The Evidence on: Breech Version

How common is the breech position?

Pozycja bezmózgowa (bottom first) występuje w 3% do 4% ciąż terminowych. Pozycja bezmózga jest bardziej powszechna przed terminem – 25% dzieci ma pozycję bezmózgą przed 28 tygodniem, ale do 32 tygodnia tylko 7% dzieci ma pozycję bezmózgą. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zdecydowana większość dzieci z ułożeniem miednicowym rodzi się przez planowe cięcie cesarskie (Tabela 1). Zastosowanie bezpiecznej procedury pomagającej w ułożeniu dziecka głową w dół (tzw. pozycja cefaliczna) może przyczynić się do zmniejszenia liczby cesarskich cięć (Lannie & Seeds 2012).

Co to jest zewnętrzna wersja cefaliczna?

External = z zewnątrz, cephalic = najpierw głowa, version = obrót

Odmiana zewnętrzna cefaliczna polega na tym, że personel medyczny kładzie ręce na zewnątrz brzucha matki i obraca dziecko do pozycji głową w dół. Jest to również nazywane ECV, wersja, lub „ręce do brzucha” procedury (Lannie & Seeds 2012).

Oto kilka statystyk, które skompilowaliśmy z Centers for Disease Control. Jak widać, w 2016 roku w USA było 152 183 dzieci urodzonych przez dzidziusia, czyli 3,9% wszystkich dzieci. Spośród nich, 93% urodziło się przez cesarskie cięcie. Liczba znanych porodów pośladkowych stanowiła 11% wszystkich cesarek w 2016 r.

Tabela 1: Breech Positioning and Delivery Method in the U.S., 2016

Wstępne dane z 2016 r. z osobistej korespondencji w dniu 13 września 2017 r. z Anne Driscoll, Ph.D., w Centers for Disease Control and Prevention.

Uwaga: Te statystyki nie mówią nam, ile z nich było przedwczesnymi porodami lub porodami bliźniaczymi. Ponadto, metoda porodu i ułożenie dziecka nie zawsze były wymienione w akcie urodzenia. Niedokładność danych z aktów urodzenia jest dobrze znana. Na przykład, dane pokazują, że 199 dzieci urodzonych w pozycji brzusznej zostało urodzonych przy pomocy próżnociągu, co nie jest możliwe przy porodzie w pozycji brzusznej. Tak więc ta tabela nie daje nam idealnego obrazu tego, ile dzieci jednojajowych jest w położeniu miednicowym przy porodzie, ale raczej daje nam przybliżony pomysł.

Jak wiele ciężarnych z dziećmi urodzonymi w położeniu miednicowym ma wersję?

Skontaktowaliśmy się z CDC w celu uzyskania najbardziej aktualnych danych w USA (tabela 2). W 2016 roku 11 158 osób poddało się procedurze zewnętrznej wersji cefalicznej, czyli około 0,3% wszystkich osób, które urodziły dziecko. Jak widać w poniższej tabeli, około 6 221 (55,8%) wersji zakończyło się sukcesem. Spośród tych udanych wersji, 4 229 (68,0%) osób urodziło spontanicznie przez pochwę. Z drugiej strony, w 2016 roku było 4 937 (44,2%) nieudanych wersji, a większość z tych osób przeszła do porodów cesarskich (4 356 lub 88,2%).

Tabela 2: Version Success or Failure and Delivery Method in the U.S., 2016

Tabela wykonana dla www.evidencebasedbirth.com. Wstępne dane z 2016 roku z osobistej korespondencji w dniu 13 września 2017 roku z Anne Driscoll, Ph.D., w Centers for Disease Control and Prevention.

Możliwe jest, że wersja jest niedostatecznie wykorzystaną procedurą. W australijskim badaniu tylko 66% ciężarnych kiedykolwiek słyszało o wersji, a większość z nich (87%) dowiedziała się o wersji z książek lub rodziny/przyjaciół – nie od dostawców usług opieki. Tylko 39% uczestniczek badania stwierdziło, że zdecydowałoby się na wersję, gdyby urodziło im się dziecko z ułożeniem miednicowym, a 22% było niezdecydowanych. Uczestnicy, którzy nie chcieli wersji, powiedzieli, że mieli obawy dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa dla dziecka (Raynes-Greenow i wsp. 2004).

W 2017 roku w innym australijskim badaniu przyjrzano się ponad 32 000 osób, u których w latach 2002-2012 wystąpiła ciąża jednokosmówkowa bezklatkowa o długości ≥36 tygodni (Bin i wsp. 2017). Tylko 10,5% z tej grupy podjęło próbę wykonania wersji. Aż 67,2% nie podjęło próby wykonania wersji, mimo że zgodnie z australijskimi wytycznymi praktyki uznano je za dobre kandydatki do zabiegu. Wytyczne praktyki określiły 22,3% grupy jako zbyt wysokiego ryzyka do zabiegu. Autorzy zauważają, że nie jest jasne, czy niski odsetek prób wykonania wersji jest związany z tym, że świadczeniodawcy nie proponują wykonania wersji, czy też ciężarne odmawiają wykonania zabiegu.

W badaniu holenderskim badacze oszacowali, że mniej niż połowa osób w Holandii z dzieckiem urodzonym w terminie bez rozwiązania miała wykonaną wersję. Około 20-30% z nich nie zgodziło się na wersję i zdecydowało się na planowe cięcie cesarskie. Oszacowano, że od 4% do 33% kobiet w ciąży nie otrzymuje od swoich świadczeniodawców możliwości wykonania wersji (Vlemmix et al. 2010).

Możliwe, że świadczeniodawcy w USA nie oferują wersji tak łatwo, ponieważ plany ubezpieczeń zdrowotnych (w tym Medicaid) uważają ją za część regularnej, rutynowej opieki prenatalnej (Korespondencja osobista, Johannson, 2017). Jednak procedura ta nie jest niczym rutynowym. Zewnętrzna wersja cefaliczna wymaga czasu i zasobów, szczególnie biorąc pod uwagę potencjalną potrzebę leków (i w niektórych przypadkach znieczulenia zewnątrzoponowego), a także potrzebę testów przed i po procedurze oraz monitorowania samopoczucia.

Czy zewnętrzne wersje cefaliczne są skuteczne w zmniejszaniu ryzyka cesarki?

Wiele osób uważa, że wskaźnik cesarek w Stanach Zjednoczonych jest wyższy niż to konieczne i że powinniśmy badać sposoby obniżenia ogólnego wskaźnika. Ponieważ dzieci urodzone z przodozgięciem są prawie zawsze rodzone przez cesarkę, wzrosło zainteresowanie próbami wersji, aby zwiększyć szansę na poród pochwowy (ACOG, 2016). Ponadto wersje są opłacalne w porównaniu z planową cesarką (Tan et al. 2010).

W przeglądzie Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) połączyli wyniki z ośmiu randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem 1 308 uczestników, którzy zostali losowo przydzieleni do zewnętrznej wersji cefalicznej lub braku leczenia. Jakość badań była mieszana. W celu kontroli jakości badań, badacze przyjrzeli się wynikom zarówno z i bez badań o gorszej jakości. Kiedy to zrobili, wyniki pozostały takie same.

Ogółem badacze stwierdzili, że próba wykonania zewnętrznej wersji cefalicznej w terminie zmniejszyła względne ryzyko porodu pośladkowego o 58% i zmniejszyła względne ryzyko cesarki o 43%. Nie zaobserwowano różnic w innych wynikach, w tym w punktacji Apgar, przyjęciu noworodka do szpitala czy zgonach noworodków. W badaniach nie analizowano satysfakcji matek (Hofmeyr i wsp. 2015).

Należy zauważyć, że pięć z ośmiu badań w tym przeglądzie miało miejsce w latach 1981-1991, czyli w czasie, gdy porody pochwowe z cięciem miażdżącym były częstsze. Od czasu opublikowania „Term Breech Trial” w 2000 roku, bezklatkowe porody pochwowe stały się niezwykle rzadkie, a większość bezklatkowych dzieci rodzi się poprzez planowe cesarskie cięcie. Dlatego możliwe jest, że gdyby te badania zostały powtórzone dzisiaj, posiadanie zewnętrznej wersji cefalicznej mogłoby spowodować jeszcze większe zmniejszenie ryzyka cesarki.

Udana zewnętrzna wersja cefaliczna może przynieść ważne korzyści osobiste dla jednostki, pomagając komuś uniknąć poważnej operacji brzusznej, a wersje mogą również przynieść korzyści na poziomie populacji, obniżając ogólny wskaźnik cesarek. Jeśli każdy, kto ma dziecko urodzone w terminie, spróbowałby wykonać wersję, to około połowa z nich odniosłaby sukces. Spośród tych, którym się to udało, około trzy czwarte rodziłoby ostatecznie drogą pochwową. Oznacza to, że ponad jedna trzecia kobiet z ciążą terminową mogłaby uniknąć cesarki, gdyby każda z nich spróbowała wykonać rozwiązanie. Biorąc pod uwagę, że od 3% do 4% wszystkich ciąż terminowych to ciąże z cięciem pośladkowym, ogólny odsetek cesarek spadłby o 1% do 2%. Oczywiście nie wszystkie osoby z ciążą terminową są dobrymi kandydatami do zabiegu, a niektóre z nich odmówiłyby go, więc rzeczywisty spadek liczby cesarek może nie być tak duży. Ważne jest, aby zrozumieć, że prawdziwe korzyści ze zmniejszenia liczby cesarskich cięć w ciążach bezmózgich pojawiają się później w kolejnych ciążach, ponieważ większość z nich to powtórne cesarskie cięcia.

Jakie jest ryzyko związane z zewnętrzną wersją cefaliczną?

Rozmiary próbek we wcześniej wspomnianym przeglądzie Cochrane były zbyt małe, aby dać dokładny obraz rzadkiego ryzyka związanego z zewnętrzną wersją cefaliczną. Aby przyjrzeć się ryzyku, musimy spojrzeć na systematyczne przeglądy badań obserwacyjnych.W 2008 roku Grootscholten et al. połączyli wyniki 84 badań, które objęły 12 955 uczestników. Uwzględnili oni tylko badania, które informowały o komplikacjach związanych z próbą wykonania wersji na pojedynczych dzieciach po 36 tygodniu ciąży. Średni odsetek udanych prób odwrócenia dziecka z położenia miednicowego wynosił 58%. Ogólny odsetek powikłań wynosił 6%, a odsetek poważnych powikłań (przerwanie łożyska lub martwe urodzenie) wynosił 0,24%. Wśród 12 955 przypadków było 12 martwych urodzeń, a dwa z nich były związane z tą wersją. Pozostałe zgony były niezwiązane z wersją zewnętrzną lub niewyjaśnione. Niewyjaśnione martwe urodzenia zostały zdiagnozowane 10 do 31 dni po wykonaniu wersji. Oderwanie łożyska wystąpiło u 0,18% uczestników (11 oderwań z 12 955 wersji), a 10 z tych oderwań spowodowało pilną cesarkę (Grootscholten et al. 2008).

Inne powikłania obejmowały wypadnięcie pępowiny (0,18%), tymczasowe nieprawidłowe wzorce tętna płodu (4,7%), krwawienie z pochwy (0,34%) i pęknięcie wody (0,22%). Na każde 286 wersji przypadała jedna pilna cesarka. Podsumowując, badacze stwierdzili, że wykonanie zewnętrznej wersji cefalicznej jest bezpieczne, ale zalecili, aby wykonanie wersji odbywało się w warunkach, w których w razie potrzeby można wykonać pilną cesarkę.

Czy wykonanie wersji jest bolesne?

Potencjalny ból lub dyskomfort związany z wykonaniem zewnętrznej wersji cefalicznej może zniechęcać więcej osób do podjęcia tej procedury. W kilku badaniach pytano matki o ich doświadczenia w trakcie i po próbie wykonania wersji. Naukowcy z dużego szpitala dydaktycznego w Holandii przeprowadzili badanie 249 osób podejmujących próbę wykonania wersji (Truijens i wsp. 2014). Przed próbą wykonania wersji badacze poświęcili około 30 minut na przeprowadzenie wywiadów z uczestnikami na temat objawów depresji i lęku przed procedurą wykonania wersji. Bezpośrednio po zabiegu inny badacz (który był ślepy na wcześniejszy wywiad) oceniał percepcję bólu każdego z uczestników.

Odkryli oni, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na percepcję bólu było to, czy wersja zakończyła się sukcesem w obróceniu dziecka, czy też nie. Innymi słowy, osoby, którym udała się wersja, zgłaszały znacząco mniejszy ból niż osoby, którym nie udało się jej wykonać. Średnia próba wykonania wersji trwała nieco poniżej czterech minut i wahała się od mniej niż minuty do 16 minut. Jak można się było spodziewać, osoby, które poddawały się dłuższym procedurom, zgłaszały większy ból. Ważnym wnioskiem jest jednak to, że długość procedury – lub jakikolwiek inny czynnik – nie wyjaśniał całkowicie, dlaczego osoby z nieudanymi próbami wersji zgłaszały większy ból. Okazuje się, że negatywne emocje, które następują po rozczarowującym wyniku, niezależnie wpływają na to, jak wiele bólu dana osoba wspomina. Dane z wywiadów przed wersyfikacją wykazały, że depresja i strach również niezależnie wpływają na percepcję bólu. Oznacza to, że osoby, które mają oznaki depresji lub spodziewają się, że procedura będzie bolesna, są bardziej prawdopodobne, że faktycznie uznają ją za bolesną w porównaniu z osobami bez oznak lub depresji lub strachu wchodzącymi w procedurę.

W Australii badacze przeprowadzili wywiady z 16 matkami po raz pierwszy i sześcioma doświadczonymi matkami, które próbowały wersji, ale wersja nie zakończyła się pomyślnie obróceniem dziecka (Watts i wsp. 2016). Matki te kontynuowały planowe cesarki (45%) lub planowe porody pochwowe (55%). Na pytanie, jak czuły się po próbie wykonania wersji, większość osób odpowiedziała, że zabieg był bolesny. Niektóre osoby zgłaszały ból, który utrzymywał się jeszcze przez jakiś czas po powrocie do domu. Prawie połowa ankietowanych (46%) stwierdziła, że w przyszłej ciąży nie podjęłaby się próby wykonania wersji. Ważne jest, aby pamiętać, że ankietowane osoby nie miały udanej wersji, a jak widzieliśmy w badaniu z Holandii, wynik próby wersji może w znacznym stopniu wpłynąć na postrzeganie bólu przez daną osobę. Autorzy doszli do wniosku, że próba wykonania wersji powinna być tylko jedną z wielu opcji, które ciężarne z ciążą terminową mogą rozważyć – inne opcje obejmują planowe cesarskie cięcie lub poród pochwowy.

Niektóre terapie mogą być stosowane w celu zmniejszenia dyskomfortu związanego z próbą wykonania wersji. W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii porównano 300 osób, które otrzymały gaz (mieszaninę podtlenku azotu i tlenu w proporcji 50:50) na trzy minuty przed próbą wykonania wersji, ze 150 osobami, które nie otrzymały gazu w trakcie procedury (Burgos et al. 3013). Nie było różnic w częstości powikłań, częstości cesarskiego cięcia, lub współczynnika sukcesu wersji, ale osoby, które otrzymały gaz były o 49% mniej prawdopodobne, aby zgłosić silny ból z procedury.

Badanie w Chinach losowo przydzielono 72 pierwsze matki do dożylnego (IV) remifentanilu i 72 pierwsze matki do roztworu soli fizjologicznej IV (placebo) podczas próby wersji (Wang i wsp. 2017). Remifentanil jest syntetycznym opioidem, który jest czasami używany do zarządzania bólem podczas porodu. Stwierdzili, że osoby, które otrzymały remifentanil, zgłosiły mniejszy ból bezpośrednio po procedurze i większą satysfakcję, gdy zapytano je o to 10 minut po wersji. Stwierdzono również różnicę w sukcesie wersji pomiędzy grupami – osoby, które otrzymały remifentanil miały sukces na poziomie 57%, a grupa placebo miała sukces na poziomie 39%. Nie było różnic, jeśli chodzi o powikłania. Wcześniejsze badania wykazały również, że remifentanil zmniejsza ból podczas prób wykonania wersji, ale ustalenia są sprzeczne w odniesieniu do tego, czy zwiększa on wskaźnik powodzenia wersji, czy nie.

W niedawnym przeglądzie stwierdzono, że osoby, które otrzymują znieczulenie zewnątrzoponowe, spinale lub kombinację obu tych metod, zgłaszają mniejszy ból i dyskomfort niż osoby, które tego nie robią (1,2% versus 9,3%) (Magro-Malosso i wsp. 2016). Niektórzy badacze uważają, że powodem, dla którego wykazano, że leki przeciwbólowe zwiększają wskaźnik powodzenia wersji, jest to, że leki przeciwbólowe mogą pomóc w utrzymaniu rozluźnionych mięśni brzucha matki, co może pozwolić dostawcy usług opieki zdrowotnej na łatwiejsze obrócenie dziecka (Carvalho & Bateman 2017).

Kiedy jest najlepszy czas, aby mieć wersję?

Są dwa podstawowe czasy, w których można zdecydować się na wersję: przed terminem (34 do 37 tygodni) lub w terminie (>37 tygodni). W największym randomizowanym badaniu kontrolowanym, w którym porównano wersje przed terminem i w terminie, naukowcy stwierdzili, że wykonanie wersji przed terminem zwiększa szansę, że dziecko po urodzeniu będzie ułożone główką w dół (59% w porównaniu z 51%). Stwierdzono jednak również, że wczesna wersja nie zmniejsza ryzyka cesarskiego cięcia. Istnieją również dowody na to, że wykonanie wersji przed terminem może zwiększyć ryzyko porodu przedwczesnego (Hutton et al. 2011). W późniejszej analizie danych badacze stwierdzili, że niższy wiek ciążowy był predyktorem sukcesu podczas wersji wśród osób, które rodziły wcześniej, ale ważniejszym predyktorem sukcesu było to, czy dziecko nadal unosiło się nad miednicą (nie zstąpiło jeszcze do miednicy) (Hutton i wsp. 2017).

Przegląd Cochrane z 2015 roku połączył pięć prób w celu zbadania wersji próbowanych przed terminem. Przegląd został zdominowany przez duże badanie Hutton et al. (2011), więc nie dziwi fakt, że wyniki są zgodne z wynikami tego badania. Recenzenci Cochrane doszli do wniosku, że wersja wykonana między 34 a 36 tygodniem skutkuje większą liczbą dzieci ułożonych główką do dołu w momencie porodu w porównaniu z wersją wykonaną w wieku ciążowym ≥ 37 tygodni. Jednak zmniejszenie liczby dzieci urodzonych w pozycji leżącej na brzuchu nie doprowadziło do ogólnego zmniejszenia liczby cesarskich cięć. W oparciu o te wyniki pierwsza próba wykonania wersji jest zwykle planowana w wieku ciążowym ≥ 37 tygodni (Lim & Lucero 2017). Ludzie powinni omówić potencjalne korzyści i ryzyko wczesnej wersji ze swoimi dostawcami opieki – ważąc większe prawdopodobieństwo udanej wersji przed 37 tygodniem przeciwko rzadkiemu powikłaniu, jakim jest urodzenie wcześniaka.

Czy istnieją jakieś techniki, które zwiększają prawdopodobieństwo udanej wersji?

Badacze zbadali kilka technik, które mogłyby zwiększyć szansę powodzenia wersji. Jak dotąd, najbardziej pomocną techniką wydaje się być stosowanie leków zapobiegających skurczom porodowym (znanych również jako tokoliza). W przeglądzie Cochrane, badacze połączyli wyniki 28 badań z ponad 2700 uczestnikami, którzy zostali losowo przydzieleni do otrzymania samej wersji lub wersji z dodatkową techniką, taką jak tokoliza lub posiadanie znieczulenia zewnątrzoponowego (Cluver et al. 2015). Uczestnicy, którzy zostali losowo przydzieleni do otrzymania leków tokolitycznych (leki zapobiegające skurczom) podczas wersji byli o 23% mniej narażeni na zakończenie ewentualną cesarką z powodu ułożenia miednicowego w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali tokolizy. Uczestnicy, którzy otrzymali tokolizę, mieli również o 68% większe prawdopodobieństwo urodzenia dzieci z ułożeniem główkowym na początku porodu.

W przeglądzie Cochrane uczestnicy, którzy zostali losowo przydzieleni do posiadania znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego (w połączeniu z tokolizą) podczas wersji, mieli o 39% większe prawdopodobieństwo udanej wersji (Cluver i wsp. 2015). Nie było różnic w żadnym z innych wyników między uczestnikami z i bez znieczulenia zewnątrzoponowego, takich jak prezentacja cefaliczna na początku porodu lub wskaźnik cesarek, ale liczba uczestników badania (279 osób) mogła nie być wystarczająco duża, aby znaleźć efekt. W nowszej metaanalizie połączono dziewięć badań z randomizacją (934 osoby), aby przyjrzeć się wpływowi znieczulenia zewnątrzoponowego i spinalu na wyniki po wersji (Magro-Malosso i wsp. 2016). Stwierdzili oni, że uczestnicy, którzy otrzymali znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe lub kombinację znieczulenia rdzeniowo-nadtwardówkowego, mieli wyższy odsetek udanych wersji w porównaniu z uczestnikami, którzy otrzymali analgezję dożylną lub nie otrzymali żadnego leczenia (58% versus 43%). W grupie znieczulenia zewnątrzoponowego i rdzeniowego odnotowano również wyższy odsetek prezentacji głowowej na początku porodu (55% w porównaniu z 40%) oraz wyższy odsetek porodów pochwowych (54% w porównaniu z 45%). Uczestniczki w obu grupach otrzymywały również tokolizę. Nie zaobserwowano różnic w częstości występowania powikłań między grupami. Niektórzy świadczeniodawcy odradzają stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego i spinalu przy próbach wykonania wersji, ponieważ wydłuża to znacznie procedurę i czyni ją bardziej skomplikowaną.

Jedno małe badanie wykazało, że stymulacja wibroakustyczna (nakładanie dźwięku na brzuch matki) doprowadziła do udanych wersji u 86% uczestniczek (19 z 22) w porównaniu z 8% uczestniczek (jedna z 12) w grupie placebo, która otrzymywała tylko dźwięk w ramię pielęgniarki (Johnson & Elliott 1995). Obecne dowody są zbyt słabe, aby wyciągnąć wnioski na temat skuteczności tej techniki. Zasługuje ona jednak na dalsze badania w większych studiach, ponieważ jest niedroga, nieinwazyjna i nie ma znanych skutków ubocznych.

Czy są jakieś inne czynniki, które mogą wpływać na wskaźnik powodzenia wersji?

Jeden z naszych lekarzy recenzentów stwierdził w swoim doświadczeniu, że istnieją trzy ważne czynniki dla udanej procedury wersji (Korespondencja osobista, Morris, 2017):

1. Lekarz, który wierzy w korzyści płynące z procedury i jest wykwalifikowany w jej wykonywaniu
2. Dobrzedobrze poinformowana pacjentka, która jest również zmotywowana do uniknięcia pierwszej, a tym samym kolejnej cesarki
3. gotowość lekarza do zaniechania zabiegu, jeśli wymaga on więcej niż normalnej ilości manipulacji lub dziecko nie toleruje zabiegu

Badania dotyczyły również czynników specyficznych dla danej osoby i ciąży, które mogą wpływać na wskaźnik powodzenia wersji. Naukowcy, którzy przeprowadzili randomizowane badanie porównujące wczesne versus późne wersje, wykorzystali dane z tego badania (oraz wcześniejszego badania pilotażowego) do zbadania czynników wpływających na wskaźnik powodzenia wersji (Hutton et al. 2017). Spośród 1 253 osób, które miały wykonaną wersję, 742 były matkami po raz pierwszy, a 511 to osoby, które rodziły wcześniej. Wersję uznano za udaną – co oznacza, że dziecko natychmiast się obróciło i w momencie porodu nadal było cefaliczne – u 33% matek pierworódek i 61% doświadczonych matek. W sumie, 11% uczestniczek próbowało więcej niż jednej wersji. Należy zauważyć, że w USA nie jest standardową praktyką podejmowanie kolejnej wersji w późniejszym dniu po nieudanej próbie wersji (Korespondencja osobista, Johannson, 2017).

Hutton i wsp. (2017) stwierdzili, że następujące czynniki są silnie związane z wyższym wskaźnikiem powodzenia wersji:

• Urodzenie poprzednich dzieci
• Jeśli dziecko nie jest zaangażowane w miednicy (opisywane jako pływające lub zanurzające się)
• Jeśli dostawca opieki może łatwo wyczuć główkę dziecka przy palpacji (związane z położeniem dziecka, a także tkanką tłuszczową matki)

Innymi czynnikami, które w mniejszym stopniu zwiększają prawdopodobieństwo powodzenia wersji, są:

• Jeśli łożysko jest tylne (po tylnej stronie macicy) (Hutton i in. 2017)
• Jeśli wskaźnik BMI matki jest mniejszy niż 32,7 (wskaźnik BMI przed ciążą wynoszący 30 jest dolną granicą otyłości ustaloną przez Światową Organizację Zdrowia) (Hutton i in. 2017)
• Jeśli występują prawidłowe poziomy płynu owodniowego (wskaźnik płynu owodniowego >10) (Lim & Lucero 2017)
• Jeśli wody płodowe matki są nienaruszone (Lim & Lucero 2017)
• Jeśli macica matki jest normalnie ukształtowana (Lim & Lucero 2017)
• Jeśli mięśnie ściany brzucha matki są rozluźnione (Lim & Lucero 2017)
• Non-frank breech presentation (Lim & Lucero 2017)

Innym sposobem patrzenia na to jest to, że pewne czynniki zwiększają prawdopodobieństwo niepowodzenia wersji. Ludzie powinni mieć szczerą dyskusję ze swoim dostawcą opieki, zanim zdecydują się na próbę wersji. Jeśli ktoś ma jeden lub więcej z tych czynników, powinien wiedzieć, że ma mniejsze szanse na powodzenie – nie po to, by się zniechęcać, ale by mieć realistyczne oczekiwania co do wyniku.

To nie jest kompletna lista, ale niektóre czynniki, które zmniejszają wskaźnik sukcesu wersji są (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Pierwszy raz rodząca
• Dziecko już zstąpiło do miednicy (zaręczone)
• Opiekun nie może łatwo wyczuć główki dziecka przy palpacji
• Otyłość
• Dziecko jest małe jak na wiek ciążowy
• Łożysko znajduje się z przodu, z boku, lub na szczycie macicy
• Objętość płynu owodniowego matki jest wyższa lub niższa niż normalnie
• Mięśnie brzucha matki i/lub macicy są jędrne i napięte
• Wody płodowe matki już odeszły
• Kręgosłup dziecka jest położony ku tyłowi
• Prezentacja miednicowa

Hutton i wsp. (2017) stwierdzili również, że wiek ciążowy <37 tygodni był związany z udaną wersją u osób, które wcześniej rodziły. Zalecają oni jednak, aby dostawcy opieki skupili się na indywidualnym zejściu dziecka, a nie stosowali standardowego odcięcia wieku ciążowego, aby można było zaplanować wersję, zanim dziecko zaangażuje się w miednicę, a jednocześnie zrobić jak najwięcej, aby uniknąć wpływu na przedwczesny poród.

Czy istnieją powody, dla których ktoś nie może mieć wersji?

Różne wytyczne wymieniają różne powody, dla których niektórzy ludzie nie powinni mieć wersji. Zawsze, gdy istnieje powód, aby czegoś nie robić, powód ten nazywany jest „przeciwwskazaniem”. W 2012 roku badacze dokonali systematycznego przeglądu w celu ustalenia, które przeciwwskazania są oparte na dowodach naukowych (Rosman et al. 2012). Ważne jest, aby wyjaśnić, że brak dowodów naukowych na poparcie przeciwwskazań nie oznacza, że istnieją dowody wskazujące na to, że dany czynnik jest bezpieczny. Oznacza to raczej, że brak jest dowodów – nie możemy powiedzieć, że dany czynnik jest przeciwwskazany, ale nie możemy też powiedzieć, że nie jest.

W przypadku 39 różnych przeciwwskazań wymienionych w międzynarodowych wytycznych, badacze mogli znaleźć dowody naukowe tylko dla sześciu z nich. Innymi słowy, 33 z 39 przeciwwskazań opierały się wyłącznie na opinii klinicznej. Spośród sześciu przeciwwskazań, dla których istniały dowody naukowe, w przypadku pięciu z nich brakowało mocnych dowodów na to, że są one rzeczywiście przeciwwskazaniami. Dowody naukowe nie potwierdzają następujących przeciwwskazań do wykonania wersji: wcześniejsza cesarka, ograniczenie wzrostu płodu, podejrzenie dużego dziecka, mała ilość płynu owodniowego i duża ilość płynu owodniowego.

Autorzy doszli do wniosku, że istnieją dobre dowody oparte zarówno na badaniach naukowych, jak i fizjologii, że ludzie NIE powinni mieć wersji, jeśli mają historię przerwania łożyska lub jeśli podejrzewa się przerwanie łożyska, jeśli rozpoznano ciężki stan przedrzucawkowy lub jeśli występują oznaki zaburzeń płodu. Ponadto, jeśli uważa się, że poród pochwowy jest przeciwwskazany, wersja jest również przeciwwskazana.

Ponownie, należy zauważyć, że chociaż może być mało dowodów naukowych na poparcie niektórych przeciwwskazań, wiele czynników nie zostało dobrze zbadanych, a niektórzy świadczeniodawcy mogą wykorzystać swoją opinię ekspercką, aby odradzić wersję w pewnych okolicznościach. Dostawca usług medycznych może przewidywać, że wersja będzie trudna, prawdopodobieństwo sukcesu niskie lub że korzyści nie przewyższają ryzyka. Na przykład, świadczeniodawca może nie chcieć wykonać wersji u osoby z bardzo małą ilością płynu owodniowego, ponieważ zwiększa to trudność zabiegu. Inni dostawcy usług medycznych mogą nie chcieć wykonać wersji, jeśli dziecko ma pępowinę owiniętą wokół szyi. Chociaż nie ma solidnych badań na ten temat, świadczeniodawca może oprzeć swoją opinię kliniczną na wcześniejszych doświadczeniach lub mechanizmie (sposobie), za pomocą którego dany czynnik mógłby wpłynąć na procedurę wykonania wersji – i uznać, że jest ona zbyt trudna lub że ryzyko procedury przeważa nad korzyściami.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommends that:

„Because the risk of an adverse event occurring as a result of external cephalic version is small and the cesarean delivery rate is significantly lower among women who have undergone successful external cephalic version, all women who are near term with breech presentations should be offered an external cephalic version attempt if there are no contraindications.”

Ponieważ dane nie pozwoliły jeszcze na ustalenie wyraźnych przeciwwskazań, zalecają oni, aby świadczeniodawcy rozpatrywali każdą pacjentkę indywidualnie jako potencjalną kandydatkę do wykonania wersji. Ekspercka opinia medyczna jest taka, że dostawcy opieki powinni oceniać skurcze i dobrostan płodu przed i po próbie wersji i że wersja powinna być próbowana tylko w ustawieniach, w których cesarki są natychmiast dostępne.

Czy ktoś z poprzednią cesarką może mieć wersję?

W badaniu australijskim z 2017 r., obejmującym ponad 32 000 osób z ciążami bezklatkowymi, stwierdzono, że poprzednia cesarka była najczęstszym powodem, dla którego powiedziano ludziom, że są zbyt wysokiego ryzyka, aby spróbować wersji (Bin i wsp. 2017). Jednak, jak już stwierdziliśmy, istnieje niewiele dowodów badawczych na to, że poprzednia cesarka powinna być uważana za przeciwwskazanie do wersji (Rosman i wsp. 2012). W rzeczywistości dostępne dowody sugerują, że ryzyko związane z wersją i szansa, że się powiedzie, są podobne między osobami, które miały cesarkę, a tymi, które jej nie miały.

Badacze z Hiszpanii zapisali 70 uczestników z jedną wcześniejszą cesarką, którzy próbowali wykonać wersję ≥ 37 tygodnia ciąży (Burgos i wsp. 2014). Badacze porównali ich wyniki z wynikami 387 doświadczonych matek bez wcześniejszej cesarki, które również próbowały wykonać wersję. Stwierdzili, że wersja z takim samym prawdopodobieństwem powiodła się w obróceniu dziecka u matek z wcześniejszą cesarką w porównaniu z matkami bez wcześniejszej cesarki (67% versus 66%). U uczestniczek z wcześniejszą cesarką nie wystąpiły żadne przypadki pęknięcia macicy ani inne komplikacje w wyniku zastosowania wersji. Mieli oni jednak niższy wskaźnik porodów pochwowych (53% w porównaniu do 75%) w porównaniu do uczestników bez wcześniejszej cesarki.

Izraelski przegląd i badanie retrospektywne (patrząc wstecz w czasie) obejmowało 42 osoby z jedną wcześniejszą cesarką, które próbowały wykonać wersję (Sela i wsp. 2009). Wersja zakończyła się sukcesem w przypadku 74% uczestników. Spośród tych, którym się powiodła, 84% urodziło dziecko drogą pochwową. W badaniu nie odnotowano złych wyników zdrowotnych u żadnej z matek ani niemowląt. Następnie badacze dodali swoje dane do danych z innych badań, dzięki czemu mogli przyjrzeć się próbom wersji u 166 osób z jedną wcześniejszą cesarką. Średnio w 76,5% przypadków udawało się wywołać obrót dziecka. Autorzy przeglądu stwierdzili, że ten wskaźnik powodzenia jest podobny do opublikowanych wskaźników powodzenia wersji w normalnej populacji.

Badacze z Kanady dokonali przeglądu 1 425 prób wersji w latach 1987-2001 (Abenhaim et al. 2009). Spośród nich 36 (2,5%) wersji zostało wykonanych u osób z wcześniejszą cesarką. Stwierdzono, że u osób z przebytą cesarką odsetek powodzeń był podobny jak u osób bez cesarki (50,0% vs 51,6%). Nie było doniesień o złych wynikach zdrowotnych.

Do tej pory badania są obiecujące, że osoby z wcześniejszym porodem po cesarce mogą odnieść korzyści z próby wykonania wersji. Oficjalne stanowisko ACOG jest takie, że osoby, które miały wcześniejsze cesarki, nie mają mniejszego prawdopodobieństwa udanej wersji, ale należy im doradzić, że ryzyko pęknięcia macicy przy wersji nie zostało dobrze zbadane (ACOG, 2017).

.