Powikłania stosowania leków psychiatrycznych

I. Problem/Challenge.

Hospitaliści są często proszeni o konsultację pacjentów psychiatrycznych hospitalizowanych i współopiekę nad istniejącymi wcześniej schorzeniami medycznymi. Ponadto około 30-60% pacjentów hospitalizowanych ma współwystępujące schorzenia psychiatryczne. Biorąc pod uwagę, że większość z tych pacjentów otrzymuje leki psychiatryczne, ważne jest, aby hospitaliści byli dobrze zorientowani w powikłaniach stosowania leków psychiatrycznych. Powikłania leków psychiatrycznych obejmują zakres od łagodnych do zagrażających życiu i obejmują:

• Częste działania niepożądane

• Poważne niepożądane reakcje na leki

• Interakcje lek-lek

• Zespoły intoksykacji

• Zespoły odstawienia

II. Identyfikacja zachowania docelowego

Niepożądane działanie leku definiuje się jako reakcję na lek, która jest niezamierzona i występuje w dawce zwykle stosowanej w profilaktyce, diagnostyce lub terapii. Dlatego też niepożądana reakcja na lek jest zdarzeniem niepożądanym, które ma związek przyczynowy z lekiem. Ustalenie, czy dany lek wywołuje określone zdarzenie niepożądane i który lek jest temu winien, może być trudne. Aby to zrobić, hospitaliści muszą zrozumieć naturę, ciężkość, przyczynowość i postępowanie w przypadku niepożądanych działań leków związanych z farmakologicznym leczeniem psychiatrycznym.

Leki przeciwdepresyjne

Częste działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (GI), senność, bezsenność, przyrost masy ciała i dysfunkcja seksualna

Poważne niepożądane reakcje polekowe: zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), zespół serotoninowy (charakteryzujący się pobudzeniem, tachykardią, gorączką, miokloniami i ataksją)

Interakcje lek-lek:

• Zespół serotoninowy: jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub innych leków serotoninergicznych (linezolid, tramadol, leki przeciwmigrenowe i przeciwpadaczkowe, suplementy ziołowe, nielegalne narkotyki i wiele innych)

Zespół odstawienia: nagłe odstawienie leku może powodować drażliwość, zaburzenia równowagi, objawy grypopodobne, objawy żołądkowo-jelitowe, parestezje i zaburzenia snu

(wenlafaksyna, desvenlafaksyna, duloksetyna, i lewomilnacipran)

Profil działań niepożądanych jest bardzo podobny do SSRI z następującymi wyjątkami

• Mniejsza częstość występowania zaburzeń czynności seksualnych

• Mniejsza częstość występowania zaburzeń czynności seksualnych

• Może powodować nadciśnienie tętnicze

• Levomilnacipran ma większe działanie noradrenalinowe, więc może zwiększać częstość akcji serca i ciśnienie krwi

(izokarboksazyd, fenelzyna)

Częste działania niepożądane: ból głowy, suchość w jamie ustnej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niedociśnienie ortostatyczne, zwiększenie masy ciała, zaburzenia funkcji seksualnych

Poważne niepożądane reakcje polekowe: zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych, niedobór pirydoksyny powodujący parestezje i osłabienie

Interakcje lek-lek:

• Kryzys hiperadrenergiczny: jednoczesne stosowanie agonistów adrenergicznych lub spożywanie żywności zawierającej tyraminę

  (charakteryzuje się potylicznym bólem głowy, nudnościami, wymiotami, diaforezą, tachykardią i ciężkim nadciśnieniem)

• Zespół serotoninowy

Zespół przedawkowania:

• Przedawkowanie inhibitorów MAO jest dość niebezpieczne, ze wskaźnikiem zgonów wyższym niż w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych

• Może powodować zespół serotoninowy, pobudliwość nerwowo-mięśniową, drgawki, zaburzenia rytmu serca i zapaść sercowo-naczyniową

(amitryptylina, nortryptylina, klomipramina itp.)

Częste działania niepożądane: sedacja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia funkcji seksualnych, niedociśnienie ortostatyczne, działanie antycholinergiczne i zaburzenia funkcji seksualnych

Poważne niepożądane reakcje polekowe: arytmia (lek przeciwarytmiczny klasy I): może prowadzić do wydłużenia odstępów PR, QRS i QT, co skutkuje blokiem serca lub komorowymi zaburzeniami rytmu, zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego

Interakcje lek-lek:

• Zespół serotoninowy w przypadku stosowania z inhibitorami MAO

Zespół przedawkowania: nasilenie częstych działań niepożądanych z sedacją, majaczeniem antycholinergicznym, niedociśnieniem tętniczym, jak również zagrażającymi życiu komorowymi zaburzeniami rytmu

Wilazodon jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i częściowym agonistą receptora 5-HT1A.

• Częste działania niepożądane: Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, nudności, wymioty); ból głowy

• Interakcje lek-lek:zespół serotoninowy

Wortioksetyna jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, agonistą receptora 5-HT1A, częściowym agonistą 5-HT1B, także antagonistą 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Współczesne działania niepożądane: nudności, wymioty, bezsenność

• Interakcje lek-lek: zespół serotoninowy

Bupropion jest inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny

• Częste działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaparcia, bezsenność, zmniejszenie masy ciała

• Poważne niepożądane reakcje polekowe: napady drgawkowe (zwykle dawki >300-450 mg/dobę, częstsze w przypadku preparatu o natychmiastowym uwalnianiu niż o przedłużonym uwalnianiu)

Współczesne działania niepożądane: zmęczenie w ciągu dnia, zawroty głowy, nudności, osłabienie i ataksja

Poważne niepożądane reakcje polekowe: amnezja anterograde, zwiększone ryzyko wypadków samochodowych i przypadkowych urazów, zwiększone ryzyko upadków u osób w podeszłym wieku oraz depresja oddechowa

Interakcje lek-lek:

• Współczesne stosowanie z lekami przeciwhistaminowymi i alkoholem może nasilać sedację, ataksję i depresję oddechową

Zespół przedawkowania: może powodować sedację, delirium, ataksję, depresję oddechową, niedociśnienie i śpiączkę. Może być śmiertelny.

Zespół odstawienia jest podobny do odstawienia alkoholu:

• Łagodne odstawienie: lęk, drżenie, diaforeza, tachykardia i nadciśnienie

• Napady drgawkowe

• Delirium tremens: niestabilność autonomiczna, delirium, psychoza

Współczesne działania niepożądane: sedacja, drżenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niedoczynność tarczycy, zwiększenie masy ciała

Poważne niepożądane reakcje polekowe: niewydolność nerek, cukrzyca nefrogenna, polidypsja, hipokalcemia, spowolnienie węzła zatokowego, blokada przedsionkowo-komorowa

Zespół przedawkowania: ciężkie uspokojenie, majaczenie, mioklonie, drgawki i arytmia

Częste działania niepożądane: uspokojenie, drżenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, łysienie, zwiększenie masy ciała

Poważne niepożądane reakcje polekowe: zapalenie trzustki, zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych, trombocytopenia, leukopenia

Zespół przedawkowania: depresja ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Zespół przedawkowania: ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych

Współczesne działania niepożądane: uspokojenie, drżenie, ataksja, diplopia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, łagodna łagodna wysypka

Ciężkie niepożądane reakcje polekowe: Zespół Stevensa-Johnsona, SIADH, zwiększone stężenie transaminaz wątrobowych. niedokrwistość aplastyczna, zwolnione przewodzenie w sercu

Przedawkowanie: zwiększone nasilenie neurologicznych działań niepożądanych, blok przedsionkowo-komorowy dużego stopnia, śpiączka

Odstawienie leku: ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych

Częste działania niepożądane: ból głowy, nudności, wysypka, w tym rumień wielopostaciowy

Poważne działania niepożądane leku: zespół nadwrażliwości (w tym DRESS – pełne informacje w rozdziale), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka

(haloperidol, chlorpromazyna, flufenazyna itp.)

Częste działania niepożądane: zwiększenie masy ciała, fotowrażliwość, zaburzenia funkcji seksualnych, hiperprolaktynemia, ortostaza

Poważne niepożądane reakcje polekowe: ostra dystonia, dyskineza tardywna, objawy pozapiramidowe (parkinsonizm indukowany lekami przeciwpsychotycznymi), złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), wydłużenie odcinka QT

Zespół przedawkowania: senność, delirium, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, wyraźne objawy pozapiramidowe (EPS), napad drgawkowy i zgon

Działania niepożądane są różne dla każdego leku z tej klasy:

• Wszystkie mają niższe ryzyko dyskinez tardywnych i pozapiramidowych działań niepożądanych w porównaniu z typowymi lekami przeciwpsychotycznymi

• Większość powoduje znaczne zwiększenie masy ciała i metaboliczne działania niepożądane (nietolerancja glukozy i hiperlipidemia)

• Ostrzeżenie typu „czarna skrzynka”: zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu przy stosowaniu atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem

Częste działania niepożądane: zawroty głowy, ortostatyczne bóle głowy, zwiększenie masy ciała, nietolerancja glukozy

Ciężkie niepożądane reakcje polekowe: EPS, hiperprolaktynemia, złośliwy zespół neuroleptyczny

Zespół przedawkowania: niedociśnienie, sedacja

Współczesne działania niepożądane: zawroty głowy, sedacja, ból głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bardzo minimalny przyrost masy ciała i nietolerancja glukozy

Ciężkie niepożądane reakcje polekowe: EPS (rzadko), wydłużenie odstępu QT jest częste, ale tylko jeden przypadek torsade w literaturze

Zespół przedawkowania: sedacja i dyzartria; brak kardiotoksyczności

Współczesne działania niepożądane: ból głowy, niepokój, akatyzja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Poważne działania niepożądane: EPS (inne niż akatyzja) występuje rzadko; hiperprolaktynemia, nietolerancja glukozy, zwiększenie masy ciała, złośliwy zespół neuroleptyczny również nie występują często

Zespół przedawkowania: uspokojenie, wymioty, drżenie, niedociśnienie ortostatyczne; brak kardiotoksyczności

Współczesne działania niepożądane: uspokojenie, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy, ortostazja, drżenie, zwiększony apetyt, częste zwiększenie masy ciała, hiperlipidemia

Poważne niepożądane reakcje polekowe: EPS, hiperprolaktynemia i NMS występują rzadko, sześciokrotne zwiększenie rozwoju cukrzycy, cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) była zgłaszana w pierwszym miesiącu leczenia, podwyższenie transaminaz wątrobowych z ryzykiem progresji do niewydolności wątroby

Zespół przedawkowania: senność; brak kardiotoksyczności

Współczesne działania niepożądane: antycholinergiczne działania niepożądane, sedacja, niedociśnienie ortostatyczne, sialorrhea; w pierwszych początkowych tygodniach leczenia często występuje gorączka indukowana lekiem i tachykardia

Szerokie niepożądane reakcje na lek: metaboliczne działania niepożądane podobne do olanzapiny, agranulocytoza, drgawki, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, podwyższone stężenie transaminaz wątrobowych i złośliwy zespół neuroleptyczny

Zespół przedawkowania: delirium, senność, tachykardia, niedociśnienie i niewydolność oddechowa; mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca i drgawki, a przedawkowanie może być śmiertelne

Najnowsze atypowe leki przeciwpsychotyczne obejmują senapinę, lurasidon, iloperidon, kariprazynę i brexpiprazol

III. Opisz podejście/metodę krok po kroku do tego problemu.

Krok 1: Zrozumienie definicji niepożądanych działań leków

Krok 2: Zrozumienie i udokumentowanie charakteru działań niepożądanych

• Początek oznak i objawów

• Opis oznak i objawów

• Historia podobnych reakcji

• Kompletny przegląd aktualnej listy leków i zmian

Krok 3: Identyfikacja i udokumentowanie ciężkości reakcji na lek

• Krytyczne wartości laboratoryjne, parametry życiowe lub wyniki badania fizykalnego

• Identyfikacja zespołów ciężkiej toksyczności leków

Krok 4: Określenie siły związku przyczynowego między lekiem a zdarzeniem niepożądanym

Wymaga to rozważenia związku czasowego między rozpoczęciem stosowania leku lub dostosowaniem dawki a wystąpieniem objawów, jak również spójności między oznakami i objawami a znanymi działaniami niepożądanymi danego leku. Należy zastosować następujący zestaw kryteriów do oceny stopnia pewności, że zdarzenie jest związane z lekiem.

Pewne

• Pojawia się w wiarygodnym związku czasowym z podawaniem leku

• Nie może być wyjaśnione przez współistniejącą chorobę lub inne leki lub substancje chemiczne

• Odpowiednie ustąpienie zdarzenia klinicznego po odstawieniu leku

.

• Powrót objawów po ponownym podaniu leku

Prawdopodobne/nieprawdopodobne

• Pojawia się w rozsądnej sekwencji czasowej po podaniu leku

• Nie jest prawdopodobne, że można je przypisać współistniejącej chorobie lub innym lekom lub substancjom chemicznym

• Postępuje po klinicznie uzasadniona reakcja na odstawienie leku (dechallenge)

• Informacja o odstawieniu leku nie jest wymagana do spełnienia tej definicji

Możliwe

• Pojawia się w rozsądnej sekwencji czasowej po podaniu leku

• Może być również wyjaśnione współistniejącą chorobą lub innymi lekami lub substancjami chemicznymi

• Informacje dotyczące odstawienia leku mogą być niewystarczające lub niejasne

Nieprawdopodobne

• Zależność czasowa od podania leku czyni związek przyczynowy nieprawdopodobnym

• Podstawowy proces chorobowy, leki lub substancje chemiczne stanowią bardziej wiarygodne wyjaśnienie zdarzenia klinicznego

Krok 5: Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

• Zaprzestać stosowania szkodliwego leku

• Leczenie działań niepożądanych

• Postępować zgodnie z klinicznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak ustąpienie agranulocytozy po odstawieniu klozapiny

Krok 6: Udokumentować powagę i przyczynę działania leku oraz opisać zdarzenie na karcie pacjenta

Krok 7: Zgłaszać poważne i nieoczekiwane zdarzenia związane z lekami

IV. Częste pułapki.

Leki psychiatryczne są powszechnie stosowane u pacjentów hospitalizowanych. Podczas gdy odgrywają one ważną rolę w opiece medycznej, konieczne jest rozważenie ich potencjalnych powikłań. Ze względu na złożony charakter hospitalizowanych pacjentów, rozpoznanie charakterystycznych objawów klinicznych może być trudne. W takich przypadkach odstawienie szkodliwego leku, leczenie odurzenia lub opanowanie zespołu odstawiennego może uratować życie. Z drugiej strony, łagodne działania niepożądane można często leczyć wspomagająco lub poprzez obniżenie i/lub podzielenie dawki, a nie całkowite odstawienie leku. Wreszcie, cały schemat leczenia musi być analizowany łącznie, ponieważ niektóre niepożądane reakcje wynikają raczej z interakcji lek-lek niż z efektów pojedynczego leku w izolacji.

V. Krajowe standardy, podstawowe wskaźniki i mierniki jakości.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) stworzyła dobrowolny system raportowania dla lekarzy o nazwie MedWatch, który zachęca i ułatwia zgłaszanie poważnych, nieoczekiwanych działań niepożądanych leków. Formularze MedWatch można uzyskać na stronie internetowej FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). FDA definiuje poważną reakcję jako taką, której wynikiem jest śmierć, doświadczenie zagrażające życiu, przedłużona lub początkowa hospitalizacja, znaczna lub trwała niepełnosprawność lub wada wrodzona.

Wspólna Komisja wymaga od szpitali posiadania pisemnych procedur zgłaszania, oceny i monitorowania niepożądanych reakcji na leki (ADR). Ponadto wymaga, aby instytucje posiadały środki, w których ADR mogą być wykorzystane do poprawy opieki nad pacjentem.

VI. Jakie są dowody?

Riedl, M, Casillas, A. „Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. „Powikłania medyczne leczenia psychiatrycznego”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. „The Preclinical and Clinical Effects of Vilazodone for the Treatment of Major Depressive Disorder”. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. „Zespół serotoninowy: zwięzły przegląd stanu toksycznego”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. „The safety and tolerability of vortioxetine: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.