DISCUSIÓN
Marc Tribble, md: Nuestra paciente tenía efectivamente la hemofilia A adquirida, que es el resultado de un inhibidor del factor VIII. La condición del paciente fue diagnosticada después de un perfil de coagulación reveló una elevación aislada del PTT. Los demás parámetros de coagulación eran normales. La siguiente prueba realizada fue una comprobación de los niveles individuales de factor, que reveló una baja actividad del factor VIII, del 7% de lo normal. Se realizó una prueba de detección de inhibidores del factor, y el resultado fue positivo, con un título de 2 unidades Bethesda inicialmente y de 4 unidades al repetir la prueba tras el traslado al BUMC. Esta prueba se realiza incubando diluciones seriadas del plasma del paciente con plasma normal durante 2 horas. A continuación se comprueba el nivel de factor VIII en la mezcla y se compara con un control. Una unidad Bethesda es la dilución de plasma que provoca una reducción del 50% de la actividad del factor VIII. Los valores pueden oscilar entre 1 y 500 unidades Bethesda (1). El uso de la escala Bethesda permite una forma más cuantitativa de medir la respuesta de un paciente a la terapia.
La hemofilia A adquirida es rara, con una incidencia que oscila entre 1 caso por cada millón y 1 caso por cada 5 millones de individuos al año. Se han descrito inhibidores de prácticamente todos los factores de coagulación, pero el inhibidor del factor VIII es el más común y el más significativo desde el punto de vista clínico. La mayoría de los pacientes diagnosticados con este trastorno tienen >50 años de edad; un estudio reciente identificó una edad media de 61 años (2). El trastorno se distribuye por igual entre hombres y mujeres (1).
Alrededor de la mitad de los casos son idiopáticos, surgiendo en individuos sanos, generalmente de edad avanzada. En la mitad restante de los casos puede identificarse un trastorno subyacente: El 14% se encontraba en el período posparto, el 15% tenía artritis reumatoide, el 12% tenía enfermedades malignas, el 10% tenía lupus, el 10% tenía reacciones a medicamentos, el 8% tenía enfermedades dermatológicas, el 8% tenía otras enfermedades autoinmunes, el 7% tenía trastornos respiratorios crónicos, el 5% había recibido múltiples transfusiones y el 11% tenía otras enfermedades sistémicas crónicas (3).
El inhibidor del factor VIII es un autoanticuerpo de la clase IgG. No está claro cómo este anticuerpo interrumpe la cascada de la coagulación, pero puede impedir la unión del factor VIII al fosfolípido, que es importante en la activación del factor X (1).
En general, los pacientes con hemofilia A adquirida se presentan con hematomas o grandes hematomas después de un traumatismo relativamente menor. Pueden tener grandes acumulaciones de sangre retroperitoneal, como en el caso de nuestra paciente, que presionaba su uréter izquierdo, o pueden tener una hemorragia gastrointestinal o intracraneal. En algunos casos, la hemorragia en el espacio confinado de una extremidad puede producir un síndrome compartimental, que es una de las complicaciones graves de este trastorno (1).
En contraste con los pacientes que tienen hemofilia A hereditaria, los pacientes con la forma adquirida rara vez tienen hemartros (1). Las pacientes que desarrollan la hemofilia A durante el período posparto suelen presentarla entre 1 y 4 semanas después del parto. El desarrollo del inhibidor es mucho más común en asociación con el primer embarazo de una mujer. En general, si una paciente puérpera es diagnosticada y recibe el tratamiento adecuado para este trastorno, éste no reaparece durante embarazos posteriores.
El tratamiento consiste en productos sanguíneos para reemplazar la pérdida de sangre, así como factores de coagulación e inmunosupresores. Aunque el concentrado de factor VIII humano puede parecer una opción lógica para el tratamiento, puede ser peligroso con pacientes que son «altamente respondedores», cuyo sistema inmunitario responde a la infusión de factor VIII aumentando los niveles de anticuerpos y empeorando así la situación. Por este motivo, se ha utilizado un producto derivado de animales, el factor VIII porcino, para ayudar a mantener la capacidad de coagulación de los pacientes mientras se utilizan otros tratamientos para detener la producción de anticuerpos. Antes de administrar el factor VIII porcino, hay que determinar que el anticuerpo del paciente no tiene reacción cruzada con el factor VIII de origen animal. Este tratamiento suele funcionar mejor con pacientes que tienen títulos de anticuerpos que son <50 unidades Bethesda.
También están disponibles ahora los concentrados de complejo de protrombina (por ejemplo, Konyne, Autoplex T), una combinación de factores de coagulación que contiene formas activadas de los factores X y VII y que, por tanto, evita el brazo intrínseco inhibido de la cascada (4). Dado que el paciente recibe factores de coagulación activados, existe el riesgo de que los pacientes pasen a un estado trombótico, por lo que deben ser vigilados para detectar signos de coagulación intravascular diseminada o trombosis venosa profunda.
Otro tratamiento disponible es una forma recombinante del factor VIIa (NovoSeven). Se cree que ésta reacciona con el factor tisular y, por tanto, activa el factor X, estimulando la cascada de coagulación común y evitando el brazo intrínseco, que está inhibido (5).
En cuanto a los inmunosupresores, se administran esteroides y, en la mayoría de los casos, quimioterapia citotóxica, de forma similar al tratamiento de otros trastornos autoinmunes. Además, se ha utilizado con cierto éxito la inmunoglobulina intravenosa. Como en muchos casos en los que se utiliza la inmunoglobulina intravenosa, el mecanismo de acción exacto no está claro. Sin embargo, se cree que hay anticuerpos antiidiotípicos en la inmunoglobulina humana combinada que neutralizan el inhibidor adquirido (1).
La plasmaféresis y el intercambio de plasma no son útiles en el tratamiento de este trastorno. El inhibidor del factor VIII pertenece a la clase de autoanticuerpos IgG, y la plasmaféresis no es eficaz en el tratamiento de los procesos mediados por IgG porque la mayor parte de la IgG está presente en el espacio extravascular y, por tanto, no se elimina eficazmente mediante el intercambio de plasma.
La mayoría de los pacientes reciben una combinación de estos tratamientos. En un estudio reciente, la duración media del inhibidor del paciente fue de 18 a 27 meses, aunque algunos pacientes han eliminado su inhibidor en 6 a 12 meses (6).
La paciente comentada anteriormente recibió transfusiones de sangre y factor VIII antes de su cirugía en un intento de normalizar su TPT. Esto ayudó inicialmente pero se volvió menos efectivo con las transfusiones continuas, y fue llevada a cirugía. A continuación fue trasladada al BUMC para su tratamiento. Se le empezaron a administrar dosis altas de esteroides y recibió ciclofosfamida intravenosa. Además, recibió NovoSeven por infusión intravenosa cada 2 horas hasta que su estado se estabilizó. Su anticuerpo no reaccionaba con el factor VIII porcino, por lo que era una posible opción de tratamiento, pero no fue necesario en este caso.
El hematoma retroperitoneal no produjo efectos clínicos significativos, y las tomografías computarizadas posteriores mostraron una disminución de su tamaño.
La paciente continuó teniendo algunos coágulos vaginales, y el examen reveló una extravasación activa de 2 ramas de la arteria ilíaca interna izquierda. Se consultó a los radiólogos intervencionistas, que pudieron embolizar los vasos y detener la hemorragia.
Los valores de laboratorio de la paciente mejoraron: El PTT volvió casi al rango normal, el hematocrito se mantuvo estable, los títulos de inhibidores en serie mostraron una disminución del inhibidor de 4 unidades Bethesda a ninguna, y el nivel de factor VIII aumentó del 7% al 17%. Recibió una segunda dosis de ciclofosfamida y fue dada de alta 3 semanas después de su traslado al BUMC, que fue un total de 7 semanas después del parto. Se le mantuvo la prednisona como paciente externa. En una visita a la consulta unas semanas más tarde, se observó que el inhibidor había vuelto, y la paciente fue readmitida brevemente para recibir inmunoglobulina intravenosa y más quimioterapia (vincristina). Ya han pasado 4 meses desde la fecha del parto, y la paciente y el bebé se encuentran bien.