Zatrzymanie krążenia ma tragiczne rokowanie, średnio tylko 5% pacjentów po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia jest wypisywanych żywych bez problemów neurologicznych.
Pomimo postępów w terapii medycznej i innych urządzeń modyfikujących wspomaganie wentylacji, wspomaganie krążenia oparte w szczególności na uciskaniu klatki piersiowej w pozycji zamkniętej ma kluczowe znaczenie dla maksymalizacji szans przeżycia. Ręczne uciskanie klatki piersiowej jest jednak energochłonne i wymaga zaangażowania operatora.
Ponadto nie może być z powodzeniem wykonywane przez dłuższy czas przez poszczególnych pracowników służby zdrowia ani w trudnych logistycznie warunkach (np. helikoptery). Ręczne uciskanie klatki piersiowej wydaje się szczególnie trudne w przypadku pacjentów z zatrzymaniem krążenia, którzy wymagają również pilnej procedury inwazyjnej, takiej jak pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI).
Urządzenie LUCAS (LUCAS 2, Jolife, Lund, Szwecja) jest systemem mechanicznej kompresji-dekompresji klatki piersiowej, który umożliwia automatyczną i ciągłą zamkniętą kompresję klatki piersiowej, bez nadmiernego ograniczania innych procedur inwazyjnych, takich jak PCI.
Nie jest jednak jasne, czy urządzenie LUCAS może rzeczywiście wpłynąć na rokowanie pacjenta poza umożliwieniem nieprzerwanej PCI podczas przedłużającego się zatrzymania krążenia, czego przykładem jest przypadek, z którym mieliśmy ostatnio do czynienia.
40-letni mężczyzna z wieloletnią cukrzycą typu 1 został przyjęty do ośrodka opieki medycznej z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego na podstawie typowego bólu w klatce piersiowej i rozsianego zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST.
Wkrótce po przyjęciu na oddział ratunkowy u pacjenta wystąpiło zatrzymanie krążenia z powodu migotania komór: Został skutecznie zdefibrylowany, ale następnie rozwinęła się u niego bezpulsacyjna aktywność elektryczna (PEA) pomimo kilku bolusów adrenaliny. Po intubacji tchawicy i mechanicznej wentylacji, przy ciągłym ręcznym uciskaniu klatki piersiowej, został przeniesiony do naszego centrum opieki w celu dalszego postępowania. Po przybyciu do naszego oddziału ratunkowego podjęto próbę trombolizy systemowej.
Wobec braku jej skuteczności i utrzymywania się zatrzymania krążenia z powodu (PEA), umieszczono i aktywowano urządzenie LUCAS. Chorego przewieziono do pracowni cewnikowania serca, gdzie podczas ciągłego mechanicznego uciskania klatki piersiowej wykonano selektywną koronarografię. Wykazano zakrzepowe podwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej głównej oraz przewlekłą całkowitą okluzję dystalnego odcinka lewej tętnicy zstępującej przedniej i dystalnego odcinka prawej tętnicy wieńcowej (ryc. 1).
Angiografia wieńcowa i stentowanie podczas ciągłego ucisku klatki piersiowej za pomocą urządzenia LUCAS u 40-letniego pacjenta z zatrzymaniem krążenia. Angiografia wykazała zakrzepowe podwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (panel A; strzałka pokazująca zwężenie podwężeniowe).
Po wstępnej dylatacji balonem półzgodnym 2,5×20 mm pod ciśnieniem 12 atmosfer na poziomie pnia lewej tętnicy głównej i lewego splotu okalającego (panel B), wprowadzono stent metalowy 3.5×25 mm implantowano stent metalowy typu bare-metal do 20 atmosfer na poziomie zstępującym przednim lewym głównym (panel C), uzyskując zadowalający wynik w zakresie zwężenia rezydualnego (panel D).
Pomimo tego i ciągłego wsparcia kardiopulmonologicznego, pacjent nigdy nie osiągnął powrotu spontanicznego krążenia i został uznany za zmarłego 30 minut po zakończeniu procedury rewaskularyzacji.
W związku z tym wykonano stentowanie lewej tętnicy głównej za pomocą PCI i implantacji stentu metalowego 3,5×25 mm (Skylor, Invatec, Roncadelle, Włochy) poszerzonego pod ciśnieniem do 20 atmosfer, uzyskując zadowalający wynik końcowy pod względem zwężenia rezydualnego.
Mimo to nie udało się przywrócić spontanicznego krążenia, a wysiłki resuscytacyjne przerwano 30 minut po zakończeniu zabiegu. Następnego dnia w sekcji zwłok potwierdzono ostry zawał mięśnia sercowego jako przyczynę zgonu oraz przewlekłą okluzję dystalnej lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej i dystalnej prawej tętnicy wieńcowej, a także wykazano dobrą drożność implantowanego stentu.
Pomimo obiecujących cech urządzenia LUCAS, jedyne dostępne badanie randomizowane na ten temat, obejmujące 149 pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, wydaje się zgodne z naszym opisem przypadku. Istotnie, w badaniu tym Smekal i wsp. nie wykazali statystycznie lub klinicznie istotnej korzyści z zastosowania urządzenia (6 z osób leczonych za pomocą systemu LUCAS wypisano żywych w porównaniu z 7 osobami leczonymi za pomocą ucisku ręcznego, p=0,8) .
Podobne wątpliwości wynikają z negatywnego wyniku wcześniejszego badania dotyczącego systemu Autopulse Resuscitation System (Zoll, Chelmsford, MA, USA) oraz z niejednoznacznego przeglądu systematycznego Cochrane Collaboration obejmującego 4 badania i 868 pacjentów . Chociaż łączne zastosowanie systemu LUCAS i pozaustrojowej oksygenacji membranowej (extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) byłoby w naszym przypadku korzystne i jest przedmiotem badań, rzekome korzyści z tego rozwiązania pozostają w dużej mierze spekulacjami i wymagają dalszych dowodów naukowych.
W związku z tym, oczekując na wyniki zbliżającego się badania Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC), obejmującego 4000 pacjentów, uważamy, że urządzenie LUCAS powinno być zarezerwowane dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia, u których rokowanie samo w sobie nie jest złowieszcze.