Rak kolczystokomórkowy o nieznanym pochodzeniu w obrębie głowy i szyi: An Expert Q&A on a New ASCO Guideline

This content is adapted from an ASCO Guidelines Podcast, published April 23, 2020, on the Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck. Ta rozmowa została dostosowana pod względem długości i treści.

Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) opublikowało niedawno na swojej stronie internetowej wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w przypadku raka płaskonabłonkowego o nieznanym pochodzeniu w obrębie głowy i szyi. Wytyczne pomagają lekarzom w wyborze najlepszych metod leczenia osób chorych na raka poprzez dostarczanie aktualnych zaleceń opartych na dowodach naukowych.

W tym pytaniu Jessica Geiger, MD, autorka wytycznych, omawia czym jest rak płaskonabłonkowy nieznanego pochodzenia w głowie i szyi, jakie są nowe zalecenia dotyczące diagnozowania i leczenia osób z tym rozpoznaniem oraz co te wytyczne oznaczają dla pacjentów. Dr Geiger jest onkologiem medycznym w Taussig Cancer Institute w Cleveland Clinic, specjalizującym się w nowotworach głowy i szyi.

Q: Co to jest rak płaskonabłonkowy nieznanego pochodzenia w obrębie głowy i szyi?

A: Rak może rozpocząć się w wielu różnych rodzajach komórek. Rak kolczystokomórkowy rozpoczyna się w płaskich komórkach kolczystokomórkowych, które tworzą cienką warstwę tkanki na powierzchniach błon śluzowych struktur w głowie i szyi. Rak nieznanego pochodzenia w obrębie głowy i szyi to rak płaskonabłonkowy z przerzutami, który znajduje się w węzłach chłonnych szyjnych zlokalizowanych na szyi. Co ważne, w raku o nieznanym pochodzeniu nie stwierdza się pierwotnego nowotworu błony śluzowej. Chorzy ci stanowią około 5% wszystkich przypadków nowotworów głowy i szyi i stanowią wyzwanie dla wszystkich członków zespołu leczącego, zarówno z punktu widzenia diagnostyki, jak i postępowania terapeutycznego. Ponieważ nie jest jasne, gdzie dokładnie rozpoczął się nowotwór, zespół leczący musi zadać sobie pytanie, jaki jest najlepszy sposób postępowania z tymi pacjentami?

Q: Jakie są wyzwania w diagnostyce raka płaskonabłonkowego o nieznanym pochodzeniu w głowie i szyi?

A: Wyzwania diagnostyczne zaczynają się, gdy oceniany jest pacjent z masą w szyi. Często mają oni wykonane badania obrazowe i badanie kliniczne. Ale u około 3% do 5% pacjentów, nie będziemy w stanie zlokalizować, gdzie ten guz się rozpoczął. Komórki płaskonabłonkowe nie pojawiają się w węzłach chłonnych same z siebie; pochodzą one z innego miejsca. Częściowym powodem, dla którego stanowi to wyzwanie diagnostyczne jest to, że nie jesteśmy w stanie łatwo zobaczyć, gdzie znajduje się guz pierwotny. Często guz ma bardzo małe rozmiary, więc nie jest wyczuwalny w badaniach obrazowych ani w badaniu fizykalnym. Ponadto, są to czasami trudne do oceny anatomiczne części ludzkiego ciała. Wszystko to razem może stanowić wyzwanie dla postawienia prawidłowej diagnozy.

Q: Co zaleca ASCO w przypadku diagnozowania raka płaskonabłonkowego o nieznanym pochodzeniu w obrębie głowy i szyi?

A: Po pierwsze i najważniejsze, jak zawsze, musimy zebrać kompletny wywiad i przeprowadzić badanie fizykalne. Badanie fizykalne powinno obejmować laryngoskopię światłowodową, która jest badaniem obrazującym całą błonę śluzową, mającym na celu znalezienie nieprawidłowości i sprawdzenie, gdzie dokładnie rozpoczął się ten nowotwór.

W celu zdiagnozowania raka płaskonabłonkowego wykonuje się biopsję szyi. W ramach tych wytycznych zaleca się wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji rdzeniowej. Wytyczne wskazują również, kiedy należy wykonać dodatkowe badania patologiczne. Te dodatkowe badania mają na celu poszukiwanie wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) wysokiego ryzyka, zwłaszcza w węzłach chłonnych znajdujących się w środkowej części szyi, lub badanie na obecność wirusa Epsteina-Barr (EBV), ponieważ może to wskazywać na potencjalnego raka nosogardła. Dzięki tym dodatkowym badaniom próbujemy określić możliwą lokalizację pierwotną: gardło z badaniem HPV, na przykład, lub nosogardło pierwotne z badaniem EBV.

Wtedy mamy wytyczne dotyczące obrazowania. Preferowanym wyborem jest tomografia komputerowa szyi z użyciem środka kontrastowego, nie tylko w celu lepszej oceny liczby i lokalizacji węzłów chłonnych, ale także w celu poszukiwania dowodów na istnienie guza pierwotnego. Jeśli nie udaje się znaleźć guza pierwotnego, wówczas wydajemy zalecenia dotyczące badania PET.

Q: Co ASCO zaleca w przypadku operacji raka płaskonabłonkowego o nieznanym pochodzeniu w obrębie głowy i szyi?

A: Po pierwsze, w ramach diagnostyki wszyscy pacjenci wymagają pełnej oceny chirurgicznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Chirurg jest w stanie lepiej uwidocznić wszystkie tkanki, a próbki są pobierane z każdego miejsca, w którym istnieje podejrzenie ewentualnego nowotworu.

Zalecenia dotyczące operacji obejmują również to, kiedy należy wykonać tonsillektomię i jaką tonsillektomię wykonać. Zalecenia są oparte na tym, jak bardzo rak rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych. Czy rak znajduje się w węzłach chłonnych po obu stronach szyi? Czy tylko po jednej stronie? Jak duże są te węzły? Czy istnieje obawa, że rak rozciąga się poza torebkę węzłów chłonnych? To wszystko odgrywa rolę w zaleceniach dotyczących diagnostyki chirurgicznej lub interwencji.

Jeśli guz pierwotny jest zidentyfikowany i planowana jest operacja terapeutyczna, istnieją wyraźne zalecenia i wytyczne, aby dołożyć wszelkich starań w celu usunięcia guza z ujemnymi marginesami; oznacza to, że nie znaleziono komórek nowotworowych na krawędzi usuniętego guza. Powodem, dla którego chcemy podkreślić, że ujemne marginesy są celem, jest to, że staramy się uniknąć konieczności stosowania 3 rodzajów leczenia, co nazywamy terapią trimodalną. Jeśli operacja pozostawia pozytywny margines, prawdopodobnie doprowadzi to do zaleceń dotyczących radioterapii i chemioterapii. Chcemy spróbować uniknąć skutków ubocznych, które są związane z terapią trymodalną.

Zalecenia dotyczące operacji szyi są podzielone na to, czy mamy do czynienia z chorobą o małej objętości, czy z chorobą o dużej objętości. W przypadku jednostronnej lub dwustronnej choroby szyi o małej objętości, lub małych węzłów chłonnych po jednej lub obu stronach szyi, zalecamy wielodyscyplinarną dyskusję wśród zespołu opieki zdrowotnej na temat tego, czy operacja obejmująca wycięcie szyi lub radioterapię jest najlepsza. Ponownie, naszym głównym celem jest odpowiednie leczenie przy użyciu jak najmniejszej liczby rodzajów leczenia, aby zminimalizować niepożądane skutki uboczne połączonych planów leczenia. W przypadku choroby szyi o dużej objętości po obu stronach szyi lub gdy podejrzewamy rozlanie się guza poza obręb torebki węzła, preferowana jest skojarzona chemioterapia i radioterapia; nazywa się to chemioradioterapią.

Q: Co ASCO zaleca w przypadku radioterapii?

A: Jeśli pacjent otrzymuje radioterapię jako leczenie pierwotne z powodu raka o nieznanym pochodzeniu, zalecamy, aby radioterapia była skierowana na zajęte węzły chłonne, a także na części głowy i szyi, które są uważane za zagrożone obecnością mikroskopijnych komórek nowotworowych. Tak więc, nie wystarczy napromienianie tego, co widzimy w badaniach obrazowych, ale również obszarów zagrożonych rozprzestrzenianiem się mikroskopowym, co oznacza, że rak może być obecny, ale nie widzimy go w badaniach obrazowych ani na egzaminie.

W ramach wytycznych dotyczących radioterapii znajdują się również zalecenia dotyczące objętości i dawek. Jakich dawek używasz? Gdzie stosuje się te dawki? Dawki te są ekstrapolowane z dobrze ugruntowanych dowodów naukowych dla tradycyjnego raka płaskonabłonkowego głowy i szyi, w którym wiemy, gdzie znajduje się guz pierwotny.

Q: Co ASCO zaleca w przypadku terapii systemowej z użyciem leków?

A: Jeśli chodzi o leczenie raka za pomocą leków, zalecamy dodanie chemioterapii do radioterapii w celu zwiększenia efektów radioterapii w przypadku choroby węzłowej o dużej objętości, którą może być pojedynczy duży węzeł o średnicy większej niż 3 centymetry, wiele przerzutowych węzłów chłonnych i/lub rak rozprzestrzeniający się poza obręb torebki węzła do otaczających tkanek miękkich.

Istnieją również zalecenia dotyczące raka o nieznanym pochodzeniu, który był leczony chirurgicznie. Jeśli istnieją dowody na to, że rak wyrósł poza węzły chłonne i przedostał się do otaczającej go tkanki, co nazywamy rozszerzeniem pozawęzłowym, zalecamy dodanie chemioterapii do radioterapii po operacji.

Jeśli lekarz obawia się, że jest to rak nosogardła związany z Epsteinem-Barrem, w stadiach od 2 do 4A, zalecamy dodanie chemioterapii do radioterapii również w tych przypadkach. Chemioterapia, którą zaleca ASCO to cisplatyna (dostępna jako lek generyczny). Ponownie, jest to oparte na dobrze ugruntowanych badaniach i dowodach naukowych dotyczących raka głowy i szyi.

Q: Jak te zalecenia wpłyną na pacjentów?

A: Te wytyczne są ważne, ponieważ znaczna liczba pacjentów ma raka o nieznanym pochodzeniu i potrzebne są standardowe wytyczne dla osób z takim rozpoznaniem. Są to oparte na dowodach naukowych zalecenia i wytyczne, które koncentrują się na wielodyscyplinarnym podejściu, aby zapewnić tym pacjentom najlepsze możliwe leczenie.

Mam nadzieję, że te wytyczne zapewnią pacjentom pewność, że bez względu na to, gdzie są leczeni, otrzymują wysokiej jakości standardowe leczenie. Nie powinno mieć znaczenia, gdzie są leczeni i przez kogo; są leczeni zgodnie ze standardem opieki, który jest akceptowany w całym środowisku onkologicznym i ma udokumentowane wyniki poparte dowodami naukowymi.