milimetr może być potrzebnych kilka podań lasera. To wszystko, co jest potrzebne do złagodzenia większości kryzysów. Czasami w bardzo grubych tęczówkach stosuje się drugi rodzaj lasera (nazywany laserem o fali ciągłej lub laserem diodowym), aby rozrzedzić materiał przed penetracją za pomocą lasera neodymowo-YAG. Wysokiej jakości centra mają oba dostępne do użycia. Otwór jest zazwyczaj na tyle mały, że inni nie mogą go zobaczyć z normalnych odległości społecznych. Ci, którzy znajdą się w odległości 6 cali od twojej twarzy na tyle długo, by zobaczyć otwór w tęczówce, to ludzie, którzy znają cię na tyle dobrze, że koncentrują się na innych rzeczach. Czasami początkowo robi się mały otwór, a miesiąc później robi się większy.

Drugie oko też powinno mieć zrobiony otwór, chociaż większość osób chce poczekać dzień lub tak, aby spróbować odzyskać widzenie w pierwszym oku. Odkładanie tego na długi czas jest naprawdę złym pomysłem.

Jeśli kryzys trwa dłużej niż jeden dzień (i może nie byłeś tego świadomy w tym czasie) lub jeśli były poprzedzające małe ataki w przeszłości, które doprowadziły do tego jednego, irydotomia laserowa sama nie wyleczy wszystkiego. Mogą być blizny w kącie, które nie odejdą, prowadząc ciśnienie w oku do pozostania na wysokim poziomie. Może już dojść do uszkodzenia struktury nerwu wzrokowego i funkcji pola widzenia, tak że widzenie nigdy nie będzie już w pełni normalne. Zmętnienie w soczewce oka (katarakta) może być już obecne lub rozwijać się dość szybko po irydotomii z powodu wcześniejszego wysokiego ciśnienia.

Niektórzy sugerowali, że usunięcie soczewki (operacja zaćmy) byłoby dobrym sposobem leczenia ostrego kryzysu. Ponieważ przyczyną kryzysu jest poważne zablokowanie ruchu płynu między tęczówką a soczewką, jest to słuszne stwierdzenie, ale usunięcie soczewki i zastąpienie jej sztuczną soczewką wewnątrzgałkową przez operację w środku ostrego kryzysu jest bardzo trudne. Tylko najbardziej doświadczeni chirurdzy zaćmy, pracujący w ośrodku z bogatym wyposażeniem do operowania siatkówki i ciała szklistego wewnątrz oka, powinni nawet próbować tego. Na okazje, ostry kryzys nie jest złamany przez otwór tęczówki lasera i przez leki – to wtedy wzywa do form chirurgii jaskry (patrz sekcja Operacje dla jaskry).

Niezwykły rodzaj jaskry zdarza się w niektórych oczach, które wydają się mieć typowy ostry kryzys, ale nie reagują na standardowe irydotomii laserowej, z ciśnieniem pozostaje wysoki. Lekarz zobaczy kilka specjalnych wskazówek, że ten stan, zwany jaskrą złośliwą, miał miejsce. Jaskra złośliwa otrzymała swoją nazwę, ponieważ trudno było sobie z nią poradzić; nie ma ona nic wspólnego z rakiem. Zdarza się nawet czasem u osób, które nie są zagrożone typowym zamknięciem kąta. Mechanizm polega na zapadaniu się do przodu w obrębie oka żelu zwanego szklistym, który wypełnia tylne dwie trzecie jamy oka. Najlepszym obecnie wyjaśnieniem jest to, że proces rozpoczyna się, podobnie jak typowe zamknięcie kąta, od rozszerzenia naczyniówki, a w tych przypadkach szklistka zapada się do przodu z powodu znajdującego się za nią ciśnienia. Leczenie rozpoczyna się od irydotomii laserowej, ale potem do wyleczenia potrzebne są dodatkowe rodzaje kropli do oczu, leki doustne i dożylne, a często także operacja mająca na celu udrożnienie kanału przez szklistkę.