Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

W skrócie

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest wieloukładową chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się obecnością kilku autoprzeciwciał, tworzeniem kompleksów immunologicznych (IC) i stanem zapalnym w kilku narządach.

Objawy SLE mogą rozwijać się powoli przez miesiące lub lata, lub mogą pojawić się nagle. Objawy tru mogą rozwijać się powoli przez miesiące lub lata lub mogą pojawić się nagle. Do najczęstszych objawów należą: uporczywe zmęczenie, bóle przypominające zapalenie stawów w jednym lub więcej stawach (ale bez lub z niewielkim uszkodzeniem stawów), bóle mięśni, gorączka, wysypki skórne, wrażliwość na światło ultrafioletowe, wypadanie włosów, oraz zapalenie i uszkodzenie narządów i tkanek (np. nerek, płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego i naczyń krwionośnych).

Niemal wszyscy chorzy na tru mają zmęczenie o nasileniu od łagodnego do dużego. Nawet łagodne zmęczenie wpływa na zdolność do wykonywania codziennych czynności i ćwiczeń fizycznych. Zwiększone zmęczenie może zapowiadać zaostrzenie objawów.

Bólowi stawów , jednemu z najczęstszych objawów , często towarzyszy zaczerwienienie i obrzęk. Występuje on u około 90% pacjentów. Najczęściej dotyczy to palców, nadgarstków, łokci, kolan i kostek, często jednocześnie po obu stronach ciała. Ból rzadko jest jednostajny, poprawia się w ciągu dnia, a następnie nawraca. Może być również zgłaszana sztywność poranna. Nasilenie bólu waha się od łagodnego do ciężkiego.

Niskiego stopnia gorączka występuje u 90% pacjentów. Jest ona zwykle spowodowana procesem zapalnym choroby, a nie zakażeniem. Może ona wystąpić podczas ostrego kryzysu toczniowego.

Zapalenie skóry i zmiany skórne mogą być widoczne u około 75% pacjentów. Około połowa z tych zmian jest fotowrażliwa (tj. pogarsza się, gdy jest wystawiona na światło słoneczne). Typowe zmiany skórne obejmują wysypkę w kształcie motyla na policzkach i mostku nosa oraz zmiany dyskopatyczne (okrągłe, uniesione, łuskowate twory w kształcie monety, które mogą prowadzić do bliznowacenia). Zapalenie naczyń krwionośnych w skórze powoduje czerwone pręgi, małe czerwonawe plamki na skórze lub łożyskach paznokci, a także owrzodzenia na błonach śluzowych. Niektórzy pacjenci mają tylko objawy skórne (toczeń dyskoidalny). Utrata włosów jest częstym objawem w tru. Łysienie może być trwałe z powodu uszkodzenia mieszków włosowych spowodowanego zmianami skórnymi lub przemijające jeśli występuje bez wysypki.

Zaburzenia układu nerwowego mogą rozwijać się jako część choroby. Obejmują one napady drgawkowe, porażenia nerwów, ciężką depresję, psychozę i udar mózgu. Najczęstszym objawem są bóle głowy , chociaż inne , takie jak zaburzenia myślenia i pamięci , zmiany osobowości , drętwienie lub osłabienie rąk i nóg , mogą być również obecne.

SLE wpływa również na serce i naczynia krwionośne . Proces zapalny może powodować zapalenie osierdzia, rozwój wegetacji na zastawkach serca (zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa) i zapalenie naczyń. Zapalenie osierdzia może przypominać atak serca, ponieważ objawia się silnym, nagłym bólem w centrum lewej strony klatki piersiowej, który może rozprzestrzeniać się na szyję, plecy, barki lub ramiona. U niektórych chorych na tru występuje zjawisko Raynauda. U osób dotkniętych tym schorzeniem, zimno lub stres mogą powodować skurcze naczyń krwionośnych, co skutkuje bólem palców rąk i nóg. Skóra dotknięta chorobą jest zdrętwiała, mrowieje i jest zimna w dotyku.

Puchnięcie rąk i stóp wskazuje na zajęcie nerek co może prowadzić do zapalenia nerek.

SLE może powodować zapalenie opłucnej płucnej i gromadzenie się płynu w przestrzeni opłucnej. Może to prowadzić do bólu w klatce piersiowej, duszności i kaszlu i może być mylone z zatorowością płucną i zapaleniem płuc.

Około 50% pacjentów z tru ma objawy niedokrwistości hemolitycznej, leukopenii i trombocytopenii. Chociaż zaburzenia krzepnięcia w tru zwykle prowadzą do krwawień i siniaków, niektórzy pacjenci z przeciwciałami antyfosfolipidowymi wykazują objawy zakrzepicy. U kobiet z tymi przeciwciałami częściej dochodzi do samoistnych poronień.

Inne objawy to suchość oczu i jamy ustnej (zespół sicca), obrzęk węzłów chłonnych, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia snu takie jak zespół niespokojnych nóg i bezdech senny, utrata apetytu, nudności i utrata masy ciała.

Jakie badania należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?

Nie ma jednego badania, które mogłoby potwierdzić lub wykluczyć tru. Dlatego konieczne jest wykonanie zestawu badań w celu rozpoznania i monitorowania postępu choroby. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją trzy cele badań laboratoryjnych:

potwierdzenie rozpoznania na podstawie objawów klinicznych sugerujących chorobę, szczególnie w różnicowaniu SLE od innych chorób reumatologicznych i określaniu stopnia zajęcia narządów

monitorowanie skuteczności terapii

wyodrębnienie podgrup tocznia, które mają specyficzne implikacje kliniczne

Badanie na obecność autoprzeciwciał

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) są dobrym testem przesiewowym w kierunku SLA, ponieważ wysokie poziomy ANA można stwierdzić u ponad 98% pacjentów z SLA. Istnieją jednak inne schorzenia, które mogą powodować wysoki poziom ANA, dlatego badanie to nie może być stosowane w oderwaniu od diagnozy tru. Miano ANA 1:40 lub wyższe jest uważane za dodatnie. Miano ANA mniejsze niż 1:40 jest przydatne do wykluczenia tru u dzieci (czułość 98%). Powtarzający się wynik ujemny czyni rozpoznanie tru mało prawdopodobnym, ale nie niemożliwym. Miano ANA nie koreluje z ciężkością choroby. Wzór ANA (jednorodny (rozproszony), plamisty, obwodowy (obrzeża)) nie jest na ogół pomocny, z wyjątkiem wzoru obwodowego występującego prawie wyłącznie w SLE.

Istnieje kilka podtypów ANA, które można znaleźć u pacjentów z SLE. Są to przeciwciała anty-dwuniciowe DNA (anty-ds DNA), anty-Smith (anty-Sm), anty-Ro (zwane również anty-SSA), anty-La (zwane również anty-SSB) i anty-histonowe.

Przeciwciała anty-ds DNA można znaleźć u 70% pacjentów z SLE i są one charakterystyczne dla aktywnej choroby. Wysokie poziomy często wskazują na zajęcie nerek. Poziomy przeciwciał anty-ds DNA mają tendencję do wahań w czasie w korelacji z aktywnością choroby i są dobre do monitorowania pacjentów z SLA pod kątem oznak zaostrzenia choroby.

Przeciwciała anty-ds DNA są zwykle stwierdzane tylko w SLE i są obecne u 30-40% pacjentów. Są one wysoce diagnostyczne dla SLA, ale zazwyczaj nie korelują z aktywnością choroby lub objawami klinicznymi. Chociaż wielu pacjentów z toczniem może nie mieć tego przeciwciała, jego obecność prawie zawsze wskazuje na SLE.

Przeciwciała anty-Ro charakteryzują kilka podtypów tocznia, ale nie są specyficzne dla tocznia, ponieważ często występują u pacjentów z zespołem Sjogrena. Występują w podostrym skórnym SLE, który charakteryzuje się wrażliwymi na słońce wysypkami, które nie prowadzą do bliznowacenia. Są one również związane z zespołem tocznia noworodkowego, w którym przeciwciała matczyne przechodzą przez łożysko i powodują wysypkę fotouczulającą oraz wrodzony blok serca u dotkniętych nim dzieci. Dlatego wszystkie chore na tru kobiety w wieku rozrodczym powinny być badane w kierunku tego przeciwciała. Przeciwciała anty-La są zwykle związane z anty-Ro i związane ze zmniejszonym ryzykiem zapalenia nerek.

Przeciwciała anty-histonowe występują u 60% wszystkich pacjentów z SLA i u 90% pacjentów z toczniem indukowanym lekami.

Przeciwciała antyfosfolipidowe zwiększają ryzyko zakrzepicy i są związane z poronieniami i innymi powikłaniami ciąży, udarami, zawałami serca i zakrzepami krwi w prawie każdej części ciała. Zespół antyfosfolipidowy (APS) charakteryzuje się obecnością tych autoprzeciwciał i występowaniem zakrzepicy żylnej lub tętniczej w wywiadzie lub częstymi poronieniami. Zespół ten często występuje w tru, ale może też rozwijać się niezależnie od niego. Przeciwciała te powodują fałszywy wynik testu VDRL na kiłę, który jest często obserwowany w SLE.

Przeciwciała fosfolipidowe mogą być wykryte przez badanie antykoagulantu toczniowego (LA) i badanie przeciwciał antykardiolipinowych. L jest niespecyficznym inhibitorem krzepnięcia. Jeśli początkowy czuły, oparty na niskiej zawartości fosfolipidów, aktywowany czas protrombinowy i/lub rozcieńczony test z jadem żmii Russella jest wydłużony, wówczas badania mieszania z normalnym osoczem i badania korekcyjne z nadmiarem fosfolipidów potwierdzają istnienie LA. Testy antykardiolipinowe wykonuje się metodą immunoenzymatyczną (enzyme-linked immunosorbent assay). Wysokie miana antykardiolipiny IgG (>50 j.m.) wskazują na wysokie ryzyko zakrzepicy.

U chorych na tru mogą wystąpić inne autoprzeciwciała, w tym przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie (RNP), przeciwciała przeciwko białkom SR, przeciwciała przeciwko erytrocytom, przeciwciała przeciwko płytkom, przeciwciała przeciwko neuronom i przeciwciała przeciwko rybosomom. Przeciwciała antyneuronalne powinny być badane w płynie mózgowo-rdzeniowym. Żadne z tych przeciwciał nie są swoiste dla tru.

Badania dodatkowe

Mimo, że poniższe badania nie są swoiste dla tru, mogą przyczynić się do postawienia diagnozy, oceny ciężkości choroby i monitorowania efektów leczenia.

Szacunek osadu erytrocytów (ESR) i białko C-reaktywne (CRP) są niespecyficznymi markerami zapalenia i nie są zwykle podwyższone w tru.

CBC może wykazywać objawy niedokrwistości hemolitycznej, leukopenii i trombocytopenii.

Badanie moczu (analiza moczu i mikroskopia) jest pomocne w ocenie zajęcia nerek. Obecność czerwonych krwinek i białka wskazuje na aktywne zapalenie nerek przy braku infekcji pęcherza i nerek.

W aktywnym toczniu enzymy wątrobowe ALT i AST mogą być podwyższone, ale wracają do normy po leczeniu. W przypadku zajęcia nerek i zmniejszenia ich funkcji, BUN i kreatynina będą powyżej wartości prawidłowych. Enzymy mięśniowe (CPK) mogą być wysokie z powodu zapalenia mięśni.

Inne pomocne badania obejmują składowe dopełniacza C3 i C4 (podwyższony poziom może być predyktorem kłębuszkowego zapalenia nerek w tru), czynnik reumatoidalny (może być dodatni lub ujemny), elektroforezę białek surowicy (wykazuje zwiększone stężenie globulin gamma), krioglobuliny (często dodatnie) i bezpośredni test Comb’a (często dodatni).

Testy uzupełniające

W przypadku chorych na SLE z wysypkami skórnymi, bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne wykonane na biopsji skóry często wykazuje obecność przeciwciał (IgG, IgM, i IgA), dopełniacza C3, i/lub fibrynogenu odkładającego się na połączeniu skóry właściwej i naskórka (pozytywny „test pasma tocznia”). Plama konfluentna ze wszystkimi pięcioma białkami oznacza większe niż 99% prawdopodobieństwo wystąpienia tru; jeśli obecne są cztery białka – 95% prawdopodobieństwo; trzy białka – 86% prawdopodobieństwo; a dwa białka – 60% prawdopodobieństwo, pod warunkiem, że jednym z białek jest IgG. Przeciwciała te mogą być również wykryte na nieuszkodzonej skórze (eksponowanej i nieeksponowanej na słońce) i ich obecność jest znacznie bardziej prawdopodobna w aktywnym tru niż w nieaktywnym. Biopsja nie różnicuje tocznia układowego i dyskretnego, ale może wykluczyć inne choroby.

Jeśli badania chemiczne wskazują na zajęcie nerek, biopsja nerki może być wykonana w celu określenia obecności toczniowego zapalenia nerek. Nie jest ona całkowicie dokładna, ale pomaga w ustaleniu leczenia. Mikroskopia elektronowa może być szczególnie ważna w uzyskaniu krytycznych informacji na temat stopnia uszkodzenia nerek.

Czy istnieją jakieś czynniki, które mogą wpłynąć na wyniki badań laboratoryjnych? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki – OTC lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?

Dodatni wynik badania ANA nie musi oznaczać, że pacjent ma tru, ponieważ większość osób z dodatnim wynikiem badania ANA nie ma tru. Wynik ten jest obecny w innych chorobach tkanki łącznej, takich jak zespół Sjogrena, twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów i młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, a także w fibromialgii. ANA może być również stwierdzane u osób zdrowych. W tych przypadkach miana ANA są niższe i mają inny wzór immunofluorescencyjny.

Powszechność SLE w populacji wpływa na częstość występowania dodatnich testów ANA. Populacje o niskiej częstości występowania choroby, takie jak pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, mają wyższe fałszywie dodatnie miana ANA przy rozcieńczeniu 1:40. Dlatego miano ANA należy oznaczać tylko u pacjentów, którzy spełniają określone kryteria kliniczne. W przypadku pomiaru miana ANA, laboratoria powinny podawać poziom ANA zarówno w rozcieńczeniu 1:40 jak i 1:60 oraz podawać odsetek osób zdrowych, które są dodatnie w każdym rozcieńczeniu. Dane wskazują, że 32% populacji ogólnej miało dodatnie wyniki testów ANA przy rozcieńczeniu 1:40 i 5% przy rozcieńczeniu 1:60.

Niektóre leki, takie jak hydralazyna, izoniazyd, prokainamid, chlorpromazyna i niektóre leki przeciwdrgawkowe, mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki testów ANA.

Jakie wyniki badań laboratoryjnych są bezwzględnie potwierdzalne?

Nie ma potwierdzających wyników badań laboratoryjnych dla SLE.

Mimo, że wyniki laboratoryjne są kluczowe w ustaleniu obecności 4 z 11 kryteriów diagnostycznych SLE- dowody na chorobę nerek (podwyższone BUN i kreatynina, obecność czerwonych krwinek i białek w moczu), zaburzenia krwi (niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, trombocytopenia), zaburzenia immunologiczne (przeciwciała anty-DNA, antykoagulant toczniowy lub fałszywie dodatni test na kiłę) oraz obecność przeciwciał przeciwjądrowych – nie są zwykle wystarczające do rozpoznania tru.