Pacjentki z wypadaniem narządów miednicy prezentują różnorodne objawy i wyniki anatomiczne. W przypadku wypadnięcia tylnej ściany pochwy należy najpierw ustalić, jaka część mechanizmu podtrzymującego pacjentki zawiodła. Ważne jest, aby zdecydować w badaniu klinicznym, czy jej wypadnięcie jest związane z utratą wsparcia wierzchołkowego, osłabieniem dystalnej ściany pochwy, oddzieleniem lub osłabieniem ciała krocza, lub jakąś kombinacją tych niepowodzeń wsparcia.
Jak wypadnięcie przedniej ściany, utrata wsparcia wierzchołkowego może prowadzić do wypadnięcia górnej i środkowej pochwy. Podniesienie górnej części pochwy za pomocą kleszczyków pierścieniowych lub zacisku Kelly’ego do bardziej fizjologicznej pozycji w gabinecie lub na sali operacyjnej może określić rolę niewydolności koniuszka w wypadaniu tylnej ściany. Po dokonaniu tego ustalenia chirurg może zdecydować o rodzaju naprawy, jakiej wymaga pacjent.
Okresowo, jeśli badanie kliniczne nie odpowiada objawom pacjenta, badania radiologiczne, takie jak defekografia, mogą pomóc w identyfikacji wad podparcia.
Jeśli wypadnięcie wynika głównie z utraty wsparcia wierzchołkowego, leczenie może być podjęte poprzez jedną z kilku procedur, od krzyżowej kolpopeksji do zawieszenia macicy lub krzyżowo-krzyżowego zawieszenia sklepienia pochwy. Jeśli wypadnięcie dotyczy bardziej tradycyjnego typu rectocele, gdzie występuje utrata wsparcia w dystalnej ścianie pochwy, należy zdecydować, jaki typ naprawy – specyficzna dla danego miejsca czy standardowa tylna kolporfafia – przyniesie najlepsze wyniki anatomiczne i funkcjonalne.
Na koniec, osłabienie w ciele krocza lub perineocele jest określane przez badanie palpacyjne grubości i integralności ciała krocza na egzaminie odbytniczym.
Równie ważne jak rozważania anatomiczne i przed jakąkolwiek operacją, są objawy pacjentki, jak również jej obecne i przyszłe funkcje seksualne. Kobiety z wypadnięciem tylnego przedziału często mają objawy związane z dysfunkcją jelit, w tym cedzenie, niecałkowite opróżnianie jelit, bolesne wypróżnienia i nietrzymanie stolca. Zakres lub nasilenie objawów niekoniecznie jest związane z nasileniem wypadnięcia, a często funkcjonowanie jelit jest najbardziej zależne od funkcjonowania górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz rodzaju i częstości oddawania stolca.
Badania ogólnie wykazały, że większość objawów jelitowych – zwłaszcza cedzenie i niepełne wypróżnianie – ustępuje lub ulega poprawie po naprawie tylnej ściany. W niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne nie musi poprawiać dysfunkcji jelit, a czasami może przyczyniać się do jej rozwoju.
Przed leczeniem chirurgicznym ważne jest zrozumienie, jakie objawy dokuczają pacjentce, czy są one związane z fizycznymi wynikami badań i czy chirurgiczna korekcja anatomii poprawi jej objawy. Każda pacjentka powinna być odpowiednio poinformowana o możliwym wpływie operacji wypadania na funkcje zarówno jelitowe, jak i seksualne. W zależności od agresywności naprawy, około 15% pacjentek może odczuwać pewien dyskomfort podczas współżycia po zabiegu kolpoperineorrhaphy. Brak pionizacji lewatorów może zmniejszyć, ale nie całkowicie zlikwidować to ryzyko (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
Traditional Repair Yields Best Outcomes
Podejście do naprawy rectocele ewoluowało na przestrzeni lat, ale literatura nadal sugeruje, że bardziej tradycyjny typ naprawy, z pionizacją od boku do boku i użyciem opóźnionego szwu wchłanialnego daje najlepsze wyniki z najmniejszą zachorowalnością.
Ta technika chirurgiczna obejmuje na ogół dwuwarstwową naprawę, z minimalnym przycięciem części ściany pochwy i zamknięciem błony śluzowej pochwy za pomocą przerwanego lub biegnącego szwu poliglaktynowego.
Autorzy Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women z 2007 roku donieśli, że w przypadku wypadania tylnej ściany pochwy, podejście pochwowe wiązało się z niższym odsetkiem nawrotów rectocele i/lub enterocele w porównaniu z podejściem przezodbytniczym (ryzyko względne 0,24), rodzajem naprawy rectocele wykonywanym powszechnie przez chirurgów kolorektalnych. Jednak dane dotyczące wpływu operacji na objawy jelitowe oraz zastosowania wkładki z siatki poliglaktynowej lub przeszczepu jelita cienkiego wieprzowego na ryzyko nawrotu odbytnicy były niewystarczające do przeprowadzenia metaanalizy. Nie przeprowadzono również randomizowanych badań z użyciem siatki o stałej strukturze do naprawy odbytnicy, zarówno jako wkładki, jak i jako „zestawu do podwieszania” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
W jednym dobrze przeprowadzonym, randomizowanym badaniu kontrolowanym stwierdzono, że tradycyjna tylna kolporfafia charakteryzuje się niższym odsetkiem niepowodzeń w porównaniu z samą naprawą typu site-specific lub naprawą typu site-specific z dodatkiem przeszczepu błony podśluzowej jelita cienkiego świń w przypadku odbytnicy. Pod względem objawowym, jeśli naprawa anatomiczna zakończyła się sukcesem, nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy tylną kolporfafią, naprawą typu site-specific lub naprawą typu site-specific z przeszczepem błony śluzowej jelita cienkiego w zakresie zachorowalności około- i pooperacyjnej, wyników czynnościowych, jakości życia oraz funkcji jelitowych i seksualnych (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).