W przeszczepie mikrobioty kałowej (FMT) stolec dawcy jest podawany do przewodu pokarmowego biorcy.1, 2 FMT, która jest sklasyfikowana przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) jako nowy lek badany (IND), jest obecnie uznawana przez tę organizację za metodę leczenia nawracających zakażeń Clostridium difficile (CDI), które nie reagują na standardowe terapie.3 Tak więc, formalny wniosek IND jest obecnie zalecany, ale nie wymagany przed podjęciem FMT jako leczenia CDI, które nie uległo poprawie po zastosowaniu standardowych terapii.
Biologicznym prawdopodobieństwem, które wspiera FMT jest to, że normalne niepatogenne bakterie z próbek stolca dawcy mogą ponownie zasiedlić przewód jelitowy biorcy i zastąpić nadmierny wzrost C. difficile.4 Wytyczne FDA wskazują, że FDA będzie korzystać ze swobody wykonawczej w odniesieniu do nowych wymagań IND dotyczących wykorzystania mikrobioty kałowej do transplantacji w leczeniu CDI nie reagującej na standardowe terapie. Polityka wykonawcza nakazuje, aby leczący, licencjonowany dostawca usług medycznych uzyskał odpowiednią świadomą zgodę od pacjenta (lub jego prawnie upoważnionego przedstawiciela) na stosowanie produktów FMT. Wymagane jest również, aby próbka kału została uzyskana od dawcy znanego pacjentowi lub znanego licencjonowanemu dostawcy usług medycznych leczącemu pacjenta. Ponadto, dawca i stolec muszą być zakwalifikowane przez badania przesiewowe i testy wykonane pod kierunkiem licencjonowanego dostawcy usług medycznych w celu dostarczenia produktu FMT, który będzie używany do leczenia jego lub jej pacjenta.3
Nasza instytucja, Emory University, wykonała ponad 125 procedur FMT, z ponad 90% wskaźnikiem sukcesu, określonym przez ustąpienie biegunki w 4 tygodnie po zakończeniu leczenia (które może obejmować więcej niż jeden FMT). Wszyscy nasi pacjenci otrzymali 3 lub więcej kursów antybiotyków przeciw CDI bez rozwiązania CDI, zanim zostali skierowani do FMT. Poniżej podsumowujemy badania laboratoryjne i procesy, które nasza instytucja opracowała w celu bezpiecznego i skutecznego wykonywania FMT w różnych okolicznościach klinicznych.
Kiedy pacjenci z CDI przybywają do kliniki gastroenterologii w celu FMT, lekarz lub lekarz średniego szczebla (pielęgniarka lub asystent lekarza) przegląda ich historie medyczne i wyjaśnia proces FMT. Pacjenci są pytani o alergie pokarmowe i/lub na leki; są informowani o znanych i nieznanych zagrożeniach związanych z FMT. Lekarz ostrzega pacjentów, że wzdęcia, skurcze i/lub zaparcia są powszechnie zgłaszane przez kilka dni po zabiegu. Konieczne jest, aby pacjenci zostali poinformowani, że istnieją rzadkie doniesienia o chorobach autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i idiopatyczna trombocytopenia, występujące po FMT. Należy im również przypomnieć o możliwych, jeszcze niezgłoszonych działaniach niepożądanych FMT ze względu na jej status badania.
FMT wykonywana za pomocą kolonoskopii niesie ze sobą ryzyko związane z kolonoskopią, takie jak niepożądana reakcja na środek uspokajający i perforacja jelita; inne metody podawania FMT niosą ze sobą inne ryzyko. Odpowiednia dokumentacja świadomej zgody powinna być wprowadzona do dokumentacji medycznej pacjenta, włączając w to wzmiankę o badanym statusie FMT oraz o znanym i nieznanym ryzyku procedury.2
Jeśli potencjalny biorca wyraża zgodę, daje mu się wybór użycia próbki stolca dawcy, pochodzącej od przyjaciela lub członka rodziny. Alternatywnie, biorca może użyć stolca dostarczonego przez standardowych dawców znanych w danej instytucji. Standardowi dawcy wybierani są ze względu na ich stan zdrowia, dyspozycyjność i wiarygodność. Dawcy powinni być pewni swojej zdolności do wiarygodnego oddania stolca w dniu zabiegu; rozsądnym środkiem ostrożności może być posiadanie zatwierdzonych dawców rezerwowych.
Wszyscy potencjalni dawcy otrzymują anonimowy numer identyfikacyjny, zanim wypełnią zmodyfikowany kwestionariusz dawcy dostarczony przez AABB (dawniej znane jako Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi), (Rycina 1); formularz ten zawiera pytania o ich stan zdrowia, dietę i potencjalne czynniki ryzyka chorób zakaźnych. Każdy z dawców oddaje próbkę kału do analizy, a flebotomista wykonuje pobranie krwi. W naszej instytucji dawcy są badani w kierunku następujących patogenów za pomocą określonych testów.5
Kwestionariusz dawcy zmodyfikowany na podstawie kwestionariusza AABB (dawniej znanego jako Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi).
Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) typu 1 i 2: przeciwciało
Zapalenie wątroby typu A: immunoglobulina (lg)M, IgG
Zapalenie wątroby typu B: antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B (HBsAg)
Zapalenie wątroby typu C: przeciwciała
Salmonella, Shigella, i Campylobacter: rutynowa bakteryjna hodowla kału
Treponema pallidum: szybki test reaginowy (RPR; jeśli wyniki są pozytywne, wyniki te są potwierdzane przez badanie przeciwciał)
Kowary i pasożyty: badanie przesiewowe kału
Odporne na karbapenem pałeczki jelitowe: posiew przesiewowy
Odporne na wankomycynę pałeczki jelitowe: posiew przesiewowy
Helicobacter pylori: antygen kału
Clostridium difficile: łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR)
Kwestionariusz i wyniki badań każdego potencjalnego dawcy są sprawdzane w celu określenia jego lub jej przydatności jako dawcy. Dawcy, u których testy na obecność potencjalnych patogenów dały wynik pozytywny, są informowani w sposób poufny i kierowani do leczenia, jeśli jest to właściwe. W takich przypadkach należy poprosić o alternatywnego dawcę lub przedstawić go potencjalnemu biorcy FMT. Dawcy, którzy w swoich kwestionariuszach podają znaczne narażenie na 1 lub więcej czynników ryzyka, są również uznawani za nieodpowiednich dawców. Standardowi dawcy muszą ponownie wypełnić kwestionariusz, a ich krew i kał muszą być pobierane do hodowli i badań co najmniej co 3 do 6 miesięcy, aby zapewnić, że nadal są odpowiednimi kandydatami.
Po zidentyfikowaniu odpowiedniego dawcy(ów) umawia się na kolonoskopię. Chociaż możliwe jest wykonanie FMT w warunkach szpitalnych, uważamy, że jest to najwygodniejsze, gdy jest wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Zalecamy, aby u pacjentów hospitalizowanych z CDI kontrolować objawy biegunki antybiotykami przeciw CDI i poddać ich FMT po wypisie. FMT może odgrywać pewną rolę w leczeniu szpitalnym piorunującej, opornej na leczenie CDI, jednak nie praktykujemy regularnie FMT w tym środowisku.
W dniu FMT dawcy pobierają i oddają próbkę kału za pomocą sterylnego zestawu do pobierania próbek, dostarczonego wcześniej. Składają również krótki formularz (Rycina 2) opisujący wszelkie zmiany, jakie zaszły ostatnio w ich zdrowiu, diecie lub zwyczajach jelitowych. Dawcy muszą poświadczyć, że osobiście oddali dostarczoną próbkę kału i podać czas, w którym ją oddali. Po otrzymaniu próbki kał od dawcy jest przetwarzany w komorze bezpieczeństwa biologicznego po założeniu odpowiednich środków ochrony osobistej (rękawiczki i nieprzepuszczający płynów fartuch). Używając sterylnego drewnianego ostrza i plastikowego zestawu do zagęszczania kału (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), emulguje się około 50 gramów stolca dawcy w 250 mL niebuforowanej sterylnej soli fizjologicznej. Cząstki powinny być wyeliminowane lub zmniejszone do 1 do 2 mm szerokości, aby zapobiec zatkaniu rurki infuzyjnej podczas kolonoskopii. Otrzymany roztwór jest transportowany do gabinetu endoskopii w sterylnej plastikowej kolbie (z której pobrano sól fizjologiczną) z hermetycznym zamknięciem, w szczelnie zamkniętej, nieprzezroczystej torbie na odpady niebezpieczne. Roztwór przechowywany jest w temperaturze pokojowej do czasu wykonania FMT; roztwór do infuzji FMT podawany jest w ciągu 6 godzin od momentu oddania moczu przez dawcę. Próbki pobrane od dawcy są odrzucane, jeśli zostały wydalone z moczem wcześniej niż 6 godzin przed FMT. Niektóre instytucje preferują emulgowanie próbki stolca od dawcy w pracowni endoskopowej z użyciem gazy jako filtra.
Formularz zgłoszenia dawcy do przeszczepu kału.
Pacjenci muszą spełniać kliniczne wskazania do kolonoskopii przed poddaniem się FMT wykonanej w ten sposób. Wszelkie wykryte podejrzane zmiany mogą być poddane biopsji jak zwykle. Po podaniu odpowiedniego znieczulenia, kolonoskop jest przesuwany do najbardziej proksymalnej części okrężnicy pacjenta (zwykle do kątnicy). Takie ułożenie zapewnia odpowiednie rozprowadzenie roztworu FMT w całej okrężnicy. Roztwór stolca dawcy jest następnie wprowadzany do proksymalnej części okrężnicy.
Pacjenci z CDI, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do kolonoskopii, mogą być poddani FMT przez górny odcinek przewodu pokarmowego. Wykonywaliśmy FMT za pomocą sterylnych rurek wprowadzanych przez otwór nosowy, usta lub przezskórną endoskopową gastrostomię. Niezależnie od zastosowanego sposobu dostępu, dystalny koniec rurki infuzyjnej powinien być wprowadzony poza zwieracz odźwiernika do dystalnej części dwunastnicy lub jelita czczego. Przed infuzją roztworu stolca należy potwierdzić położenie odźwiernika za pomocą badań obrazowych.
Pacjentów poucza się, aby zaprzestali przyjmowania antybiotyków lub probiotyków na 24 do 48 godzin przed FMT. Dodatkowo zaleca się im, aby nie rozpoczynali ponownie przyjmowania tych leków po zabiegu i aby starali się unikać niepotrzebnej antybiotykoterapii w przyszłości. Niezależnie od podejścia, wszyscy pacjenci powinni być poddani oczyszczeniu jelita grubego poprzez spożycie glikolu polietylenowego na noc przed zabiegiem; recepta na to jest dostarczana z wyprzedzeniem.
Jeśli personel laboratoryjny jest zaangażowany, powinien udokumentować, poprzez notatkę o przygotowaniu do przeszczepu w dokumentacji medycznej biorcy FMT, swój udział w procesie. Notatka powinna zawierać anonimowy numer identyfikacyjny dawcy kału; wyniki i datę ostatnich badań przesiewowych dawcy; oraz czas, kiedy stolec dawcy został wydalony, kiedy został dostarczony do laboratorium, kiedy został przetworzony i kiedy został dostarczony do sali endoskopowej (Rycina 3).
Wiadomość o procedurze przygotowania do przeszczepu mikrobioty jelitowej. HIV oznacza ludzkiego wirusa niedoboru odporności; RPR, szybka reagina osoczowa; C. difficile, Clostridium difficile; CRE, Enterobacteriacae oporne na karbapenemy; VRE, enterokoki oporne na wankomycynę; H. pylori, Helicobacter pylori.
Pacjenci powinni być umówieni na kontrolę kliniczną w ciągu 4 do 8 tygodni po otrzymaniu FMT. Jeśli pacjenci czują się dobrze, często decydują się pominąć wizytę kontrolną, ale jest ona niezbędna ze względu na konieczność upewnienia się, że nie wystąpią żadne działania niepożądane po tej terapii. Często zdarza się, że po FMT pacjenci doświadczają nieregularnych nawyków jelitowych; nieprawidłowości te zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni. Zaparcia i biegunka, jeśli występują, na ogół reagują na leki dostępne bez recepty. Jeśli objawy biegunki utrzymują się 1 tydzień po zabiegu, pacjenci powinni zostać przebadani na obecność C. difficile metodą PCR; jeśli wyniki będą pozytywne, można rozważyć powtórne FMT.