Sprzężona hiperbilirubinemia (cholestaza)

Tabela II

.

Czas wykonania hepatoportoenterostomii u pacjentów z atrezją dróg żółciowych jest krytyczny. Największe szanse na przywrócenie przepływu żółci ma wykonanie hepatoportoenterostomii przed 60 dniem życia (80% powodzenia). Tylko u 20% niemowląt udaje się przywrócić przepływ żółci, jeśli hepatoportoenterostomia zostanie wykonana po 90 dniach życia.

U wszystkich niemowląt z cholestazą podstawą terapii jest wsparcie żywieniowe. Zmniejszony przepływ żółci powoduje zmniejszone dostarczanie kwasów żółciowych do jelita cienkiego, co skutkuje zmniejszonym tworzeniem mieszanych miceli, które są kluczowe dla wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Pacjenci z cholestazą mają również zaburzony metabolizm białek i węglowodanów. Pacjenci z cholestazą mogą mieć również zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne wtórnie do zapalenia i infekcji. Wreszcie, w wyniku organomegalii i/lub wodobrzusza, pacjenci dotknięci chorobą mogą mieć refluks, wczesne uczucie sytości i wymioty, a w rezultacie anoreksję i zmniejszoną konsumpcję kalorii.

Niemowlęta z cholestazą powinny otrzymywać preparaty zawierające średniołańcuchowe trójglicerydy (takie jak Pregestimil i Alimentum), w których 50%-60% kalorii tłuszczowych stanowią średniołańcuchowe trójglicerydy. W przeciwieństwie do długołańcuchowych triglicerydów, które wymagają kwasów żółciowych do wchłaniania, średniołańcuchowe triglicerydy są wchłaniane bezpośrednio z jelita. Ponadto, niemowlęta z cholestazą często mają zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne i mogą wymagać do 125% zalecanej dawki żywieniowej plus dodatkowe kalorie dla nadrobienia wzrostu. Jeśli nie są w stanie spożywać niezbędnych kalorii doustnie, należy rozpocząć podawanie kroplówek przez nosogardło.

Wchłanianie jelitowe witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) jest również upośledzone i należy monitorować ich poziom w celu uniknięcia niedoborów. Dla niektórych niemowląt wystarczająca będzie suplementacja preparatem łączonym, takim jak AquaADEK. Jednak poważniejsze niedobory wymagają suplementacji poszczególnymi witaminami. Niedobór witaminy A, który może prowadzić do zaburzeń widzenia, występuje, gdy stosunek retinolu do białka wiążącego retinol jest mniejszy niż 0,8 i wymaga suplementacji doustnej lub domięśniowej.

Niedobór witaminy D może prowadzić do krzywicy i osteomalacji i występuje, gdy stężenie 25,OH witaminy D w surowicy jest mniejsze niż 14 ng/mL. W przypadku wystąpienia niedoboru, należy przepisać doustną witaminę D. Niedobór witaminy E może prowadzić do zmian neurologicznych i hemolizy, a występuje, gdy stosunek witaminy E do całkowitego stężenia lipidów w surowicy jest mniejszy niż 0,6 mg/g-0,8 mg/dl i powinien być leczony doustnym alfa-tokoferolem. Niedobór witaminy K może prowadzić do koagulopatii i jest widoczny, gdy PT staje się wydłużony. W zależności od nasilenia niedoboru witaminę K można suplementować doustnie lub domięśniowo.

Ursodiol może być stosowany do stymulacji przepływu żółci u dzieci z cholestazą. Niewchłanialne żywice jonowymienne (cholestyramina i kolestypol) mogą być stosowane u pacjentów z PFIC w leczeniu biegunki. U pacjentów z zespołem Alagille’a i PFIC może wystąpić upośledzający świąd. Pewną ulgę może przynieść rifampina; jednak pacjenci z ciężkim świądem mogą wymagać chirurgicznego odprowadzenia żółci w celu przekierowania przepływu soli żółciowych z recyrkulacji jelitowo-wątrobowej. Pacjenci z zespołem Alagille’a często przejawiają hiperlipidemię i ksantomy, które nie reagują na dietę ubogą w cholesterol i tłuszcze nasycone.

Dla pacjentów z cholestazą, u których rozwija się schyłkowa choroba wątroby, opcją leczenia może być również przeszczepienie wątroby.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

Niektóre niemowlęta uważają preparaty zawierające średniołańcuchowe triglicerydy za mniej smaczne niż mleko matki lub standardowe preparaty. Kwas ursodeoksycholowy może prowadzić do biegunki lub zaparć. Środki wiążące kwasy żółciowe, takie jak cholestyramina i colestipol mogą powodować zaparcia, biegunkę, kwasicę hiperchloremiczną i wiązanie innych leków. Nadmiar witaminy A może prowadzić do hepatotoksyczności, pseudotumor cerebri, zmian kostnych i hiperkalcemii. Nadmiar witaminy D może prowadzić do hiperkalcemii i kamicy nerkowej. Nadmiar witaminy E może prowadzić do bólu głowy, osłabienia, biegunki, niewyraźnego widzenia i podwyższonego poziomu kinazy kreatyninowej.

Jakie są możliwe skutki cholestazy?

Idiopatyczne zapalenie wątroby noworodków, jedna z częstych przyczyn hiperbilirubinemii sprzężonej, jest rozpoznaniem histologicznym, w którym pacjenci mają rozległą transformację komórek olbrzymich hepatocytów. Sprzężona hiperbilirubinemia ustępuje u około 90% dotkniętych nią niemowląt do 1 roku życia. Utrzymująca się hiperbilirubinemia sprzężona u tych niemowląt może odzwierciedlać jeszcze nieokreślone defekty komórkowe w metabolizmie lub szlakach transportu substratów.

Wynik leczenia niemowląt z atrezją dróg żółciowych jest podyktowany kilkoma czynnikami, z których wszystkie są związane z przywróceniem przepływu żółci. Wiek w momencie wykonywania hepatoportoenterostomii jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem, z 80% powodzeniem udaje się przywrócić przepływ żółci, jeśli operacja jest wykonywana w wieku poniżej 60 dni. W przeciwieństwie do tego tylko 20% udaje się przywrócić przepływ żółci, jeśli operacja jest wykonywana w wieku powyżej 90 dni.

Wielkość dróg żółciowych obecnych w porta hepatis, stopień zaawansowania marskości wątroby w momencie operacji oraz doświadczenie i wiedza techniczna chirurga wykonującego operację również mają wpływ na wynik. Jeśli żółtaczka ustępuje pomyślnie po hepatoportoenterostomii, 10-letnie przeżycie bez przeszczepu wynosi 75-90%; i odwrotnie, jeśli żółtaczka utrzymuje się po zabiegu Kasai, 3-letnie przeżycie bez przeszczepu wynosi 20%. Ostatecznie u zdecydowanej większości pacjentów z atrezją dróg żółciowych dochodzi do progresji choroby, a co najmniej 80% wymaga przeszczepienia wątroby do 20. roku życia.

Postępowanie w zespole Alagille’a zależy w dużej mierze od szczególnych objawów klinicznych u danej osoby. W przypadku pacjentów, u których choroba wątroby wystąpiła w okresie niemowlęcym, 20%-50% będzie wymagało przeszczepienia wątroby do 20 roku życia. Pacjenci z chorobą wewnątrzsercową mają znacznie wyższą śmiertelność niż pacjenci bez zmian wewnątrzsercowych (40% przeżycia w wieku 6 lat w porównaniu z 95% przeżycia w wieku 6 lat). Dzieci z zespołem Alagille’a są również narażone na ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego, a poziom alfa-fetoproteiny u nich powinien być corocznie badany. Ogólny wskaźnik 20-letniego przeżycia dla pacjentów z zespołem Alagille’a wynosi 75%. Wskaźniki przeżycia są niższe (60%) w przypadku pacjentów poddanych transplantacji wątroby.

W niedoborze alfa-1-antytrypsyny u 8%-10% pacjentów wystąpi klinicznie istotna choroba wątroby w ciągu pierwszych 40 lat życia. U niewielkiego odsetka tych pacjentów schyłkowa choroba wątroby rozwija się już w okresie niemowlęcym. Chociaż zwykle nie występuje aż do wieku dorosłego, 60%-65% pacjentów będzie miało klinicznie istotną chorobę płuc. Palenie papierosów przyspiesza uszkodzenie płuc i znacznie zwiększa śmiertelność w przypadku niedoboru alfa-1-antytrypsyny.

Co powoduje tę chorobę i jak często występuje?

Cholestaza noworodkowa dotyka około 1/2500 żywych urodzeń każdego roku. Trzy najczęstsze przyczyny cholestazy noworodkowej to atrezja dróg żółciowych, idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby i niedobór alfa-1-antytrypsyny.

Atrezja dróg żółciowych występuje u 1/8-12 000 żywych urodzeń, z niewielką przewagą kobiet. Większa częstość występowania została opisana u osób rasy innej niż biała.

Zespół Alagille’a, zaburzenie dziedziczone autosomalnie dominująco, występuje u około 1/70 000 żywych urodzeń. Częstość ta może być zaniżona, ponieważ u niektórych pacjentów nie występuje cholestaza noworodkowa.

Zaburzenie alfa-1-antytrypsyny, zaburzenie dziedziczone autosomalnie dominująco, występuje u około 1/2000 żywych urodzeń, z nieco wyższą częstością u osób pochodzących z Europy Północnej.

Jak te patogeny/geny/ekspozycje powodują chorobę?

Kilka zaburzeń cholestatycznych ma znane związki genetyczne, dostępne są kliniczne badania genetyczne.

Alfa-1-antytrypsyna jest inhibitorem proteazy serynowej, która zwalcza elastazę, katepsynę G i proteinazę 3. Pacjenci z normalnym fenotypem (PiMM) mają normalny poziom alfa-1-antytrypsyny w surowicy. Jednak substytucja pojedynczego nukleotydu (Lys na Glu) powoduje nieprawidłowe składanie białka, które nie może być wydzielane z wątroby. Pacjenci z fenotypami PiZZ i PiSZ mają bardzo niski poziom alfa-1-antytrypsyny, a 10%-15% tych pacjentów będzie miało chorobę wątroby.

Pacjenci z fenotypem PiMZ mają pośredni poziom alfa-1-antytrypsyny bez wynikającej z tego choroby wątroby. Są oni jednak predysponowani do poważniejszych chorób wątroby w połączeniu z innymi schorzeniami, takimi jak wirusowe zapalenie wątroby lub mukowiscydoza. Istnieje ponad 100 wariantów allelicznych, z których nie wszystkie są związane z chorobą kliniczną.

Mutacje w genie JAG1, który koduje ścieżkę sygnalizacji Notch, są identyfikowane u ponad 90% pacjentów z zespołem Alagille’a, z czego połowa to mutacje de novo. JAG1 odgrywa kluczową rolę w rozwoju wątroby, dróg żółciowych, układu sercowo-naczyniowego i nerek. Wśród osób z tą samą
mutacją JAG1 istnieje ogromna zmienność kliniczna, przy czym nie zidentyfikowano korelacji genotyp-fenotyp.

Zaburzenia PFIC są dziedziczone autosomalnie recesywnie i są spowodowane mutacjami, które wpływają na kanalikowe transportery kwasów żółciowych. PFIC typu 1 jest spowodowany mutacjami w FIC1; PFIC typu 2 jest spowodowany mutacjami w BSEP; a PFIC typu 3 jest spowodowany mutacjami w MDR3.

Patogeneza wielu innych przyczyn cholestazy, w tym atrezji dróg żółciowych, pozostaje nieznana. Proponowane teorie wyjaśniające patogenezę atrezji dróg żółciowych obejmują infekcje wirusowe, autoimmunologiczne niszczenie dróg żółciowych oraz nieprawidłowy rozwój dróg żółciowych.

Inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w diagnozie i postępowaniu

Atrezja dróg żółciowych jest postępującą fibroobliteracyjną chorobą zewnątrz- i wewnątrzwątrobowego drzewa żółciowego, która prowadzi do marskości wątroby. Klasycznie dotknięte chorobą niemowlę wydaje się być zdrowe i dobrze się rozwijać w wieku 4-6 tygodni, z jedynie łagodną żółtaczką i bolesnymi stolcami. Ten uspokajający obraz kliniczny może opóźnić rozpoznanie atrezji dróg żółciowych, chyba że podejrzenie kliniczne jest duże.

Rzadziej występująca płodowa/embrionalna postać atrezji dróg żółciowych objawia się cholestazą po urodzeniu, z dużą częstością towarzyszących wad rozwojowych, w tym asplenii lub polisplenii, żyły wrotnej przeddwunastniczej, malrotacji, situs inversus i wad układu sercowo-naczyniowego. W miarę postępu choroby pojawiają się cięższe manifestacje, w tym wodobrzusze, syntetyczna dysfunkcja wątroby i brak zdolności do rozwoju.

Zespół Alagille’a, czyli dysplazja tętniczo-wątrobowa, jest zaburzeniem wieloukładowym. Tradycyjną diagnozę stawia się u pacjentów z niedostatkiem dróg żółciowych oraz trzema z pięciu kryteriów klinicznych, w tym cholestazą, nieprawidłowościami serca (najczęściej zwężeniem obwodowych naczyń płucnych), kręgami motylkowymi, embriotoksonią tylną i charakterystycznymi cechami twarzy (trójkątna twarz, szerokie czoło, spiczasty podbródek, wydłużony nos z bulwiastym czubkiem).

Splenomegalia może sugerować marskość wątroby i nadciśnienie wrotne, chorobę spichrzeniową lub hemolizę. Głęboka koagulopatia, nieproporcjonalna do wstępującego uszkodzenia wątrobowokomórkowego, w pierwszych dniach życia sugeruje hemochromatozę noworodkową. Zaburzenia neurologiczne mogą sugerować zespół Zellwegera, chorobę mitochondrialną, chorobę metaboliczną lub ciężką dysfunkcję wątroby prowadzącą do hiperamonemii i encefalopatii. Zaćma i zwapnienia mózgu sugerują zakażenie okołoporodowe.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?

Niewydolność wydalania bilirubiny i kwasów żółciowych może prowadzić do świądu. Zmniejszona dostawa soli żółciowych do jelita może prowadzić do złego wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, co z kolei może prowadzić do zaburzeń wzrostu i złamań kości. Uszkodzenie wątrobowokomórkowe może prowadzić do nadciśnienia wrotnego (z towarzyszącą splenomegalią, trombocytopenią, wodobrzuszem i ryzykiem krwawienia z żylaków), marskości i niewydolności wątroby. Ponadto u dzieci z zaburzeniami cholestatycznymi z czasem wzrasta ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC). Dzieci z PFIC typu 2 są szczególnie narażone, nawet w ciągu pierwszych 2 lat życia, i powinny być badane w kierunku HCC co 6 miesięcy.

Dzieci z torbielami żółciowymi są narażone na zwiększone ryzyko raka dróg żółciowych. U pacjentów z atrezją dróg żółciowych może rozwinąć się wstępujące zapalenie dróg żółciowych po hepatoportoenterostomii, objawiające się bólem brzucha w prawym górnym kwadrancie, nasilającą się żółtaczką, gorączką, bolesnymi stolcami oraz zwiększonym stężeniem markerów cholestatycznych i aminotransferaz.

Pacjenci z zespołem Alagille’a często mają stężenie cholesterolu większe niż 1000 mg/dl, przy czym ksantomy pojawiają się często po osiągnięciu stężenia cholesterolu 500 mg/dl. Mogą oni również doświadczać ciężkiego i upośledzającego świądu, który przerywa codzienne czynności, sen i ogólną jakość życia. Krwawienie wewnątrzczaszkowe z powodu chorób naczyniowo-mózgowych, takich jak tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej lub choroba moyamoya, jest istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z zespołem Alagille’a.

Czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

Testy serologiczne w kierunku określonych zakażeń (antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B, TORCH (toksoplazmoza, inne czynniki, różyczka, cytomegalowirus, herpes simplex), wirus Epsteina-Barr, cytomegalowirus, parwowirus B19, ludzki herpeswirus 6, grypa, ludzki wirus niedoboru odporności, kiła) mogą być stosowane w odpowiednich warunkach klinicznych. Aminokwasy w surowicy i moczu, kwasy organiczne w moczu i stężenie amoniaku w surowicy są wykorzystywane do oceny choroby metabolicznej.

Jak można zapobiegać tej chorobie?

Każde niemowlę, które ma żółtaczkę w wieku 2 tygodni powinno być ocenione pod kątem cholestazy z pomiarem bilirubiny całkowitej i bezpośredniej w surowicy. Niemowlęta karmione piersią, które mogą być wiarygodnie monitorowane i które nie mają ciemnego moczu, jasnych stolców lub nie rozwijają się, mogą powrócić w wieku 3 tygodni, a jeśli żółtaczka utrzymuje się, bilirubina może być frakcjonowana w tym czasie.

Jakie są dowody?

Davenport, M, Stringer, MD, Tizzard, SA. „Randomized double-blind, placebo controlled trial of corticosteroids after Kasai portoenterostomy for biliary atresia”. Hepatology. vol. 46. 2007. pp. 1821-7. (To randomizowane, kontrolowane placebo badanie doustnych kortykosteroidów po zabiegu Kasai z powodu atrezji dróg żółciowych u 73 niemowląt wykazało większe obniżenie poziomu bilirubiny 1 miesiąc po zabiegu u niemowląt, które otrzymywały steroidy. Jednak różnica ta zniknęła po 6 i 12 miesiącach od operacji Kasai, bez długoterminowych korzyści dotyczących progresji do transplantacji.)

Davit-Spraul, A, Fabre, M, Branchereau, S. „ATP8B1 and ABCB11 analysis in 62 children with normal gamma-glutamyl transferase progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC): phenotype differences between PFIC1 and PFIC2 and natural history”. Hepatology. vol. 51. 2010. pp. 1645-55. (Badanie 62 dzieci z PFIC i prawidłowym poziomem GGT ujawniło, że pacjenci z PFIC typu 2 częściej mieli cholestazę noworodkową, wyższy poziom aminotransferaz i alfa fetoprotein oraz progresję do wczesnej niewydolności wątroby i HCC w porównaniu z pacjentami z PFIC typu 1. Badanie to wykazało również, że połączenie kwasu ursodezoksycholowego, przekierowania dróg żółciowych i przeszczepu wątroby pozwoliło 87% pacjentów przeżyć, przy medianie wieku 10.5 lat, połowa z ich rodzimymi wątrobami.)

DeRusso, P, Ye, W, Shepherd, R. „Growth failure and outcomes in infants with biliary atresia: a report from the Biliary Atresia Report Consortium”. Hepatology. vol. 46. 2007. pp. 1632-8. (To wieloośrodkowe badanie dzieci z atrezją dróg żółciowych wykazało złe wyniki, zdefiniowane jako przeszczep wątroby lub zgon do 24 miesiąca życia, u 46 dzieci ze słabym wzrostem po operacji Kasai (prędkość wzrostu i waga w skali z), w porównaniu z 54 dziećmi, które nie miały słabego wzrostu po procedurze Kasai.)

Emond, JC, Whitington, PF. „Selective surgical management of progressive familial intrahepatic cholestasis (Byler’s Disease)”. J Pediatr Surg. vol. 30. 1995. pp. 1635-41. (W pracy opisano zastosowanie częściowego odprowadzenia żółci z dróg żółciowych zewnętrznych jako pierwotnej terapii PFIC u ośmiorga dzieci, z których u sześciorga uzyskano całkowite ustąpienie objawów klinicznych, natomiast dwóch pacjentów z histologicznym pomostem/kwasicą nie odniosło żadnych korzyści i wymagało przeszczepienia wątroby.)

McElhinney, DB, Krantz, ID, Bason, L. „Analysis of cardiovascular phenotype and genotype-phenotype correlation in individuals with a JAG1 mutation and/or Alagille syndrome”. Circulation. vol. 106. 2002. pp. 267-74. (Badanie to wskazuje, że 94% (187) z 200 osób z mutacją JAG/Alagille miało dowody na zajęcie układu sercowo-naczyniowego, z których 111 miało zwężenie/hipoplazję gałęzi tętnic płucnych, a 23 z nich miało tetralogię Fallota.)

Moyer, V, Freese, DK, Whitington, PE. „Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition”. J Pediatr Gastroenterol Nutr. vol. 39. 2004. pp. 115-28. (Ten klinicznie ważny artykuł zawiera wytyczne dotyczące oceny żółtaczki cholestatycznej oparte na połączeniu literatury naukowej i opinii ekspertów w przypadkach, w których brakuje literatury.)

Setchell, KD, Suchy, FJ, Welsh, MB. „Delta 4-3-oxosteroid 5 beta-reductase deficiency described in identical twins with neonatal hepatitis. Nowy wrodzony błąd w syntezie kwasów żółciowych”. J Clin Invest. vol. 82. 198. pp. 2148-57. (Raport ten określa odkrycie tego, co jest obecnie uznawane za najczęstszy wrodzony błąd syntezy kwasów żółciowych prezentujących się jako cholestaza niemowlęca.)

Shneider, BL, Brown, MB, Haber, B. „A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000”. J Pediatr. vol. 148. 2006. pp. 467-74. (To wieloośrodkowe badanie 104 pacjentów z atrezją dróg żółciowych, którzy przeszli operację Kasai w średnim wieku 61 dni, wykazało, że przeżycie bez przeszczepu u tych, u których poziom bilirubiny był mniejszy niż 2 mg/dl w 3 miesiące po zabiegu Kasai, wynosiło 84% w porównaniu z 16% u tych, u których poziom bilirubiny pozostawał podwyższony po 3 miesiącach.)

Sokol, RJ, Mack, C. „Etiopathogenesis of biliary atresia”. Semin Liver Dis. vol. 21. 2001. pp. 517-24. (This review discusses potential causes for biliary atresia, including viral infections such as reovirus and rotavirus, immune-mediated bile duct injury, and autoimmune disease, with the additional potential contributions of an immature neonatal immune system and genetic factors.)

Strautnieks, SS, Byrne, JA, Pawlikowska, L. „Severe bile salt export pump deficiency: 82 different ABCB11 mutations in 109 families”. Gastroenterology. vol. 134. 2008. pp. 1203-14. (W tym badaniu zidentyfikowano 82 nowe mutacje w 109 rodzinach z cholestazą wewnątrzwątrobową sugerującą PFIC typu 2.)

Sveger, T, Eriksson, S. „The liver in adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency”. Hepatology. vol. 22. 1995. pp. 514-7. (Badanie to szczegółowo opisuje długoterminową obserwację 184 szwedzkich dzieci z niedoborem alfa-1-antytrypsyny zidentyfikowanych przez badania przesiewowe. Żaden z tych pacjentów nie miał klinicznie jawnej choroby wątroby w wieku 16-18 lat, chociaż 12%-15% miało nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych. Spośród 22 pacjentów z fenotypem PiZZ i klinicznie jawną chorobą wątroby w niemowlęctwie, 2 zmarło we wczesnym dzieciństwie z powodu marskości wątroby, a 2 zmarło z przyczyn niezwiązanych z chorobą. Pozostałe dzieci mają się dobrze.)

Trwające kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

Rola kortykosteroidów u pacjentów z atrezją dróg żółciowych jest kontrowersyjna. Postuluje się, że steroidy stymulują przepływ żółci niezależnie od soli żółciowych, zapewniają efekt przeciwzapalny i immunomodulacyjny przy uszkodzeniu dróg żółciowych. Steroidy mogą również tłumić układ odpornościowy, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia dróg żółciowych. W aktualnej literaturze medycznej można znaleźć badania, które zarówno popierają, jak i obalają stosowanie steroidów w atrezji dróg żółciowych, pozostawiając większość klinicystów w konflikcie. Duże, wieloośrodkowe, prospektywne, kontrolowane placebo badanie steroidów w atrezji dróg żółciowych, sponsorowane przez National Institutes of Health, jest na ukończeniu i może dostarczyć ostatecznych danych do rozstrzygnięcia tej trwającej debaty.

.