Zarządzanie
EFEKTYWNA RELACJA TERAPEUTYCZNA
Silna relacja lekarz-pacjent jest najważniejsza w skutecznej strategii leczenia IBS. Wykazano również, że dobra relacja lekarz-pacjent zmniejsza liczbę powtarzających się wizyt w gabinecie.16 Pacjent może wymagać wielokrotnego upewniania się o pozytywnym rozpoznaniu, a konkretne obawy i lęki pacjenta będą musiały zostać rozwiane. Pacjent musi być przekonany, że nie jest to poważna choroba i nie ma zwiększonego ryzyka powikłań (takich jak rak) związanych z IBS. We wcześniejszym artykule17 w American Family Physician przedstawiono konkretne punkty w rozwoju skutecznej relacji terapeutycznej z pacjentami z IBS.
ZALECENIA DIETETYCZNE
Chociaż w badaniach nie wykazano skuteczności żadnych konkretnych zaleceń dietetycznych, wielu autorów zaleca, aby pacjenci ograniczyli spożycie alkoholu, kofeiny, sorbitolu i tłuszczów.6 Laktoza powinna być eliminowana tylko u osób z udowodnionym niedoborem laktazy. Jeśli pacjent uważa, że określona substancja dietetyczna nasila objawy, wówczas uzasadnione jest przeprowadzenie próby wyeliminowania tej substancji. Jednak ogólnie rzecz biorąc, nie ma związku między IBS a nietolerancją pokarmową.
PAIN-PREDOMINANT IBS
Jailwala i współpracownicy18 opublikowali ostatnio systematyczny przegląd randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących farmakoterapii IBS, w którym zidentyfikowano 28 wysokiej jakości badań opisujących poprawę globalną lub poprawę objawów specyficznych dla IBS. Uwzględniono badania, w których stosowano środki wypełniające (różne produkty błonnikowe), środki zwiotczające mięśnie gładkie (np. cimetropium), środki prokinetyczne (np. cyzapryd), loperamid (Imodium) i środki psychotropowe (np. amitryptylina). Na podstawie tej analizy autorzy doszli do wniosku, że leki rozkurczające mięśnie gładkie są korzystne w leczeniu bólu brzucha w IBS. Jednak żaden z leków rozluźniających mięśnie gładkie, stosowanych w wysokiej jakości badaniach, nie został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania w Stanach Zjednoczonych.
Pomimo że błonnik pokarmowy jest przydatny przede wszystkim w przypadku zaparć w IBS, może on również zmniejszać ból w IBS poprzez redukcję ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, chociaż efekt ten nie został potwierdzony w wysokiej jakości badaniach zorientowanych na pacjenta.19 Skuteczność terapii błonnikiem pokarmowym może być trudna do oceny, ponieważ odpowiedź na placebo w badaniach dotyczących IBS wynosiła aż 71%.20 Przyjmowanie błonnika należy rozpoczynać stopniowo, w małych dawkach, aby uniknąć wzdęć.
Jeśli porady dietetyczne i suplementacja błonnika nie przynoszą wystarczającej ulgi w bólu brzucha, można spróbować krótkotrwałego stosowania leku przeciwskurczowego, takiego jak dicyklomina (Bentyl)18 lub hioscyamina (Levsin).18 Jeśli okaże się on skuteczny, można go stosować w razie potrzeby. Przewlekłe stosowanie takiego leku może zmniejszyć jego skuteczność.19 Należy unikać środków odurzających.
Środki psychotropowe również mogą przynieść korzyści pacjentom z IBS, u których występują bóle brzucha. Do przeglądu systematycznego Jail-wala włączono siedem badań dotyczących leków psychotropowych.18 Wszystkie siedem badań wykazało skuteczność tych leków, ale tylko jedno z tych badań uznano za badanie wysokiej jakości. W badaniu tym, obejmującym tylko 14 pacjentów, wykazano, że trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny amitryptylina przyniósł ogólną poprawę u pacjentów z IBS.21 Stosowanie takich trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych do łagodzenia bólu w IBS może być skuteczne, ale ich antycholinergiczne działania niepożądane mogą być uciążliwe. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) nie okazały się skutecznymi lekami w IBS.15
Tegazerod (Zelnorm), agonista 5-HT4 (z klasy aminoguanidów indolowych), który ma trzewne działanie antynocyceptywne, jest nowszym lekiem, który może okazać się przydatny w IBS z przewagą bólu. Został on zatwierdzony przez FDA do krótkotrwałego leczenia kobiet z IBS.15,22 Ból w IBS może być również mediowany przez receptory opioidowe, takie jak mu, kappa i delta. Prowadzone są badania nad kilkoma lekami działającymi na te receptory.
Leczenie psychologiczne również może być korzystne w leczeniu IBS, szczególnie u osób z towarzyszącymi rozpoznaniami psychiatrycznymi lub trudnościami w radzeniu sobie.23 Leczenie psychologiczne obejmuje terapię poznawczo-behawioralną (np. radzenie sobie ze stresem), psychoterapię dynamiczną i hipnozę. W przeglądzie systematycznym24 dotyczącym leczenia psychologicznego IBS znaleziono osiem badań, w których leczenie psychologiczne było lepsze niż terapia kontrolna. W tym samym przeglądzie24 znaleziono jednak również pięć badań, które nie wykazały różnic. W niektórych badaniach klinicznych24 dotyczących leczenia psychologicznego w IBS poprawa stanu psychicznego występowała bez poprawy objawów żołądkowo-jelitowych.24
W niedawnym badaniu porównującym dodanie wieloskładnikowej terapii behawioralnej z samym leczeniem medycznym wykazano, że połączenie to było znacząco lepsze w zmniejszaniu objawów IBS na podstawie danych zapisywanych w dzienniczkach objawów.25 W grupie stosującej połączenie uzyskano również poprawę ogólnego samopoczucia. Częściowy opis elementów składowych wieloskładnikowej terapii behawioralnej przedstawiono w tabeli 5.25 Podczas gdy te elementy lub metoda ich włączenia mogą nie być całkowicie dostępne dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zastosowane techniki mogą pomóc pacjentowi w radzeniu sobie z tą chorobą.
View/Print Table
Selected Steps of Multicomponent Behavior Therapy for IBS
Step 1. Dostarczenie informacji na temat IBS i normalnego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Należy również omówić rolę stresu.
Krok 2. Przeanalizowanie choroby pacjenta pod kątem objawów, okoliczności pierwszego wystąpienia, czynników wyzwalających objawy, czynników przyczyniających się i konsekwencji.
Krok 3. Nauczenie technik relaksacyjnych.
Krok 4. Nauczenie pacjentów rozpoznawania irracjonalnych myśli dotyczących ich problemów z układem pokarmowym.
Krok 5. Omówienie sposobów radzenia sobie z problemami, które choroba przewlekła wnosi do codziennego życia.
Krok 6. Omówienie sposobów radzenia sobie z trudnościami, jakie dana osoba może mieć w sytuacjach społecznych spowodowanych problemami z układem pokarmowym.
IBS = zespół jelita drażliwego; GI = gastrointestinal.
Uwaga:Pełny opis zastosowanych technik formalnych znajduje się w oryginalnym artykule.
Adaptowano za zgodą z Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
Wybrane etapy wieloskładnikowej terapii behawioralnej w leczeniu IBS
Krok 1. Dostarczenie informacji na temat IBS i normalnego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Należy również omówić rolę stresu.
Krok 2. Przeanalizowanie choroby pacjenta pod kątem objawów, okoliczności pierwszego wystąpienia, czynników wyzwalających objawy, czynników przyczyniających się i konsekwencji.
Krok 3. Nauczenie technik relaksacyjnych.
Krok 4. Nauczenie pacjentów rozpoznawania irracjonalnych myśli dotyczących ich problemów z układem pokarmowym.
Krok 5. Omówienie sposobów radzenia sobie z problemami, które choroba przewlekła wnosi do codziennego życia.
Krok 6. Omówienie sposobów radzenia sobie z trudnościami, jakie dana osoba może mieć w sytuacjach społecznych spowodowanych problemami z układem pokarmowym.
IBS = zespół jelita drażliwego; GI = gastrointestinal.
Uwaga:Pełny opis zastosowanych technik formalnych znajduje się w oryginalnym artykule.
Adaptowano za zgodą z Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
BIEGUNKA Z przewagą biegunki
W przypadku IBS z przewagą biegunki skuteczne może być podawanie od 2 do 4 mg loperamidu do czterech razy na dobę.18 Loperamid spowalnia tranzyt jelitowy, zwiększa wchłanianie wody w jelitach i zwiększa spoczynkowe napięcie zwieracza odbytu. Te efekty zmniejszają biegunkę oraz towarzyszące jej uczucie parcia na mocz i brudzenia kałem. Loperamid jest preferowany w stosunku do innych środków opioidowych, ponieważ nie przekracza bariery krew-mózg. Może być stosowany w razie potrzeby lub profilaktycznie w okresach zwiększonego stresu, który może wywoływać objawy (np. zdawanie egzaminu, wystąpienia publiczne, udział w wydarzeniach towarzyskich, ćwiczenia fizyczne).
U niektórych pacjentów z ciężką biegunką kwasy żółciowe mogą prowadzić do zmniejszonego wychwytu wody z okrężnicy.15 W związku z tym sekwestrant kwasów żółciowych, cholestyramina (Questran), może być użytecznym lekiem drugiego rzutu w przypadku IBS z przewagą biegunki.26 U pacjentów, u których uważa się, że poprzedzające lub utrzymujące się zakażenie jest częściowo odpowiedzialne za objawy z przewagą biegunki, uzasadnione może być zastosowanie antybiotyków empirycznych lub terapii przeciwgruczołowej.27 Krótki kurs antybiotyków może być uzasadniony u pacjentów z oporną na leczenie biegunką nawet przy braku wcześniejszego zakażenia, ponieważ eradykacja przerostu bakteryjnego może zmniejszyć nasilenie biegunki.15,28
Alosetron (Lotronex), antagonista 5-HT3, okazał się poprawiać ból i jakość życia w IBS z przewagą biegunki u pacjentek.29,30 Ten środek został wycofany z rynku w listopadzie 2000 roku z powodu poważnych zdarzeń po wprowadzeniu do obrotu, w tym ciężkich zaparć, niedokrwiennego zapalenia jelita grubego i zgonu. Ostatnio FDA zatwierdziła ponowne wprowadzenie alos-etronu dla pacjentek z IBS z przewagą biegunki, u których zawiodły konwencjonalne metody leczenia. Jego stosowanie odbywa się na ograniczonych warunkach, które obejmują wypełnienie podpisanej umowy między pacjentem a lekarzem i przepisywanie tylko przez lekarzy zapisanych do programu przepisywania Lotronexu. Więcej szczegółów można znaleźć na stronie internetowej FDA pod adresem www.fda.gov/cder.
Ondansetron (Zofran) jest kolejnym antagonistą 5-HT3, który obecnie jest stosowany głównie w leczeniu ciężkich nudności i wymiotów. Został on również przebadany pod kątem stosowania w IBS, szczególnie w IBS z przewagą biegunki. W niewielkim badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo,31 u pacjentów z IBS stwierdzono twardsze stolce i obniżenie progu bólu w odbytnicy.
ZAPARCIE-PREDOMINANT IBS
W przypadku zaparcia często zaleca się suplementację błonnika. Wykazano, że produkty zawierające błonnik w dawkach od 12 do 30 g dziennie przyspieszają czas pasażu jelita grubego i pomagają w łagodzeniu zaparć.32 W wyniku fermentacji błonnika przez bakterie jelitowe powstają gazy jelitowe, które mogą prowadzić do rozdęcia jelit. Podawanie błonnika należy rozpocząć od małej dawki i stopniowo ją zwiększać, aby uniknąć nasilenia bólu lub skurczów w IBS.
Stosowanie prokinetycznego cyzaprydu nie zostało poparte w ostatnim systematycznym przeglądzie literatury.18 Inne możliwości w przypadku IBS z przewagą zaparć obejmują osmotyczne środki przeczyszczające, takie jak laktuloza, mleko magnezowe lub roztwór glikolu polietylenowego. Trwają badania nad nowszymi środkami. Loksiglumid (nie ma jeszcze nazwy handlowej), antagonista receptora cholecys-tokininy-A, który był badany pod kątem stosowania w ostrym zapaleniu trzustki, może być przydatnym środkiem w leczeniu zaparć ze względu na efekt przyspieszający tranzyt jelitowy.22 Tega-serod, oprócz działania antynocyceptywnego, przyspiesza również tranzyt jelitowy i wydaje się obiecujący w leczeniu IBS z przewagą zaparć.15
.