Case history
A 56-year-old man was taken to a remote hospital by his co-worker because he arrived at work looking unwell and had mental changes. W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie tętnicze, cholecystektomię i obturacyjny bezdech senny, a codziennymi lekami pacjenta były lisinopril, losartan i furosemid. Ostatnio przez ponad miesiąc występował u niego suchy kaszel, który przypisywano dodaniu lisinoprilu do przepisywanych mu leków. Mniej więcej w tym samym czasie wystąpiła u niego gorączka z przerwami. Tydzień przed prezentacją wystąpiło u niego widzenie tunelowe i zaniki pamięci dotyczące ostatnich wydarzeń. W ciągu miesięcznego okresu czasu miał bóle głowy, które stopniowo się nasilały. Pięć dni przed zgłoszeniem się do szpitala wystąpił u niego ból szyi i pleców z nudnościami i wymiotami. Jego żona poinformowała, że sześć miesięcy wcześniej miał ból zęba po lewej stronie, który ustąpił bez leczenia.
CT wykazało liczne wewnątrzczaszkowe zmiany o charakterze masy i wodogłowie. Podano wankomycynę, aciclovir i ceftriakson, zanim pacjent został przewieziony do centrum urazowego poziomu 1 w celu zapewnienia mu wyższego poziomu opieki z podejrzeniem ropnia mózgu lub nowotworu. Na miejscu stwierdzono, że chory był senny, ale wykonywał celowe ruchy, takie jak wyciąganie cewnika moczowego. Poruszał spontanicznie wszystkimi kończynami i wycofywał się po zadziałaniu bodźca. Jego źrenice były ospałe do niereaktywnych i miotyczne. Sztywność karkowa była niewyraźna. Odstawiono aciclovir i lisinopril oraz włączono fuco-nazol.
Pacjent miał założone obustronne dreny komorowe zewnętrzne, był poddany wentylacji mechanicznej, miał założony obwodowo cewnik centralny podobojczykowy oraz założoną sondę nosowo-żołądkową w ciągu jednej doby od przyjęcia. W próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono podwyższony poziom białka i białych krwinek. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa wykluczyły nowotwór obwodowy i potwierdziły niezmienione zmiany wewnątrzczaszkowe o charakterze masy (ryc. 1). Dwa dni po przyjęciu do szpitala tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawniła w jamie brzusznej metalowy przedmiot podobny do płatka dentystycznego, który nie był widoczny w poprzednich tomografiach komputerowych.
Rezonans magnetyczny wskazujący na zmiany wewnątrzczaszkowe o charakterze efektu masy
Kraniotomia prawej zmiany skroniowej potwierdziła ropnie mózgu cztery dni po przyjęciu do szpitala. Badania patologiczne biopsji mózgu i wysięku wykazały obecność Gram-dodatnich paciorkowców beztlenowych, powszechnie łączonych z zakażeniami stomatologicznymi. Podejrzewano etiologię jamy ustnej. Tomografia komputerowa szczęki i twarzoczaszki wykazała rażącą próchnicę pierwszego i drugiego górnego lewego trzonowca. Jedynie lewy drugi trzonowiec miał zachowane wierzchołki korzeni i radiologiczne dowody ropnia okołozębowego wnikającego do zatoki szczękowej (ryc. 2). Rozpoznanie kliniczne brzmiało: próchnica, martwicza miazga i przewlekły ropień okołowierzchołkowy zębów 14 i 15.
Tomografia komputerowa ukazująca rażącą próchnicę górnych lewych zębów trzonowych z radiolukcją okołowierzchołkową wokół wierzchołków korzeni zęba 15, oznaczającą ropień przyzębia
Oba próchnicze zęby trzonowe zostały usunięte chirurgicznie i wysłane do oceny histopatologicznej. Usunięto również ziarniniak wierzchołkowy z panewki lewego drugiego trzonowca i wysłano na posiew i ocenę wrażliwości. Ceftriakson był kontynuowany jako jedyny środek przeciwdrobnoustrojowy po analizie mikrobiologicznej próbki biopsji.
Pozostała część pobytu pacjenta w szpitalu obejmowała wymianę obu drenów komorowych zewnętrznych. Dwadzieścia trzy dni po przyjęciu do szpitala (dziewiętnaście dni po ekstrakcji zębów trzonowych) poziom świadomości pacjenta uległ pogorszeniu. W badaniu elektroencefalograficznym stwierdzono stan padaczkowy w płatach czołowych o charakterze niekonwulsyjnym, wtórny do wodogłowia i nieudanego drenażu. Stan padaczkowy utrzymywał się przez 6 dni i był leczony lewetyracetamem. W celu trwałego odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego założono shunt lewokomorowo-otrzewnowy; oba dreny usunięto. Jego nadciśnienie tętnicze wymagało dodatkowych środków do kontroli i profilaktyczne środki ostrożności były podjęte dla zakrzepicy żył głębokich.
Pobyt pacjenta w szpitalu trwał 44 dni. Kontrolne badania MRI i CT potwierdziły zmniejszenie zmian ropnia mózgu. Przy wypisie chory miał następującą listę leków na receptę: amlodypina, klonidyna, famotydyna, heparyna, lewetyra-cetam, metoprolol, modafinil, nystatyna w proszku, tabletki z solą, walsartan, witamina D i ceftriakson. Pacjentka została wypisana z opieki szpitalnej do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej w celu zakończenia rekonwalescencji i kontynuacji leczenia ceftriaksonem przez 14 dni po wypisie.
.