Projekt badania
Piśmiennictwo chirurgiczne można ogólnie sklasyfikować jako te artykuły, których głównym przedmiotem zainteresowania jest terapia, rokowanie, szkodliwość, analiza ekonomiczna lub te, które koncentrują się na przeglądach, aby wymienić tylko kilka z nich.5 W ramach każdej klasyfikacji istnieje hierarchia dowodów, to znaczy, że niektóre badania lepiej niż inne nadają się do udzielenia odpowiedzi na przykład na pytanie o terapię i mogą dokładniej przedstawiać „prawdę”. Zdolność badania do osiągnięcia tego celu zależy od dwóch głównych czynników: projektu badania i jego jakości.3 W tym kontekście skupimy się głównie na badaniach dotyczących terapii, ponieważ jest to najczęstsze badanie w ortopedycznej literaturze chirurgicznej.
Dostępną literaturę dotyczącą terapii można ogólnie sklasyfikować jako badania o charakterze obserwacyjnym i badania z randomizacją o charakterze eksperymentalnym.2 W przypadku badań terapeutycznych jest to randomizowana próba kontrolowana (RCT) i metaanalizy RCT. RCT mają w sobie, dzięki naturze randomizacji, zdolność do kontrolowania stronniczości.6,7 Stronniczość (której jest wiele rodzajów) może zakłócić wynik badania w taki sposób, że badanie może przecenić lub zaniżyć prawdziwy efekt leczenia.8 Randomizacja jest w stanie to osiągnąć, nie tylko kontrolując znane zmienne prognostyczne, ale także, co ważniejsze, kontrolując nieznane zmienne prognostyczne w populacji próby.7 Oznacza to, że akt randomizacji powinien być w stanie stworzyć równy rozkład zmiennych prognostycznych (zarówno znanych, jak i nieznanych) zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie leczonej w ramach badania. Ten środek kontroli stronniczości pomaga osiągnąć dokładniejsze oszacowanie prawdy.6 Badania o charakterze bardziej obserwacyjnym mają w swoich projektach obszary stronniczości nieobecne w badaniach randomizowanych.
Metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych w efekcie wykorzystują dane z poszczególnych badań RCT i łączą je statystycznie.5,9 To skutecznie zwiększa liczbę pacjentów, od których uzyskano dane, zwiększając w ten sposób efektywną wielkość próby. Główną wadą tego łączenia jest to, że jest ono zależne od jakości RCT, które zostały wykorzystane.9 Na przykład, jeśli trzy RCT są na korzyść leczenia, a dwa nie są, lub jeśli wyniki wykazują duże różnice między szacunkami efektu leczenia z dużymi przedziałami ufności (tj. precyzja punktowej estymacji efektu leczenia jest słaba) między różnymi RCT, wówczas istnieje jakaś zmienna (lub zmienne) powodująca niespójne wyniki między badaniami (jedną zmienną mogą być w rzeczywistości różnice w jakości badań, między innymi), a jakość możliwych do wykorzystania wyników z łączenia statystycznego będzie niska. Jeśli jednak wykorzystano pięć metodologicznie dobrze przeprowadzonych RCT, z których wszystkie faworyzują leczenie i mają precyzyjne miary efektu leczenia (tj. wąskie przedziały ufności), wówczas dane uzyskane ze statystycznego łączenia są znacznie bardziej wiarygodne. Pierwsze badania można określić jako heterogeniczne, a drugie jako homogeniczne.9
W przeciwieństwie do tego, najniższym poziomem w hierarchii (poza opiniami ekspertów) są opisy przypadków i serie przypadków.3 Są one zazwyczaj retrospektywne i nie mają grupy porównawczej. Są one zwykle retrospektywne i nie mają grupy porównawczej. Są w stanie przedstawić wyniki tylko dla jednej podgrupy populacji (osoby poddane interwencji). Istnieje możliwość wprowadzenia błędu systematycznego, szczególnie w przypadku niekompletnego zbierania danych lub obserwacji, co może mieć miejsce w przypadku badań retrospektywnych. Ponadto, badania te są zwykle oparte na doświadczeniu jednego chirurga lub ośrodka, co może budzić wątpliwości co do możliwości uogólnienia wyników. Nawet przy tych wadach, ten projekt badania może być użyteczny na wiele sposobów. Mogą być skutecznie wykorzystane do tworzenia hipotez, jak również potencjalnie dostarczać informacji o rzadkich jednostkach chorobowych lub powikłaniach, które mogą być związane z określonymi procedurami lub implantami. Na przykład, raportowanie częstości infekcji po dużej serii złamań kości piszczelowej leczonych za pomocą rozwierconego gwoździa śródszpikowego10 lub częstości uszkodzeń sprzętu w przypadku określonego implantu, aby wymienić tylko kilka z nich.
Następnym poziomem badania jest badanie typu case-control. Przypadek-kontrola rozpoczyna się od grupy, u której wystąpił interesujący nas wynik, i analizuje inne podobne osoby, aby sprawdzić, jakie czynniki mogły być obecne w badanej grupie i mogą być związane z tym wynikiem. Weźmy hipotetyczny przykład. Pacjenci, u których doszło do nonunion po złamaniu trzonu kości piszczelowej leczonym gwoździem śródszpikowym. Gdyby chcieć sprawdzić, jakie czynniki prognostyczne mogły się do tego przyczynić, można by porównać grupę dopasowaną pod względem znanych zmiennych prognostycznych, takich jak wiek, rodzaj leczenia, schemat złamania itp. oraz przeprowadzić analizę innych zmiennych prognostycznych, takich jak palenie tytoniu, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub schemat złamania, aby sprawdzić, czy istnieje jakikolwiek związek między nimi a rozwojem nonunion. Wadą tego projektu jest to, że mogą istnieć nieznane lub jeszcze niezidentyfikowane czynniki ryzyka, które nie będą mogły być analizowane. Jednak w przypadku tych, które są znane, siła związku może być określona i podana w postaci ilorazu szans lub czasami ryzyka względnego. Inne zalety tego projektu badania to fakt, że są one zwykle mniej kosztowne w realizacji i mogą pozwolić na szybsze uzyskanie „odpowiedzi” na konkretne pytanie. Mogą one również umożliwić analizę wielu czynników prognostycznych i zależności między nimi, aby pomóc w określeniu potencjalnych związków z wybranym wynikiem (w tym przypadku nonunion).
W przeciwieństwie do badania kliniczno-kontrolnego i nieco wyżej w hierarchii poziomów dowodów,3 badanie kohortowe jest zwykle przeprowadzane w sposób prospektywny (chociaż można je przeprowadzić retrospektywnie) i zwykle dotyczy dwóch grup chorych. W jednej z tych grup występuje interesujący nas czynnik ryzyka lub czynnik prognostyczny, a w drugiej nie. Grupy są śledzone w celu sprawdzenia, jaka jest szybkość rozwoju choroby lub specyficznego wyniku u tych z czynnikiem ryzyka w porównaniu z tymi bez tego czynnika. Biorąc pod uwagę, że jest to zwykle badanie prospektywne, plasuje się ono wyżej w hierarchii, ponieważ gromadzenie danych i obserwacja mogą być ściślej monitorowane i można podejmować próby uczynienia ich jak najbardziej kompletnymi i dokładnymi. Ten typ projektu badania może być bardzo skuteczny w niektórych przypadkach. Na przykład, jeśli ktoś chciałby zobaczyć, jaki jest wpływ palenia na liczbę nonunion, nie byłoby etyczne lub ogólnie możliwe, aby randomizować pacjentów ze złamaniami do tych, którzy będą palić i tych, którzy nie będą. Jednakże, śledząc dwie grupy pacjentów, palących i niepalących, na przykład ze złamaniami kości piszczelowej, można udokumentować wskaźniki braku zrostów między tymi dwiema grupami. W tym przypadku, ze względu na prospektywny projekt, grupy mogą być przynajmniej dopasowane, aby spróbować i ograniczyć stronniczość przynajmniej tych zmiennych prognostycznych, które są znane, takich jak wiek, schemat złamania lub rodzaj leczenia, aby wymienić tylko kilka.
Ważne jest zrozumienie różnic pomiędzy projektami badań. Niektórzy badacze twierdzą, że dobrze skonstruowane badania obserwacyjne prowadzą do podobnych wniosków jak RCT.11 Jednak inni sugerują, że badania obserwacyjne mają większy potencjał do przeszacowania lub niedoszacowania efektów leczenia. Rzeczywiście, zarówno w medycynie, jak i w chirurgii ortopedycznej istnieją przykłady wskazujące na rozbieżność wyników między badaniami randomizowanymi i nierandomizowanymi.6,8,12 Jednym z ostatnich przykładów niechirurgicznych jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie.13,14 Wcześniejsze badania obserwacyjne sugerowały istotny wpływ hormonalnej terapii zastępczej na gęstość kości przy korzystnym profilu ryzyka. Jednak w niedawno przeprowadzonej dużej RCT stwierdzono zwiększoną częstość występowania niekorzystnych zdarzeń sercowych i innych u osób poddawanych hormonalnej terapii zastępczej, których ryzyko było wcześniej niedoszacowane w badaniach obserwacyjnych.13,14 W związku z tym w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej nastąpiła zmiana terapii pierwszego rzutu.13 W literaturze ortopedycznej sugeruje się, że podczas oceny badań randomizowanych i nierandomizowanych z wykorzystaniem badań dotyczących artroplastyki vs. fiksacji wewnętrznej, badania nierandomizowane przeszacowały ryzyko śmiertelności po artroplastyce i niedoszacowały ryzyko operacji rewizyjnej w przypadku artroplastyki.8 Co ciekawe, stwierdzono również, że w tych nierandomizowanych badaniach, które miały podobne wyniki do badań z randomizacją, wiek pacjenta, płeć i przemieszczenie złamania były kontrolowane pomiędzy grupami.8 Ilustruje to znaczenie zarówno kontroli zmiennych, jak i randomizacji, która będzie kontrolować potencjalnie ważne, ale jeszcze nieznane zmienne.
Tak więc rodzaj zastosowanego projektu badania umiejscawia badanie szeroko w hierarchii dowodów od serii przypadków do randomizowanego badania kontrolowanego. Istnieje jednak również wewnętrzna hierarchia w obrębie ogólnych poziomów dowodów, która zazwyczaj opiera się na metodologii badania i ogólnej jakości.
.