Przewlekły ból miednicy

Co każdy klinicysta powinien wiedzieć

Epidemiologia i definicja przewlekłego bólu miednicy

Do 20% wszystkich kobiet w wieku reprodukcyjnym doświadcza przewlekłego bólu miednicy. Ponieważ każdy pacjent doświadcza bólu w unikalny sposób, bystry klinicysta musi być czujny, aby słuchać i obserwować subtelne wskazówki.

Ból może być nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym lub emocjonalnym, które może lub nie może być związane z możliwym do zidentyfikowania uszkodzeniem tkanek. Możliwe są zarówno przyczyny fizyczne, jak i psychologiczne; skomplikowana interakcja między umysłem a ciałem musi być zawsze brana pod uwagę.

Sześć miesięcy objawów jest powszechnie używanych do zdefiniowania tego stanu, ale podejście do pacjenta nie powinno zależeć od limitu czasowego. Podobnie, lokalizacja objawów jest zwykle skupiona na miednicy, brzuchu poniżej pępka, dolnej części pleców i/lub okolicy pośladków.

Uznaje się, że badanie przedmiotowe niekoniecznie odzwierciedla obecność lub brak patologicznego procesu chorobowego.

Ból miednicy może wystąpić u kobiet w każdym wieku, przy czym niektóre schorzenia są bardziej prawdopodobne w różnych okresach życia.

Endometrioza częściej powoduje ból w okresie rozrodczym.

Objawy, które różnią się w zależności od cyklu miesiączkowego, sugerują schorzenie o podłożu hormonalnym, ale mogą również odzwierciedlać wpływ hormonów na zaburzenia nieginekologiczne.

Dane demograficzne kobiet z bólem nie różnią się znacząco od tych bez bólu.

Ze względu na zakres warunków, które mogą przyczynić się do przewlekłego bólu miednicy u każdego pacjenta, każda osoba jest najlepiej oceniana przy użyciu zorganizowanego podejścia, które obejmuje całe spektrum prawdopodobnych możliwości.

Zapobiega to przedwczesnemu zawężeniu diagnostyki różnicowej (patrz niżej) i ułatwia dokładne badanie.

Ponieważ ginekologiczne przyczyny bólu miednicy są często najlepiej leczone operacyjnie, pierwsze wykluczenie stanów nieginekologicznych pomaga uniknąć ryzyka i powikłań takich inwazyjnych interwencji.

Uproszczone podejście do wielu możliwych przyczyn bólu miednicy obejmuje dwie główne kategorie: Gynecologic i Nongynecologic. Te ostatnie schorzenia, z których wiele nie zawsze jest rozpoznawanych i leczonych przez ginekologa, można zapamiętać używając mnemonika „GUMP”. Obejmuje to etiologie bólu miednicy, które są luźno, ale wygodnie pogrupowane jako żołądkowo-jelitowe (G), moczowe (U), mięśniowo-szkieletowe (M) i psychiatryczne (P).

W wywiadzie u pacjentek z przewlekłym bólem miednicy należy skupić się na możliwej obecności bolesnego współżycia.Dyspareunia jest często skargą prezentującą się w konstelacji innych objawów i może występować nawet u 20% populacji kobiet. W niektórych przypadkach jest to jedyna dolegliwość związana z bólem. Historia nawracającej dyspareunii sugeruje prawdopodobną miednicową przyczynę bólu, podczas gdy jej brak musi poddać tę możliwość w wątpliwość.W szczególności dyspareunia głębokiego parcia (czasami określana jako dyspareunia „uderzeniowa”) może być związana z patologią w strukturach miednicy. Ból przy pierwszym wprowadzeniu prącia powinien sugerować alternatywną etiologię, przy czym zapalenie przedsionka sromu (vestibulodynia) jest najczęściej pomijane.

Badanie fizykalne powinno być wszechstronne i metodyczne w celu identyfikacji zarówno schorzeń ginekologicznych, jak i nieginekologicznych. W szczególności pacjentka powinna być poproszona o wskazanie miejsca, w którym odczuwa ból. Palpacja, zarówno powierzchowna, jak i głęboka, wskazanego miejsca może pomóc w różnicowaniu bólu mięśniowego od schorzeń wewnątrzotrzewnowych.Ściana brzucha może być napięta przez uniesienie głowy ze stołu i/lub uniesienie obu nóg bez zginania kolan. Takie sugestywne manewry mogą zidentyfikować bardziej powierzchowne źródła bólu, takie jak punkty spustowe ściany brzucha.

Badanie miednicy powinno być przeprowadzone z każdą składową traktowaną jako oddzielna ocena.

• Pobudzanie przedsionka palcem typu Q może odtworzyć opisywaną przez pacjentkę dyspareunię.

• Badanie pochwy palcem wskazującym może okazać się bardziej przydatne w identyfikacji specyficznych miejsc bólu.

• Palpacja dna miednicy i ścian bocznych pochwy może znaleźć ból mięśniowy.

• Obrót palca o 180 stopni w celu palpacji cewki moczowej i podstawy pęcherza moczowego jest przydatny w identyfikacji moczowego źródła bólu.

• Tkliwość ruchów szyjki macicy była historycznie wykorzystywana do identyfikacji patologii przydatków.

• W przypadku braku macicy, tkliwość mankietu pochwy może identyfikować sam mankiet jako potencjalne źródło bólu.

• Tkliwość macicy przy palpacji dwuręcznej jest szczególnie przydatna, jeśli wywołany ból odtwarza główną skargę.

• Interpretacja każdego stwierdzenia tkliwości w badaniu dwuręcznym powinna uwzględniać rzeczywistość anatomiczną, w której ściana brzucha jest również palpowana podczas tego manewru.

• Ale nie zawsze tak jest, identyfikacja tkliwości w badaniu fizykalnym, które odtwarza ból pacjenta, jest silnym wskaźnikiem, że anatomicznym źródłem bólu jest narząd poddawany palpacji lub manipulacji.

• Związek pomiędzy historią bólu a fizycznym stwierdzeniem tkliwości może służyć jako użyteczna wskazówka dla klinicysty rozważającego operację jako opcję terapeutyczną.

Astensywni klinicyści są powszechnie stawiani przed dylematem „zlepiania lub rozdzielania” objawów pacjentów z przewlekłym bólem miednicy, tj, stoją przed wyzwaniem określenia, czy pojedynczy stan chorobowy jest przyczyną bólu (zbijanie), czy też istnieje kilka diagnoz, które odpowiadają za ogólne odczuwanie bólu (dzielenie).

Ponieważ nierzadko mamy do czynienia ze złożoną interakcją różnych procesów, lekarz powinien pozostać otwarty na możliwość, że diagnoza i leczenie pacjenta mogą wykraczać poza pierwszy zidentyfikowany stan chorobowy.

Równie ważne jest dzielenie się tym podejściem do zarządzania klinicznego z pacjentką i jej rodziną, tak aby wszyscy zaangażowani mieli realistyczne oczekiwania.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

Wspólne schorzenia ginekologiczne

• Endometrioza

  Wskazówki historyczne – niepłodność, dysmenorrhea, stały ból, dyspareunia głębokiego parcia

  Wskazówki z badania fizykalnego – tkliwość ruchowa szyjki macicy (cmt), tkliwość przydatków, guzkowatość macicy

  Przydatne wyniki badań laboratoryjnych – brak

  Przydatne wyniki badań obrazowych – brak

  Postępowanie potwierdzające – laparoskopia z biopsją

• Adenomyosis

  Wskazówki historyczne – wielomiesiączkowość, menorrhagia, dysmenorrhea, dyspareunia głębokiego parcia

  Wskazówki z badania fizykalnego- nieznacznie powiększona, tkliwa, bagnista macica

  Przydatne badania laboratoryjne – brak

  Przydatne badania obrazowe – brak (MRI jest wykorzystywane przez niektórych)

  Postępowanie potwierdzające – ocena patologiczna ocena patologiczna wycinka histerektomii (biopsja transmuralna zalecana przez niektórych)

• Przewlekła choroba zapalna miednicy (PID)

  Wskazówki historyczne- ostre epizody PID, inne STD, dyspareunia w głębokim parciu

  Wskazówki z badania fizykalnego- cmt, tkliwość przydatków

  Przydatne badania laboratoryjne- brak

  Przydatne badania obrazowe- brak

  Postępowanie potwierdzające: laparoskopia

• Zrosty miedniczne

  Wskazówki historyczne- PID, endometrioza, operacje w obrębie miednicy, dyspareunia głębokiego parcia

  Wskazówki z badania fizykalnego- cmt, tkliwość przydatków

  Przydatne badania laboratoryjne- brak

  Przydatne badania obrazowe- brak

  Postępowanie potwierdzające: laparoskopia

• Leiomyomata Uteri

  Wskazówki historyczne- menorrhagia, metrorrhagia, ociężałość miednicy, dyspareunia głęboka

  Wskazówki z badania fizykalnego- nieregularna i/lub powiększona macica; Tkliwość odtwarza główną skargę

  Przydatne badania laboratoryjne – brak

  Przydatne badania obrazowe – USG miednicy

  Postępowanie potwierdzające – nie jest wymagane

• Masa przydatków (w tym czynnościowa torbiel jajnika, nowotwór jajnika, torbiel przymaciczna, wodniak jajnika)

  Wskazówki historyczne- przerywany ból, nieregularne miesiączki, dyspareunia głębokiego parcia

  Wskazówki z badania fizykalnego- macica nie tkliwa, wrażliwe przydatki, wyczuwalna masa

  Przydatne badania laboratoryjne – brak

  Przydatne badania obrazowe – USG miednicy

  Postępowanie potwierdzające – nie jest wymagane

• Zespół niedrożności miednicy

  Wskazania historyczne – wielorództwo, centralny ból miednicy, dyspareunia w głębokim parciu

  Wskazówki z badania fizykalnego- niespecyficzna tkliwość w badaniu bimanualnym

  Przydatne badania laboratoryjne- brak

  Przydatne badania obrazowe- wenografia, MRI, USG miednicy

  Postępowanie potwierdzające- laparoskopia diagnostyczna, badania obrazowe

• Vulvar vestibulitis/vestibulodynia

  Wskazówki historyczne- przewlekłe infekcje pochwy, dyspareunia przy wejściu, trudności z założeniem tamponu, zaburzenia oddawania moczu

  Wskazówki z badania fizykalnego – tkliwy przewód Bartholina i Skene’a przy palpacji końcówką Q

  Przydatne badania laboratoryjne – brak (posiewy z pochwy i moczu niediagnostyczne)

  Przydatne badania obrazowe – brak

  Postępowanie potwierdzające – badanie fizykalne odtwarza objawy

  Postępowanie potwierdzające badanie fizykalne odtwarza objawy

Częste schorzenia nieginekologiczne

• Stany układu pokarmowego (szczególnie przewlekłe zaparcia i zespół jelita drażliwego)

  Wskazówki historyczne- bóle nasilały się przy zaparciach, biegunką lub związane z wypróżnieniem, (kryteria rzymskie dla IBS)

  Wskazówki z badania fizykalnego- podbrzusze prawdopodobnie rozdęte

  Przydatne badania laboratoryjne- brak

  Przydatne badania obrazowe- brak

  Przydatni konsultanci- gastroenterolog

• Urinary Conditions (particularly interstitial cystitis )

  Historical clues- pain improves with voiding, dyzuria, częstotliwość, pilność, nokturia

  Wskazówki z badania fizykalnego – tkliwa cewka moczowa i/lub pęcherz

  Użyteczne badania laboratoryjne – posiew moczu

  Użyteczne badania obrazowe – brak

  Użyteczni konsultanci – urolog lub urolog. uroginekolog lub urolog

• Stany mięśniowo-szkieletowe- szczególnie punkty spustowe lub dysfunkcja mięśniowo-szkieletowa (w tym fibromialgia)

  Wskazówki historyczne- negatywne wyniki badań ginekologicznych, objawy zmieniają się wraz ze zmianami postawy, poprzedni uraz

  Wskazówki dotyczące badania fizykalnego – zlokalizowana tkliwość mięśni przy palpacji

  Przydatne badania laboratoryjne – brak

  Przydatne badania obrazowe – brak

  Przydatni konsultanci – fizykoterapeuta (szczególnie ortopeda) fizykoterapeuta (szczególnie z doświadczeniem ortopedycznym i/lub umiejętnościami terapii manualnej)

• Stany psychiczne- (szczególnie depresja lub ofiara wykorzystywania seksualnego)

  Wskazówki historyczne- anhedonia, zmiana diety i/lub snu; historia niewłaściwego dotykania

  Wskazówki dotyczące badania fizykalnego- brak

  Użyteczne laboratoria- brak

  Użyteczne obrazowanie- brak

  Użyteczni konsultanci- dostawca usług w zakresie zdrowia psychicznego, np.np. psychiatra, psycholog kliniczny, licencjonowany pracownik socjalny

Zarządzanie

Stany ginekologiczne

Endometrioza – Mimo że rozpoznanie stawia się tylko na podstawie bezpośredniej wizualizacji (a najlepiej histologicznej biopsji), leczenie bólu związanego z endometriozą ma często charakter medyczny.

Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone w czasie laparoskopii, oczekuje się, że usunięcie lub ablacja widocznej endometriozy przyniesie korzyści. Ponieważ endometrioza jest stymulowana przez ciągłą stymulację hormonalną, należy rozważyć medyczną supresję choroby za pomocą różnych możliwych metod leczenia. Należą do nich doustne środki antykoncepcyjne (ewentualnie podawanie pigułek w sposób ciągły, bez placebo lub dni bez pigułek, aby uczynić pacjentkę amenorrheic), środki progestagenne, np. octan medroksyprogesteronu, norethindrone, octan megesterolu, agoniści GnRH i danazol.

Ale nie jest to idealne rozwiązanie, okoliczności mogą uzasadniać empiryczne podawanie jednego lub więcej leków w przypadku domniemanej endometriozy, tj. bez wizualnego potwierdzenia. Często stosowanie leczenia medycznego musi być zrównoważone z dążeniem pacjentki do poczęcia dziecka, co wyklucza stosowanie leczenia hormonalnego.

Jeśli stosowane są doustne środki antykoncepcyjne, należy zauważyć, że możliwe jest, iż preparat z jednym rodzajem progestyny może być bardziej skuteczny niż inny dla danej pacjentki.

Leczenie chirurgiczne często jest wymagane w przypadkach niereagujących na leczenie medyczne. Nawet u młodszych pacjentek, jeśli endometrioza jest rozległa, konieczne może być usunięcie dotkniętego nią narządu, przy czym za ostateczne postępowanie chirurgiczne uważa się ekstyrpacyjną histerektomię z obustronną salpingo-oforektomią. Usuwając jajniki, zakłada się na ogół, że przyszłe objawy związane z endometriozą zostały wyeliminowane.

Ale rzadko, zgłaszano nawroty endometriozy po obustronnej ooforektomii, prawdopodobnie związane z estrogenową terapią zastępczą.

Adenomiozy – chociaż histologicznie podobne do endometriozy, stan ten (dawniej określany jako endometrioza wewnętrzna) nie odpowiada na supresję hormonalną.

Zarządzanie chirurgiczne jest nadal uważane za właściwe leczenie ostateczne. W przypadku braku usunięcia macicy, możliwości leczenia są ograniczone do postępowania objawowego, np. leków przeciwbólowych w przypadku dysmenorrhea i ablacji hormonalnej w przypadku menorrhagii.

Przewlekłe PID – Po ustaleniu tego rozpoznania przyjmuje się, że ból jest spowodowany pozostałościami nawracającego zapalenia i zniekształceń anatomicznych, w tym ropni cewkowo-jajnikowych, wodniaków i zrostów miednicy.

Aczkolwiek antybiotyki są przydatne w ostrych epizodach, nie są skuteczne w tych przypadkach. Konieczne jest postępowanie chirurgiczne, czasami polegające na normalizacji anatomii (lizowanie zrostów, operacje rekonstrukcyjne jajowodów itp.), a czasami na usunięciu chorej tkanki. Podobnie jak w przypadku endometriozy, histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią może być konieczna, mimo że zachowanie funkcji jajników u młodej kobiety jest idealnym rozwiązaniem.

Bez udokumentowanych dowodów na istnienie tego schorzenia, najbardziej odpowiednią początkową interwencją chirurgiczną będzie prawdopodobnie laparoskopia diagnostyczna z ewentualną lizą zrostów zamiast chirurgii ekstyrpacyjnej, która jest zarezerwowana dla tych pacjentek, u których objawy utrzymują się mimo laparoskopii.

Zrosty miednicowe – Ponieważ nie istnieje leczenie objawowych zrostów miednicowych, chorzy, u których stwierdza się ból spowodowany zrostami, oraz ich lekarze stają przed dylematem, czy wykonać zabieg chirurgiczny polegający na adhesiolizie, która sama w sobie może prowadzić do powstania nowych zrostów. Z tego powodu leczenie zrostów w miednicy zaczyna się od zapobiegania.

Techniki takie jak uzyskanie starannej hemostazy, zminimalizowanie napięcia tkanek i stosowanie atraumatycznego obchodzenia się z tkankami mogą zmniejszyć częstość występowania kolejnych zrostów. Stwierdzono również, że stosowanie barier adhezyjnych ma swoje miejsce w zapobieganiu zrostom. Ponieważ możliwości terapeutyczne w leczeniu tego schorzenia są ograniczone, warto, aby klinicysta wykluczył wszystkie inne racjonalne przyczyny, zanim przyjmie, że przyczyną bólu są zrosty i podejmie leczenie operacyjne.

Leiomyomata uteri – Włókniaki macicy mogą wymagać leczenia z powodów innych niż ból, np. z powodu niepłodności, dyspareunii i menorrhagii. W rezultacie wybór leczenia może być podyktowany złożoną serią priorytetów.

Usunięcie włókniaków może być wykonane chirurgicznie jako myomektomia lub histerektomia. Wybór drogi operacji (otwarta, przezpochwowa, laparoskopowa, robotyczna) jest poza zakresem tej decyzji, ale zakładając, że wszystkie opcje są dostępne, operacja powinna być zarezerwowana jako ostateczność.

Gdy ból jest problemem, naturalna rola menopauzy nie może być zminimalizowana. Ponieważ fibroidy mają się kurczyć po menopauzie, można sobie wyobrazić, że objawowe leczenie medyczne i inne tymczasowe metody mogą być stosowane aż do menopauzy. Obkurczanie włókniaków można osiągnąć za pomocą embolizacji tętnicy macicznej, agonisty GnRH i ultrasonografii sterowanej MR.

Masa przydatków (w tym masa przydatków, nowotwór jajnika, torbiel parahistoryczna i hydrosalpinx) – Postępowanie w przypadku bólu związanego z powiększeniem jajnika zależy od przyczyny powstania torbieli, tzn, czy jest to torbiel czynnościowa jajnika (pęcherzykowa lub ciałka żółtego), czy też nowotworowa (np. dojrzały teratoma torbielowaty, tzw. dermoid)? W pierwszym przypadku torbiel może ustąpić, ponieważ hormony cyklu reprodukcyjnego nadal się zmieniają, natomiast w drugim przypadku oczekuje się, że torbiel będzie się utrzymywać.

W przypadku braku ostrego epizodu, takiego jak skręcenie, pęknięcie lub krwotok, próba nieoperacyjnego postępowania nie jest nierozsądna. Jeśli torbiel utrzymuje się przez cały cykl lub staje się bardziej bolesna, wskazana jest operacja, zwykle z zastosowaniem technik małoinwazyjnych.

Zachowanie jajnika jest zwykle preferowane w stosunku do ooforektomii. Nawet jeśli konieczne jest usunięcie części jajnika, należy zachować pozostałą prawidłową tkankę jajnikową. Szczególnie u kobiet w wieku reprodukcyjnym nie zaleca się przypadkowego usunięcia jajowodu po stronie przeciwnej, chyba że jest to konieczne z medycznego punktu widzenia lub nieuniknione.

Torbiel parahistoryczna, będąca zwykle pozostałością przewodu Wolffa, jest często trudna do odróżnienia od jajnika za pomocą badań obrazowych. Nie reaguje ona na wahania hormonalne ani na supresję.

Torbiel wodniacza nie zmienia się w zależności od cyklu miesiączkowego ani od leczenia hormonalnego. Jest on prawdopodobnie związany z poprzednimi epizodami PID lub, w mniej typowych okolicznościach, objawia się zniekształceniem proksymalnego jajowodu w następstwie podwiązania cewki.

Zespół przekrwienia miednicy – scharakteryzowany jako podobny do żylaków występujących na nogach, stan ten został opisany zarówno w naczyniach jajnika, jak i miednicy.

W świetle zdolności radiologii interwencyjnej do selektywnej embolizacji rozszerzonych naczyń w minimalnie inwazyjnym środowisku, możliwość tej diagnozy będącej przyczyną tępego, bolesnego centralnego bólu miednicy zyskuje coraz szersze zainteresowanie.

Tradycyjne podejście histerektomii jest nadal rozsądną opcją, ale leczenie zatorów miednicy pozostaje kontrowersyjne. Ani histerektomia, ani embolizacja żylna nie powinny być podejmowane bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki częściej występujących schorzeń.

Zapalenie przedsionka sromu/vestibulodynia – z objawami opisywanymi jako pieczenie, podrażnienie i szorstkość, kobiety te opisują również bolesną dyspareunię wejściową, często uniemożliwiającą współżycie. Przyczyna nie jest znana i nie ma sprawdzonych metod leczenia, choć nierzadko stwierdza się współistnienie objawów śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, endometriozy i innych zespołów bólowych. W rezultacie, leczenie objawowe może również obejmować te stosowane w leczeniu innych przyczyn bólu.

Szczególne leczenie izolowanych przypadków zapalenia przedsionka sromu obejmuje stosowanie miejscowego żelu znieczulającego lub maści do przedsionka, leków neuropatycznych oraz, jeśli objawy nie reagują na inne metody, chirurgiczne wycięcie dotkniętego obszaru (vestibulektomia z rozszerzeniem pochwy). Opisywano również modyfikację diety, wstrzyknięcia botoksu i terapię behawioralną.

Stany nieginekologiczne

Żołądkowo-jelitowe – Zespół jelita drażliwego występuje nawet u 1/3 populacji i jest dwukrotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn. Dolegliwości to najczęściej biegunka, zaparcia, wzdęcie brzucha/zwężenie lub ich kombinacja.

Wstępne leczenie objawowe może być skuteczne przed skierowaniem na konsultację. Opisano, że desipramina, hioscyamina i dicyklomina przynoszą korzyści zarówno w przypadku biegunki, jak i wzdęć. Diphenoxylate i loperamid są dodatkowymi lekami powszechnie stosowanymi w leczeniu biegunki. Do leczenia zaparć stosuje się między innymi błonnik pokarmowy, sorbitol i laktulozę.

Międzyścienne zapalenie pęcherza moczowego nie ma znanej etiologii; w związku z tym leczenie jest zróżnicowane i ukierunkowane na łagodzenie objawów.

Rozpoznanie opiera się zwykle na pozytywnych wynikach badań w czasie cystoskopii hydrodynamicznej/podwójnego wypełnienia.

Sama procedura może okazać się terapeutyczna w niektórych przypadkach.

Inne metody leczenia obejmują leki (polisiarczan pentosanu, leki przeciwhistaminowe, SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwbólowe), biofeedback, neuromodulację, biofeedback, leczenie dna miednicy, akupunkturę, modyfikację diety i płukanie pęcherza.

Powszechne jest, że pacjent wymaga wielu zabiegów jednocześnie, aby osiągnąć rozsądną jakość życia.

Mięśniowo-szkieletowe – punkty spustowe są nadwrażliwymi wiązkami mięśni występującymi w całym ciele, ale są szczególnie powszechne w dolnej ścianie brzucha. Zastrzyki z miejscowym środkiem znieczulającym do wrażliwego obszaru mogą być zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Metody leczenia stosowane zazwyczaj przez wykwalifikowanego w tej dziedzinie fizykoterapeutę obejmują masaż, suche igłowanie i/lub akupunkturę. Punkty spustowe mogą również występować w obrębie mięśni dna miednicy i mogą odpowiadać na takie samo leczenie, jakie jest stosowane w innych miejscach.

Bardziej rozległy ból mięśni może być związany z fibromialgią, której objawy obejmują również zmęczenie, zaburzenia snu, sztywność stawów i zaburzenia funkcji poznawczych. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Leczenie obejmuje leki (przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, zwiotczające mięśnie i agoniści dopaminy), fizykoterapię, terapię behawioralną i interwencję psychiatryczną/psychologiczną.

Tak jak w przypadku innych przewlekłych stanów bólowych, może być konieczne stosowanie wielu metod jednocześnie.

Dysfunkcja mięśniowo-szkieletowa oparta na nieprawidłowościach postawy, takich jak rozbieżność długości nóg, skręcenie stawu biodrowego i objawowa kifo-lordoza, może być najlepiej zarządzana za pomocą fizykoterapii.

Psychiatryczna – kliniczna depresja występuje nawet u połowy wszystkich pacjentów z bólem przewlekłym. Ponieważ te dwa schorzenia są ze sobą ściśle powiązane, leczenie jednego z nich niezmiennie wymaga oceny drugiego.

Dostępne są różne kategorie leków przeciwdepresyjnych, z których każda ma kilka opcji. Ponieważ odpowiedź na leki może trwać od czterech do sześciu tygodni, klinicysta i pacjent nie powinni oczekiwać szybkiej odpowiedzi. Nie wykazano, aby pojedyncza kategoria leków przeciwdepresyjnych była bardziej skuteczna niż inne.

Leczeniem objawów związanych z historią wykorzystywania seksualnego, zarówno w dzieciństwie, jak i u dorosłych, najlepiej zajmują się osoby specjalnie przeszkolone. Ponieważ ból miednicy jest często spotykany w tej grupie pacjentów, pytanie każdego pacjenta zgłaszającego się z przewlekłym bólem miednicy: „Czy kiedykolwiek był Pan/i dotykany/a wbrew swojej woli, w dzieciństwie lub jako dorosły?” jest właściwym krokiem w kierunku zidentyfikowania tego problemu.

Ponieważ pierwszym krokiem w zarządzaniu problemem jest jego demistyfikacja i identyfikacja, samo zadanie pytania daje pacjentce pozwolenie na udzielenie odpowiedzi w późniejszym czasie, który może być dla niej bardziej komfortowy i niezagrażający.

Powikłania

Potencjalne powikłania różnych stanów związanych z przewlekłym bólem miednicy są specyficzne dla etiologii leżącej u podstaw. W większości przypadków, powikłania są samoograniczające się, ponieważ charakter przebiegu choroby jest taki, że ocena i leczenie bólu jest podejmowane zanim poważniejsze konsekwencje będą prawdopodobne. Na przykład, ból związany z endometriozą często prowadzi do jej rozpoznania i leczenia, zanim dojdzie do rozległych zniekształceń anatomicznych, które mogą uczynić niepłodność jeszcze bardziej prawdopodobną niż w przypadku braku widocznych poważnych nieprawidłowości anatomicznych.

Podobnie, zrosty są znane jako potencjalna przyczyna niedrożności jelit, ale jeśli ból jest objawem prezentującym, zapobieganie powikłaniom żołądkowo-jelitowym może być osiągnięte jako korzyść dodatkowa do ulgi w bólu.

Ginekologiczne, jak również nie-ginekologiczne przyczyny przewlekłego bólu miednicy rzadko są przyczyną nagłego problemu, ale, zamiast tego, są podstępne w ich progresji, jeśli w ogóle. Ponieważ objawy są, z definicji, długotrwałe, terminowa ocena i interwencja jest zdefiniowana z osi czasu innej niż ostre procesy chorobowe.

Ponieważ metody leczenia są tak zróżnicowane, ich odpowiednie powikłania są idiosynkratyczne do rozpoczętej terapii. Większe znaczenie ma ryzyko zignorowania lub zdyskontowania skargi. Jeśli klinicysta zdecyduje się nie wierzyć i/lub ignorować objawy pacjenta, następuje nieuchronna alienacja, pacjent może czuć się odizolowany i powstają dalsze implikacje dla zaburzeń nastroju. Może to być terapeutyczne dla lekarza, aby jasno zwerbalizować, że skargi pacjenta są traktowane poważnie i będą badane.

Nawet jeśli specyficzna etiologia nie jest zidentyfikowana, posiadanie rzecznika opieki zdrowotnej jest krytyczną częścią paradygmatu leczenia.

Zarządzanie oczekujące (które nie jest w żaden sposób podobne do ignorowania objawów), zarządzanie medyczne i chirurgia mogą odgrywać rolę w tych trudnych przypadkach. Na przykład, nawet jeśli lekarz nie podejrzewa patologii wewnątrzbrzusznej, laparoskopia diagnostyczna w celu uspokojenia pacjenta może być konieczna przed wdrożeniem innych niechirurgicznych metod leczenia, z którymi pacjent jest mniej zaznajomiony.

Prognoza i wynik

Tak jak w przypadku innych przewlekłych schorzeń, jest mniej prawdopodobne, że nastąpi szybkie wyleczenie lub rozwiązanie bólu miednicy, niż gdyby problem był ostry. Ta rzeczywistość powinna być dzielona z pacjentką i jej systemem wsparcia na początku leczenia. Nierealistyczne oczekiwania ze strony pacjenta lub świadczeniodawcy mogą osłabić partnerstwo terapeutyczne potrzebne do maksymalnego sukcesu w tych przypadkach.

Weryfikacja objawów pacjenta jest czasami pomijana, ale nie może być wystarczająco podkreślona.

Uczynienie pacjenta częścią zespołu badawczego poprawia rokowanie co do poprawy.

Rozpoznanie wzajemnego oddziaływania umysłu i ciała jest czasami obcym pojęciem dla niektórych pacjentów.

Pomocne jest wyjaśnienie, że nawet jeśli wyeliminowanie bólu jest ostatecznym celem, nauka zarządzania bólem w kontekście funkcjonalnego stylu życia może być bardziej osiągalnym krótkoterminowym osiągnięciem.

Żadna z medycznych, chirurgicznych lub behawioralnych metod leczenia wymienionych powyżej nie osiąga 100% skuteczności. Na przykład, nie oczekuje się, że każdy indywidualny lek przeciwdepresyjny będzie skuteczny u więcej niż około dwóch trzecich pacjentów.Zmiana dawek, zmiana środków w ramach kategorii lub zmiana kategorii leku przeciwdepresyjnego może być konieczna, aby skutecznie leczyć pacjenta. To samo jest prawdziwe w innych przypadkach, takich jak leki neuropatyczne dla vestibulitis lub leczenie hormonalne dla endometriozy.

Nawet chirurgiczne usunięcie podejrzanego organu sprawczego, np. histerektomia lub oophorektomia lub vestibulectomia, nie jest powszechnie skuteczne. Przytaczanie wskaźników wyleczenia jakiejkolwiek interwencji terapeutycznej dla przewlekłego bólu miednicy na poziomie nie większym niż 80% jest zarówno dokładne w oparciu o większość literatury naukowej, jak i pozwala klinicyście przygotować pacjentkę na mniej niż oczekiwane rezultaty.

Jeśli leczenie okaże się skuteczne, pacjentka jest wdzięczna i zadowolona, natomiast jeśli nie jest skuteczne, przynajmniej została uprzedzona o takiej możliwości. Gwarantowanie, że określone leczenie będzie lecznicze, nie leży w najlepszym interesie ani pacjenta, ani lekarza.

Jakie są dowody na określone zalecenia dotyczące zarządzania i leczenia

Foster, DC. „Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramina, z lub bez miejscowo stosowanej lidokainy, poprawiła objawy wuwodynii, ale nie w stosunku do placebo.)

Slocumb, JC. „Neurologiczne czynniki w przewlekłym bólu miednicy: punkty spustowe i zespół bólowy miednicy brzusznej”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Wstrzyknięcie w ścianę brzucha może rozwiązać ból wcześniej uważany za spowodowany patologią miednicy.)

Ling, FW. „Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Grupa Badawcza Bólu Miednicy. „. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Leczenie w przypadku podejrzenia endometriozy może być podjęte bez wizualnego potwierdzenia choroby.)

Peters, AA. „A randomized clinical trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Wielodyscyplinarne podejście do bólu miednicy jest lepsze niż takie, które koncentruje się na zaburzeniach ginekologicznych.)

Learman, LA. „Symptom resolution after hysterectomy and alternative treatments for chronic pelvic pain: does depression make a difference?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(The presence of clinical depression should not delay the implementation of other treatment for chronic pelvic pain.)

Longstreth, GF. „Zespół jelita drażliwego u kobiet poddanych diagnostycznej lapaoskoi lub histerektomii. Relation to gynecologic features and outcome”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(There is a high prevalence of IBS symptoms among women undergoing gynecologic surgery for pain.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. „The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Sexual abuse history and pelvic pain are commonly associated.)

Summitt, RL. „Urogynecologic causes of chronic pelvic pain”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (Ocena bólu miednicy u kobiet powinna obejmować badanie potencjalnych przyczyn urologicznych.)

.