Descripción
El factor VIII (factor antihemofílico) es un factor clave de la cascada de coagulación intrínseca. La hemostasia normal requiere al menos una cuarta parte (25%) de la actividad del factor VIII.
Los hemofílicos sintomáticos suelen tener niveles del 5% del nivel normal. La enfermedad se clasifica como grave si el nivel es inferior al 1%, moderada si es del 1 al 5% y leve si el nivel es superior al 5%.
Los ensayos del factor VIII se utilizan para ayudar a la terapia de sustitución en pacientes con hemofilia.
La deficiencia de factor puede distinguirse del inhibidor de factor mediante un análisis de inhibidores.
El factor VIII se produce en el hígado, quizás no en los hepatocitos. Las células endoteliales del hígado son el sitio principal de biosíntesis. La noción de curación de la hemofilia A mediante el trasplante de hígado en sujetos humanos y caninos apoya esta afirmación.
El factor VIII circula con el factor von Willebrand (VWF) en un complejo no covalente. El VWF es una glicoproteína compleja que funciona como portador del factor VIII. Cuando se asocia con el VWF, la vida media del factor VIII es de 8 a 12 horas. La vida media se acorta sin el VWF. En muchos pacientes con una deficiencia de VWF, se ha encontrado un bajo nivel de factor VIII. En un modelo de ratón, el trasplante de hepatocitos aislados no corrigió la hemofilia A, pero el trasplante de una fracción celular enriquecida en células endoteliales hepáticas sí lo hizo.
El gen del factor VIII está localizado en el cromosoma X. La hemofilia A se transmite de forma recesiva ligada al sexo debido a la deficiencia del factor VIII. El factor X activado o la trombina activan el factor VIII. Esta activación también da lugar a la liberación del factor VIIIa a partir del VWF. El factor VIIIa es inactivado por la trombina o la proteína C activada (APC).
Un estudio de Raffield et al indicó que en los afroamericanos, el factor VIII, que tiende a ser más alto en los afroamericanos que en los europeos, aumenta la probabilidad de eventos de enfermedad coronaria incidentes y la mortalidad. Los investigadores también informaron de que los niveles más altos de factor VIII se asocian, independientemente del péptido natriurético tipo B, con la insuficiencia cardíaca incidente en los afroamericanos.
Los episodios de hemorragia en pacientes con hemofilia A pueden controlarse sustituyendo el factor VIII. Hay varios productos disponibles para el aumento del factor VIII. Tanto el crioprecipitado como el plasma fresco congelado (PFC) contienen factor VIII y eran los únicos productos disponibles para el tratamiento en el pasado. Es necesario infundir un gran volumen de plasma para alcanzar y mantener incluso los niveles más bajos de factor VIII. El nivel más alto de factor VIII que se consigue con el plasma es de aproximadamente el 20% del normal, lo que puede no ser adecuado para la hemostasia. Existen varios concentrados comerciales de factor VIII liofilizados que utilizan crioprecipitados de plasmas humanos normales agrupados. Debido al riesgo de transmisión de virus, los concentrados de factor VIII se han esterilizado por calentamiento en solución, por sobrecalentamiento a 80° C y por exposición a disolventes-detergentes orgánicos que inactivan los virus con envoltura lipídica, incluidos los virus del VIH, de la hepatitis B y de la hepatitis C.
Sin embargo, estos procedimientos no inactivan el parvovirus ni la hepatitis A. Dado que el parvovirus se transmite por elementos celulares de la sangre, dicha infección no se produce con frecuencia en pacientes con hemofilia A. No obstante, se ha encontrado seroconversión al parvovirus B19 en pacientes que reciben concentrados derivados del plasma tratados con pasteurización o extracción con disolventes.
Actualmente se dispone de una docena de productos de factor VIII que se consideran seguros desde el punto de vista de la transmisión de virus. El factor VIII producido mediante técnicas de ADN recombinante disponibles es seguro y eficaz. Sin embargo, el estudio Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (SIPPET) indicó que en los niños con hemofilia A grave que han recibido previamente un tratamiento mínimo o ninguno, los que reciben terapia con productos de factor VIII recombinante tienen el doble de posibilidades de desarrollar inhibidores que los tratados con factor VIII derivado del plasma, durante los primeros 50 días de exposición. Una encuesta realizada por Sande et al entre los proveedores de hemofilia sugirió que los resultados del SIPPET han influido en la elección de la terapia de factor VIII que se utiliza en los Estados Unidos, con el empleo del agente recombinante para los pacientes con tratamiento mínimo o sin tratamiento previo disminuyendo del 70,5% al 27,8% de los médicos y la utilización del factor VIII derivado del plasma aumentando del 8,2% al 16,7% de los proveedores.
La gravedad y el lugar de la hemorragia determinan la frecuencia y la dosis de la infusión de factor VIII. En los pacientes con hemofilia A leve o moderada, la vasopresina 1-desamino-8-D-arginina (DDAVP; desmopresina) aumenta los niveles de factor VIII entre 2 y 3 veces por encima del valor inicial. Sin embargo, los pacientes con hemofilia A grave no responden a la DDAVP. El mecanismo de acción de la DDAVP para aumentar el nivel de factor VIII sigue siendo desconocido. Como la DDAVP es un potente antidiurético, su uso puede provocar hiponatremia. Se produce taquifilaxia con la administración repetida.
Instrucciones/Aplicaciones
La prueba del factor VIII está indicada cuando se sospecha de hemofilia clásica.
Consideraciones
Aunque los ensayos de factor suelen basarse en la PT o en la PTT (pruebas de coagulación automatizadas), también se dispone de ensayos de factor inmunogénico o cromogénico para el factor VIII.
El argatroban, la heparina y la hirudina pueden interferir con los ensayos de factor específicos. Los ensayos funcionales cuantitativos de los factores de coagulación y de las proteínas inhibidoras fisiológicas se basan en bioensayos de línea paralela o de relación de pendiente. Con los analizadores modernos, el procedimiento de la prueba sigue el ejemplo típico de la química clínica: una única dilución de plasma de prueba leída a partir de una curva de calibración real, control de calidad interno y externo regular.
Si los resultados son inesperados o si se sospecha de hemofilia, la recomendación habitual es repetir el ensayo con 3 prediluciones diferentes del plasma de prueba. Las estimaciones de potencia resultantes no deben diferir en más de un 10-15% de su media. Si se desvía más de este rango, el ensayo no es válido, y debe realizarse una investigación adicional en busca de inhibidores.
Las limitaciones de la prueba incluyen muestras parcialmente coaguladas debido a una mala mezcla del anticoagulante (citrato de sodio 3:2 según el tubo con tapa azul del fabricante); tubos de ensayo sobrellenados o infrallenados que alteran la proporción de sangre y anticoagulante (9:1); plasma mal almacenado; contaminación con heparina o dilución de la muestra recogida si se utilizan catéteres permanentes; o errores analíticos como plasma lipémico, ictérico o hemolizado que puede interferir con los instrumentos de medición fotoeléctricos. Un nivel notablemente aumentado de factor VIII puede predisponer a un tromboembolismo.