Abstract
Kliniczne manifestacje ostrego zawału mięśnia sercowego mogą być czymś więcej niż tylko bólem w klatce piersiowej. Pacjenci mogą odczuwać duszność, zmęczenie, pieczenie serca, diaforezę, omdlenia i bóle brzucha, by wymienić tylko kilka z nich. Naszym pacjentem był 74-letni mężczyzna z wywiadem w kierunku cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i POChP spowodowanej przewlekłym paleniem tytoniu, który zgłaszał się z uporczywą czkawką przez 4 dni i bez innych dolegliwości. Przypadkowo stwierdzono u niego owrzodzenie stopy cukrzycowej z sepsą i ostrym uszkodzeniem nerek, w związku z czym został przyjęty do szpitala. Wykonano rutynowe 12-odprowadzeniowe EKG, w którym stwierdzono zawał mięśnia sercowego z uniesieniem dolnej ściany ST. Wykonano cewnikowanie diagnostyczne, które wykazało 100% okluzję prawej tętnicy wieńcowej, oraz badanie żywotności mięśnia sercowego z użyciem talu, które potwierdziło brak żywotności mięśnia sercowego, w związku z czym nie poddano go przezskórnej interwencji wieńcowej. Pacjenci w podeszłym wieku, u których występuje uporczywa czkawka, powinni być zbadani pod kątem etiologii kardiologicznej.
1. Wprowadzenie
Ten opis przypadku ma na celu zwiększenie świadomości lekarzy oddziałów ratunkowych i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy często spotykają się z pacjentami z objawami, które wydają się błahe, ale mają poważne podłoże patologiczne. Jednym z nich jest uporczywa czkawka. W naszym opisie przypadku przedstawiono przypadek pacjenta, który zgłosił się z podobnymi dolegliwościami, a u którego stwierdzono ostry zawał mięśnia sercowego ściany dolnej z uniesieniem odcinka ST. Uporczywa czkawka u osób w podeszłym wieku z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej powinna być przedmiotem dalszych badań.
2. Prezentacja
74-letni mężczyzna z przebytą cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią i POChP spowodowaną przewlekłym paleniem tytoniu zgłosił się ze skargami na uporczywą czkawkę trwającą od 4 dni i bez innych dolegliwości. Przypadkowo zauważono u niego owrzodzenie stopy cukrzycowej na prawym wielkim palcu u nogi. Przy przyjęciu pacjent był przytomny, ciśnienie tętnicze wynosiło 96/62 mm Hg, a częstość akcji serca 72 uderzenia na minutę. Badania laboratoryjne, które obejmowały pełną morfologię krwi, kompleksowy panel metaboliczny i analizę moczu, wykazały liczbę WBC 16 × 103/μL, kreatyninę 1,29 mg/dL, która była ostra, oraz poziom kwasu mlekowego 2,3 mmol/L. Pozostałe badania laboratoryjne i RTG klatki piersiowej były prawidłowe. Posiewy krwi zostały wysłane natychmiast i nie wykazały wzrostu w trakcie pobytu w szpitalu. Przyjęto pacjenta z rozpoznaniem posocznicy spowodowanej owrzodzeniem stopy cukrzycowej i rozpoczęto podawanie wankomycyny i cefepimu.
Posiewy krwi nie wykazały wzrostu, a na podstawie posiewów z rany wykazujących wrażliwe na metycylinę Staphylococcus aureus zastąpiono doksycykliną. Przy przyjęciu wykonano rutynowe 12-odprowadzeniowe EKG, które wykazało uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach dolnych z załamkami Q i rytm zatokowy z blokiem AV pierwszego stopnia (ryc. 1) oraz stężenie troponiny-I 38,22 ng/dl, sugerujące niedawny, nieokreślony wiekowo zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ściany dolnej. Podano mu dożylnie heparynę niefrakcjonowaną, aspirynę i tikagrelor. Poziom kwasu mlekowego obniżył się w ciągu 4 godzin. Czkawka ustąpiła w 2. dobie pobytu w szpitalu, a troponiny zaczęły wykazywać tendencję spadkową w ciągu 6 godzin od zgłoszenia. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono LVEF 30% z akinezją ściany dolnej. Po ustąpieniu sepsy i ostrego uszkodzenia nerek wykonano diagnostyczne cewnikowanie serca, które wykazało 100% okluzję prawej środkowej tętnicy wieńcowej (RCA) (ryc. 2), akinezę ściany dolnej i 80% zmiany w lewej przedniej zstępującej (LAD) (ryc. 3), potwierdzając kardiomiopatię niedokrwienną. Wykonano test wysiłkowy z użyciem regadenozonu jądrowego, który wykazał duży ubytek ściany dolnej z akinezją i otaczającą hipokinezą ściany przednio-przegrodowej (ryc. 4). W celu wykluczenia hibernacji miokardium wykonano badanie żywotności z użyciem talu, które wykazało utrwalone zaburzenie perfuzji w części dolno-wseptycznej i koniuszkowej bez redystrybucji w 24-godzinnym obrazowaniu z opóźnieniem. Ponieważ nie stwierdzono obecności żywej tkanki w obszarze zawału i nie stwierdzono niedokrwionego mięśnia sercowego, zalecono leczenie farmakologiczne. Pacjent został wypisany z kamizelką z zewnętrznym defibrylatorem serca (LifeVest), a następnie wszczepiono mu kardiowerter-defibrylator, gdy nie uzyskano poprawy frakcji wyrzutowej mimo maksymalnego leczenia farmakologicznego w ramach wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego. Pacjent nadal dobrze radzi sobie z leczeniem i ścisłą obserwacją.
3. Dyskusja
Nasza pacjentka skarżyła się jedynie na czkawkę i nie wykazywała żadnych innych objawów, które wskazywałyby na niedokrwienie mięśnia sercowego. Chociaż u naszego pacjenta nie występowały żadne inne objawy sugerujące ostry zespół wieńcowy, pacjent miał liczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej, takie jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i przewlekłe palenie tytoniu. „Równoważnik naczyniowy” to termin używany dla objawów ostrego zespołu wieńcowego innych niż ból w klatce piersiowej i obejmuje duszność, zmęczenie, pieczenie serca, ból brzucha, nudności i wymioty. Ostry zespół wieńcowy u chorych na cukrzycę, osób starszych i kobiet może przebiegać z takimi objawami. Nasz pacjent był starszym mężczyzną chorym na cukrzycę, który zgłosił się z jedyną skargą na uporczywą czkawkę i stwierdzono u niego zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Ich rozwiązanie w miarę jak pacjent wchodził w fazę rekonwalescencji po przebytym AMI sugeruje, że nie był to zbieg okoliczności. None of the guidelines mention persistent hiccups as an anginal equivalent.
Hiccups are defined as sudden onset of erratic diaphragmatic and intercostal muscle contraction, immediately followed by laryngeal closure leading to abrupt rush of air into the lungs eliciting a „hic” sound. Zwykle są one samoograniczające się, ale jeśli epizody trwają >48 godzin, są one określane jako uporczywa czkawka. Łuk odruchowy czkawki składa się z 3 elementów: kończyny dośrodkowej złożonej z nerwów przeponowych, błędnych i współczulnych; centralnego procesora w śródmózgowiu; oraz kończyny odśrodkowej złożonej z nerwu przeponowego zaopatrującego przeponę i nerwów międzyżebrowych zaopatrujących włókna mięśni międzyżebrowych. Wszelkie czynniki drażniące drogę odruchową, takie jak proces fizyczny, chemiczny, zapalny lub nowotworowy, mogą wywołać czkawkę. Najczęściej uporczywa czkawka jest spowodowana zaburzeniami układu nerwowego, zarówno centralnymi (nowotworowymi i zapalnymi), jak i obwodowymi przez podrażnienie nerwu przeponowego (wole) lub podrażnienie nerwu błędnego (choroby otolaryngologiczne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroby przełyku, żołądka i dwunastnicy, zapalenie wątroby, trzustki i jelit).
Jest to pierwszy przypadek w literaturze, w którym zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST wystąpił z uporczywą czkawką jako jedyną dolegliwością. Opisywano, że niedokrwienie mięśnia sercowego może powodować czkawkę, jednak w literaturze jest bardzo mało opisów przypadków. Wśród nielicznych opisanych przypadków, czkawka była jednym z objawów towarzyszących u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego lub uporczywa czkawka występowała jako objaw zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation myocardial infarction – NSTEMI). Najwcześniejszy opis przypadku pochodzi z 1958 roku, gdzie pacjent skarżył się na duszność i bezdech ortopedyczny z towarzyszącą czkawką. W 2 przypadkach opisanych przez Ikrama i wsp. w 1971 roku, u pacjentów wystąpiła trudna do opanowania czkawka, odpowiednio 2 do 3 dni po ostrym zawale ściany dolnej i ostrym zawale ściany przedniej. Wiele innych opisów przypadków podaje czkawkę jako objaw towarzyszący po przyjęciu do szpitala z powodu zawału mięśnia sercowego. W przypadku opisanym przez Davenporta i wsp. w 2012 roku, podobnym do naszego przypadku, u pacjenta występowała uporczywa czkawka bez żadnych innych dolegliwości; jednakże u pacjenta stwierdzono NSTEMI ściany dolnej, a kolejne cewnikowanie serca ujawniło istotne zwężenie lewej tętnicy okalającej i pierwszej obłej marginalnej tętnicy wieńcowej. Zhang i wsp. opisali przypadek uporczywej czkawki z bólem w klatce piersiowej u pacjenta z wywołanym przez kokainę STEMI ściany dolnej z 99% okluzją tętnicy środkowej RCA i 80% zwężeniem tętnicy LAD .
Ciekawe jest to, że cała opublikowana literatura dotycząca uporczywej czkawki i niedokrwienia mięśnia sercowego zidentyfikowała dolną ścianę mięśnia sercowego jako dotkniętą chorobą. Dolna ściana, znana również jako przeponowa powierzchnia serca, leży w bliskim sąsiedztwie przepony. Podrażnienie nerwów przeponowych, które unerwiają przeponę, może być przyczyną uporczywej czkawki u tych pacjentów. Inną prawdopodobną przyczyną może być podrażnienie nerwu błędnego zaopatrującego osierdzie .
Czy to markery zapalne uwolnione z zawału mięśnia sercowego dolnego drażnią przeponę i wyzwalają łuk odruchowy czkawki, czy też jest to podrażnienie nerwu błędnego bezpośrednio, pozostaje do wyjaśnienia. W jednym z opisów przypadków, w którym zarówno RCA, jak i LAD były zamknięte, objawy czkawki ustąpiły po otwarciu tylko RCA, nawet jeśli LAD pozostała niedrożna. Potwierdza to naszą obserwację, że MI ściany dolnej może powodować czkawkę. Przypadek ten przypomina nam, jak ważne jest posiadanie wysokiego wskaźnika podejrzliwości, szczególnie u starszych pacjentów z cukrzycą, u których łagodne, samoograniczające się dolegliwości, takie jak czkawka, mogą być jedynymi objawami poważnej, podstawowej patologii, takiej jak zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.
4. Wnioski
Pomimo że istnieją bardziej powszechne przyczyny uporczywej czkawki o ostrym początku, jeśli nie ma innych oczywistych przyczyn, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego powinno być brane pod uwagę jako potencjalne rozpoznanie różnicowe.
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od pacjenta (lub innych zatwierdzonych stron) na publikację tego opisu przypadku i towarzyszących obrazów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Nasreen Shaikh była głównym rezydentem opiekującym się pacjentem i napisała opis przypadku. Opis przypadku został zredagowany i sfinalizowany z pomocą starszego rezydenta Rishi Raj. Srinivas Movva był głównym lekarzem prowadzącym pacjenta i pomógł w zebraniu kluczowych informacji. Charles Mattina był kardiologiem prowadzącym, który kierował pacjentem, wykonał koronarografię i pomagał w przygotowaniu manuskryptu.
.