3 Infecções genitais e urinárias comuns

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Conteúdo

• Objectivos
• Introdução a infecções genitais
• Descarga vaginal
• Úlceras genitais
• Inchaço inguinal
• Outros vírus sexualmente transmissíveis infecções
• Prurido púbico
• Aconselhamento de mulheres com infecções sexualmente transmissíveis
• Infecções agudas do tracto urinário
• Estudos de caso

Objectivos

Quando tiver completado este capítulo, deverá ser capaz de o fazer:

• Entender o tratamento de mulheres com infecções genitais
• Explicar as vantagens da abordagem sindrómica para o tratamento
• Gerir mulheres com corrimento vaginal
• Gerir mulheres com úlceras genitais
• Gerir mulheres com inchaço inguinal
• Gerir mulheres com doença inflamatória pélvica aguda
• Entenda como algumas infecções podem causar doença grave ou esterilidade
• Conselhe uma mulher com uma infecção sexualmente transmissível

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• Diagnosticar e tratar cistite aguda e pielonefrite aguda

Introdução a infecções genitais

3-1 O que são infecções genitais?

São infecções da vulva, vagina, colo do útero, útero e trompas de Falópio (o tracto genital feminino). A vulva, vagina e colo do útero formam o tracto genital inferior enquanto o útero, trompas de falópio e ovários formam o tracto genital superior.

3-2 Porque são as infecções genitais importantes?

Porque são comuns e algumas podem resultar em doenças graves, esterilidade e até morte. No entanto, muitas infecções genitais são leves e não causam sintomas ou sinais.

Infecções genitais podem causar sérios problemas ao feto se a mulher estiver grávida enquanto tem a infecção.

3-3 O que são infecções sexualmente transmissíveis?

Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) são infecções do tracto genital que são geralmente transmitidas por contacto sexual de pessoa para pessoa (sexo vaginal, anal ou oral). No entanto, nem todas as infecções genitais são sexualmente transmissíveis.

Estima-se que 11 milhões de sul-africanos por ano estão infectados com uma doença sexualmente transmissível.

Nota As DSTs também são conhecidas como doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). No entanto, é melhor chamá-las de DSTs para enfatizar que são infecciosas.

3-4 Que organismos causam infecções genitais?

Infecções genitais podem ser causadas por uma vasta gama de organismos, incluindo bactérias, vírus, fungos ou protozoários.

Muitos organismos diferentes podem causar infecções genitais.

3-5 Como são clinicamente reconhecidas as infecções genitais?

Pelos seus sintomas (do que o paciente se queixa) e sinais clínicos (o que o profissional de saúde observa no exame clínico). A partir dos sintomas e sinais é por vezes possível adivinhar o organismo mais provável que causa a infecção. No entanto a suposição pode estar incorrecta e pode haver mais de 1 tipo de organismo causador de uma apresentação clínica semelhante. Portanto, o tratamento é baseado nos sintomas e sinais e não na identificação de um organismo específico.

Amiúde o organismo causador da infecção genital não pode ser identificado pela apresentação clínica.

3-6 Como pode ser confirmada a causa de uma infecção genital?

Pedindo as investigações laboratoriais apropriadas ou testes de laboratório lateral. Estes testes laboratoriais e de sala lateral requerem pessoal especializado e equipamento especial, e são muitas vezes caros. Como resultado, estas investigações muitas vezes não estão disponíveis para enfermeiros e médicos de cuidados primários. Mesmo quando estão disponíveis, elas podem não identificar o 1 organismo ou muitos organismos envolvidos. Portanto, o tratamento é raramente baseado no diagnóstico laboratorial, mesmo quando essas investigações estão disponíveis.

Testes laboratoriais para identificar os organismos que causam infecções genitais podem não estar disponíveis ou ser confiáveis.

3-7 Como as infecções genitais devem ser tratadas em um ambiente de cuidados primários?

O melhor método para tratar as infecções genitais num contexto de cuidados primários é a abordagem sindrómica.

3-8 Qual é a abordagem sindrómica para tratar as mulheres com infecções genitais?

As infecções genitais podem ser agrupadas num número limitado de síndromes. Cada síndrome apresenta seus próprios sintomas e sinais típicos, embora a síndrome possa ser causada por uma série de organismos diferentes. O tratamento é baseado na apresentação clínica, e não nos resultados de investigações laboratoriais, e abrange toda a gama de organismos que podem causar essa síndrome em particular. A abordagem sindrómica trata a apresentação clínica e não uma doença específica. O objectivo do tratamento é proporcionar um alívio rápido dos sintomas, tratar eficazmente todas as infecções e prevenir futuras infecções genitais na paciente e no seu parceiro.

A abordagem sindrómica é usada para tratar mulheres que apresentam um padrão de sintomas e sinais clínicos.

3-9 Quais são as vantagens de uma abordagem sindrómica das infecções genitais?

A abordagem sindrómica tem muitas vantagens. Não depende de investigações laboratoriais para identificar o organismo que causa a infecção. É simples, barato, pode ser padronizado e é fácil de ensinar. A abordagem sindrômica fornece tratamento satisfatório para a maioria das mulheres com infecções genitais.

A abordagem sindrômica não requer testes laboratoriais para identificar o organismo causador da infecção.

Nota A Organização Mundial de Saúde introduziu e recomendou a abordagem sindrômica para o tratamento das DSTs em 1991.

3-10 Quais são as síndromes comuns em mulheres com infecções genitais?

As mulheres com uma infecção genital geralmente queixam-se de 1 das seguintes síndromes:

• Sucção vaginal
• Ulceras genitais
• Inchaço inguinal
• Dores abdominais menores
• Prurido púbico ou verrugas genitais

Cada apresentação (síndrome) é reconhecida apenas na história e no exame clínico sem necessidade de testes laboratoriais ou de laboratório. Cada síndrome pode ocorrer por si só ou em combinação com 1 ou mais das outras síndromes.

Nota Às vezes estes sintomas e sinais não são devidos a uma infecção genital, mas sim a outra causa, como uma malignidade, uma complicação da gravidez ou uma infecção do tracto urinário.

Corrimento vaginal

3-11 Um corrimento vaginal é sempre anormal?

Não. Um corrimento vaginal pode ser normal e não um sinal de infecção. Muitas mulheres saudáveis têm um corrimento vaginal leve, que é normal e não precisa de ser tratado. Um corrimento vaginal normal em mulheres saudáveis é comum após a relação sexual, durante a gravidez e no momento da ovulação. As mulheres raramente pedem tratamento se têm um corrimento vaginal normal.

Um corrimento vaginal pode ser normal.

3-12 Quando é que um corrimento vaginal sugere uma infecção genital?

Os sintomas e sinais de um corrimento vaginal anormal que sugere uma infecção genital são:

• O cheiro ofensivo (cheira mal)
• Associado a comichão, ardor ou desconforto
• Não claro e incolor, mas amarelo ou verde
• Profuso (há muito)

As mulheres normalmente sabem se têm um corrimento vaginal anormal que é diferente de qualquer corrimento normal a que estão habituadas. Elas também podem ter desconforto ao urinar (disúria) e coceira ou queimadura da vulva.

Um corrimento vaginal anormal pode ser devido a infecção da vagina (vaginite) ou colo do útero (cervicite) ou ambos. Pode também ser um sinal de infecção do tracto genital superior (útero e trompas de falópio).

Vaginite é comum e geralmente não é grave. Cervicite e infecções do tracto genital superior são menos comuns e podem resultar em complicações graves.

Um corrimento vaginal manchado de sangue, não na altura da menstruação, deve ser sempre investigado, pois pode ser um sinal de cancro do colo do útero ou do útero.

3-13 Quais são as causas infecciosas comuns de um corrimento vaginal?

• Candidíase
• Infecção ricaomonal
• Infecção por clamídia
• Gonorreia
• Vaginose bacteriana

Um corrimento vaginal pode ter muitas causas diferentes.

3-14 Todos os organismos causam infecções genitais sexualmente transmitidas?

Não. A maioria são, mas algumas infecções da vulva e vagina, tais como candidíase e vaginose bacteriana, não são necessariamente transmitidas sexualmente.

Infecções sexualmente transmissíveis, tais como infecção tricomonal, infecção por clamídia e gonorreia são muito comuns na África Austral.

3-15 Quais são as características típicas da candidíase vaginal?

Candidíase vaginal (monilia ou ‘tordo’) é uma causa comum de vaginite que se apresenta como um corrimento branco espesso. Muitas vezes não causa muito desconforto, mas às vezes pode causar irritação grave e prurido na vulva (a pele ao redor da abertura da vagina). As mulheres também podem queixar-se de ardor depois de urinar. Neste caso, a pele da vulva pode ficar vermelha e muitas vezes apresenta sinais de coçar. A candidíase leve é muito comum e causa pouco desconforto. Normalmente não é transmitida sexualmente, mas pode apresentar-se depois de uma mulher ter tido um curso de antibióticos. Pode também ser um sinal de diabetes ou infecção pelo HIV, especialmente se recorrente.

A infecção por candidíase é uma causa comum de vaginite e apresenta corrimento e prurido vulvar grave.

Nota A candidíase (monilíase) da vulva e vagina (vulvovaginite) é causada por um fungo, Candida albicans. O corrimento pode parecer queijoso e manchas brancas podem ser vistas nas paredes vaginais no exame do espéculo. O epitélio vaginal e a pele vulval parecem vermelhos e inflamados. O diagnóstico clínico pode ser confirmado pela observação de fungos ao microscópio do corrimento em um preparado úmido com 5% de hidróxido de potássio. Com a abordagem sindrómica não é necessária a confirmação laboratorial.

3-16 Quais são as características típicas da infecção tricomonal?

Infecção ricaomonal é outra causa comum de vaginite e normalmente apresenta um odor ofensivo (desagradável), ardor e corrimento amarelo-esverdeado. Há frequentemente dor ao urinar de passagem (disúria). É geralmente transmitida sexualmente.

Nota A infecção é causada por Trichomonas vaginalis, um protozoário que pode ser visto ao microscópio de uma preparação húmida com soro fisiológico normal do corrimento.

Infecção ricaomonal é uma causa comum de vaginite e apresenta um corrimento de cheiro desagradável.

3-17 Quais são as características típicas da infecção por gonorreia e clamídia numa mulher?

Infecção por gonorreia e clamídia são ambas sexualmente disseminadas e podem causar sintomas e sinais semelhantes. É portanto clinicamente difícil decidir que infecção está presente. Como as 2 infecções ocorrem frequentemente em conjunto, é melhor tratar sempre ambas. Ambas as infecções apresentam um corrimento vaginal enquanto a gonorreia pode também causar um abcesso doloroso nos lábios.

Nota A gonorreia é causada pela Neisseria gonorrhoea e resulta em cervicite. O diagnóstico é confirmado pela coloração ou cultura de Gram.

3-18 Quais são as complicações perigosas causadas pela gonorreia e infecções por clamídia?

A gonorreia e a infecção por clamídia podem se espalhar para as trompas de Falópio e causar dor abdominal severa. Esta é uma complicação perigosa que requer encaminhamento urgente ao hospital.

Infecção por gonorreia e clamídia pode se espalhar para as trompas e causar complicações graves.

3-19 O que é vaginose bacteriana?

A vaginose bacteriana é uma causa comum de corrimento vaginal recorrente. O corrimento tem um cheiro típico de ‘peixe’, especialmente após a relação sexual ou durante a menstruação. A vaginose bacteriana geralmente não é sexualmente transmitida.

O corrimento bacteriano tem um cheiro de peixe.

Nota A vaginose bacteriana é causada pelo crescimento excessivo de Gardnerella vaginalis e outras bactérias anaeróbicas que deslocam a flora vaginal normal. O pH vaginal é maior que 4,5, ao invés de ser ácido. Um pH ácido normal suprime o crescimento de organismos vaginais normais.

3-20 Como é diagnosticada a cervicite?

Diagnosticar a cervicite não é fácil sem um exame interno. As pacientes geralmente queixam-se de corrimento vaginal e podem ter dores durante a relação sexual (dispareunia) ou um exame interno. Portanto, o tratamento de um corrimento vaginal deve cobrir tanto a vaginite como a cervicite.

Cervicite é geralmente causada por gonorréia ou infecção por clamídia.

Nota No exame do espéculo o colo do útero infectado aparece vermelho e inchado com um corrimento amarelo.

3-21 O que é o manejo sindrómico de mulheres com corrimento vaginal anormal?

O manejo deve tratar todas as causas comuns de uma infecção vaginal e cervical. Portanto, uma combinação de drogas é normalmente usada. A escolha das drogas depende se a paciente é sexualmente ativa ou não.

1. Se ela não fez sexo vaginal nos últimos 3 meses, ela deve ser tratada com metronidazol 2 g como uma dose única. É importante que ela não beba álcool durante 24 horas após a dose como uma combinação de metronidazol e álcool causa náuseas graves e vômitos.
2. Se ela fez sexo nos últimos 3 meses, a presença de outros organismos deve ser considerada e ela deve ser tratada com uma combinação de:
   • Uma dose única de metronidazol 2 g por via oral
   • Uma dose única de cefixime 400 mg por via oral
   • Doxiciclina 100 mg por 12 horas durante 7 dias. Se ela estiver grávida ou amamentando, amoxicilina 500 mg 8 horas por 7 dias deve ser usada em seu lugar.
   • O seu parceiro sexual deve ser tratado com as mesmas doses de cefixime e doxiciclina
3. Se ela tiver uma descarga branca espessa ou se a vulva estiver vermelha e com prurido, ela também deve receber:
   • Um comprimido de 500 mg de clotrimoxazol inserido vaginalmente ou (se a irritação vaginal for grave) creme vaginal de clotrimoxazol aplicado duas vezes ao dia até 3 dias após os sintomas terem desaparecido.
4. A paciente deve retornar em 7 dias se os sintomas continuarem:
   • Se a vermelhidão vulvar e comichão não tiver recuperado, repita o clotrimoxazol e examine-a para diabetes.
   • Se ainda tiver corrimento vaginal, mas sem vermelhidão e prurido vulvar, consulte o hospital para mais investigação e tratamento.

É importante proporcionar o tratamento correto às mulheres que apresentam a síndrome de corrimento vaginal.

Nota A Gonorréia é tratada com cefixime, clamídia com doxiciclina, tricomonas e vaginose bacteriana com metronidazol, e candida com coágrimazole.

3-22 Quais são os sinais de perigo numa mulher com corrimento vaginal?

• Dores abdominais baixos
• Massa abdominal
• Temperatura oral de 38 °C ou superior

Um destes sinais sugere doença inflamatória pélvica aguda.

Notem a dor quando o colo do útero é movido no exame vaginal também sugere doença inflamatória pélvica aguda. Pode estar presente a sensibilidade da parte inferior do abdómen.

3-23 O que é a doença inflamatória pélvica aguda?

A doença inflamatória pélvica aguda é uma infecção do tracto genital superior. É normalmente uma complicação da infecção genital inferior causada por gonorreia ou clamídia. Os pacientes podem apresentar febre, dor abdominal e uma massa abdominal. A infecção pode alastrar ao peritoneu (peritonite) ou mesmo causar septicemia e alastrar a outras partes do corpo. Isto pode ser fatal e por isso precisa de tratamento urgente.

Um histórico de dor ou febre abdominal baixa é muito importante em mulheres com corrimento vaginal.

Dores abdominais baixos e febre são sinais de perigo importantes em mulheres com corrimento vaginal.

3-24 Como deve uma mulher com doença inflamatória pélvica aguda ser tratada em ambulatório?

A mulher deve receber tudo o que se segue:

• Ceftriaxona 250 mg como uma única injecção intramuscular
• Doxiciclina oral 100 mg 12 horas por 14 dias. Se estiver grávida ou a amamentar use amoxicilina oral 500 mg 8 horas por 14 dias.
• Metronidazol oral 400 mg 12 horas por 14 dias

Nota Embora a maioria dos protocolos dê um tratamento de 14 dias, 10 dias de doxiciclina para a clamídia e 7 dias de metronidazol para as bactérias anaeróbias devem ser adequados.

3-25 Quais as mulheres que devem ser encaminhadas para o hospital?

As mulheres devem ser encaminhadas urgentemente para o hospital se elas:

• Estarem gravemente doentes ou tiverem sinais de peritonite (sensibilidade abdominal grave)
• Disponham uma massa abdominal ou temperatura oral de 38 °C ou superior
• Não mostrem qualquer melhoria após 72 horas do tratamento ambulatório
• Pode estar grávida ou ter dado à luz recentemente ou ter abortado

É muito importante fazer sempre um teste de gravidez em mulheres que apresentem dor abdominal inferior. Se estiver grávida pode ter uma gravidez ectópica, um aborto espontâneo ameaçado ou uma complicação de gravidez como um aborto séptico ou sepse uterina pós-parto.

Nota Apendicite ou infecção grave do tracto urinário também pode causar febre, dor abdominal e doença grave.

Fecha sempre um teste de gravidez em mulheres com dor abdominal inferior.

3-26 Que complicação a longo prazo pode resultar de doença inflamatória pélvica aguda?

Doença inflamatória pélvica pode aumentar o risco de uma gravidez ectópica ou infertilidade devido a danos nas trompas de Falópio, mesmo se tratadas adequadamente.

Nota A Gonorreia e a infecção por clamídia são causas importantes de infertilidade e gravidez ectópica.

Ulceras genitais

3-27 Qual é a apresentação clínica das úlceras genitais?

As mulheres costumam queixar-se de que têm uma úlcera ou ferida nos seus genitais. As úlceras ou feridas podem ser únicas ou múltiplas, pequenas ou grandes, muito dolorosas ou não dolorosas de todo. Uma única úlcera pode não ser óbvia a menos que os lábios sejam cuidadosamente examinados.

As doentes com úlceras genitais podem também ter inchaço inguinal (gânglios linfáticos aumentados na virilha).

Uma abordagem sindrómica também é usada para tratar doentes com úlceras genitais. No entanto, a apresentação clínica das úlceras genitais sugere frequentemente qual o organismo causador envolvido. Portanto, é útil aprender mais sobre as apresentações típicas.

3-28 Quais são as infecções comuns que se apresentam com as úlceras genitais?

• Syphilis
• Herpes
• Chancroid

Nota Menos comummente o linfogranuloma venéreo (devido a Chlamydia trachomatis) e o granuloma inguinale (devido a Calymmatobacterium granulomatis) causam úlceras genitais, muitas vezes com marcada linfadenopatia inguinal. Os gânglios linfáticos podem quebrar-se e supurar-se.

Sífilis, herpes e chancróide todos presentes com úlceras genitais.

3-29 Qual é a apresentação típica da sífilis?

Sífilis é uma infecção sexualmente transmissível que normalmente se apresenta como uma úlcera firme e indolor algures na genitália. Logo após, inchaços indolores podem ser sentidos em ambas as regiões inguinais.

Pode ser seguida, 6 a 8 semanas depois, por uma erupção cutânea generalizada ou verrugas planas e húmidas (condiloma lata) na genitália. O paciente também pode estar geralmente indisposto.

No entanto, alguns pacientes com sífilis podem não apresentar sintomas ou sinais típicos ou podem permanecer clinicamente bem por muitos anos.

Nota A sífilis é causada por Treponema pallidum. Na sífilis primária (o primeiro estágio da sífilis), uma úlcera (chancre) desenvolve-se 2 a 4 semanas após a infecção. Se não for tratada pode ser seguida por sífilis secundária com febre, erupção macular, verrugas genitais planas e doença geral. Estas lesões não devem ser confundidas com verrugas genitais causadas pelo papilomavírus humano. Sem tratamento, isto pode ser seguido muitos anos depois pela sífilis terciária com doença cardíaca e neurológica.

3-30 Como o diagnóstico clínico da sífilis é confirmado?

Os testes VDRL ou RPR podem ser usados para triagem da sífilis. Se positivo, eles devem ser confirmados com um teste rápido de sífilis, TPHA ou teste FTA. Se ambos os testes de triagem e confirmação forem positivos, o paciente tem sífilis.

Um teste VDRL positivo sugere sífilis.

Todos os pacientes com uma doença sexualmente transmissível devem ser triados para sífilis.

Nota Os testes VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) podem ainda ser negativos em pacientes com sífilis primária mas não com sífilis secundária. Os testes Rapid syphilis test, TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay) e FTA (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) continuam positivos por toda a vida mesmo depois da sífilis ter sido tratada com sucesso. A sífilis primária e secundária são tratadas com uma única injeção intramuscular de penicilina benzatina de 2,4 milhões de unidades. Se alérgico à penicilina, trate com eritromicina 500 mg 4 vezes por dia durante 14 dias.

3-31 Qual é a apresentação típica das úlceras de herpes?

Herpes é uma infecção sexualmente transmissível que se apresenta com muitas pequenas úlceras muito dolorosas na genitália. Também pode haver inchaço inguinal doloroso em ambos os lados e o paciente sente-se geralmente doente. As úlceras começam a cicatrizar após 1 a 3 semanas.

Algumas mulheres têm ataques repetidos de herpes genital que começam como uma sensação de comichão ou queimadura seguida de úlceras dolorosas que cicatrizam após uma semana ou 2. Úlceras recorrentes de herpes podem aparecer mesmo que as mulheres não tenham tido sexo recentemente.

Herpes genital apresenta muitas úlceras pequenas e muito dolorosas.

Nota O herpes genital é causado pelo vírus Herpes simplex e apresenta-se alguns dias após a infecção. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente e tratado com analgesia e aciclovir oral 400 mg 8 horas por 7 dias. As lesões também devem ser mantidas limpas e secas. O alívio da dor pode ser fornecido com paracetamol e se a infecção secundária estiver presente também adicionar eritromicina 500 mg 4 vezes por dia durante 7 dias. Ataques recorrentes de herpes genital podem ser um problema, pois podem se apresentar muito tempo após a infecção inicial.

3-32 Qual é a apresentação típica do chancroid?

Chancroid é uma infecção sexualmente transmissível que se apresenta com múltiplas pápulas dolorosas (espinhas) na genitália externa. Estas rapidamente se decompõem em úlceras que podem ser dolorosas ou indolores. Sangram facilmente se tocadas. Alguns dias a semanas mais tarde, pode desenvolver-se um inchaço inguinal doloroso e vermelho num dos lados (bubo). Isto pode tornar-se um abcesso.

Nota O chancroid é causado por Haemophilus ducreyi. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente. O tratamento é ciprofloxacina 500 mg 12 horas por dia durante 3 dias. Um inchaço inguinal flutuante deve ser aspirado.

3-33 O que é o tratamento sindrómico de mulheres com úlceras genitais?

A paciente e o seu parceiro devem ser tratados com o seguinte:

• Benzatina penicilina 2.4 milhões de unidades por injeção intramuscular como dose única
• Erythromycin 500 mg 6 horas por 7 dias
• Acyclovir 400 mg 8 horas por 7 dias

Se a paciente for alérgica à penicilina, substitua a penicilina benzatina por ciprofloxacin 500 mg por via oral 12 horas por 3 dias.Se houver inchaço inguinal doloroso, vermelho (bubo), tratar também para inchaço inguinal.

Se não houver melhora ou os sintomas piorarem após 7 dias, encaminhar para mais investigação e tratamento.

Nota A sífilis é tratada com penicilina enquanto o herpes é tratado com aciclovir. Mulheres que são diagnosticadas com sífilis na gravidez devem receber 3 doses de penicilina benzatina em intervalos semanais. Se elas forem alérgicas à penicilina tratar com eritromicina 500 mg 6 horas por semana durante 4 semanas.

Inchaço inguinal

3-34 Qual é a apresentação clínica de um inchaço inguinal?

Um caroço ou inchaço na virilha (onde a parte superior da perna se junta ao abdómen). É frequentemente quente, doloroso e tenro quando palpado. O inchaço pode estar apenas de um lado ou pode estar de ambos os lados. Normalmente o inchaço é firme e só está presente há alguns dias. Por vezes o inchaço é suave (flutua) e pode formar um abcesso ou descarga pus.

Nota O inchaço é devido a 1 ou mais gânglios linfáticos inguinais inflamados. Estes nódulos também podem inchar devido a uma infecção do pé ou da perna, que deve ser procurada.

3-35 Quais são as causas comuns de um inchaço inguinal associado a úlceras genitais?

• Sífilis causa um inchaço inguinal indolor, geralmente de ambos os lados
• Herpes causa um inchaço inguinal firme e doloroso, geralmente de ambos os lados
• Cancróide causa um inchaço inguinal (bubo) doloroso e vermelho, que pode tornar-se um abcesso, geralmente apenas de 1 lado

No entanto, em alguns pacientes a apresentação pode não ser típica. Portanto, é utilizada a abordagem sindrômica para o tratamento.

Nota Outras causas são linfogranuloma venéreo e granuloma inguinale.

3-36 Qual é a abordagem sindrômica do inchaço inguinal associado a úlceras genitais?

O tratamento sindrômico deve ser dado para a úlcera genital. Se bubo estiver presente, tanto a paciente como o seu parceiro devem, além disso, ser tratados com o seguinte:

• Ciprofloxacina 500 mg 12 horas por 3 dias
• Doxiciclina 100 mg 12 horas por 14 dias. Se a mulher estiver grávida use eritromicina 500 mg 6 horas por 14 dias.

Nota Ciprofloxacina, doxiciclina e eritromicina tratam o Haemophilus ducreyi.

3-37 As infecções genitais podem propagar-se ao feto ou recém-nascido?

Syphilis pode afectar o feto, causando natimorto ou doença grave no recém-nascido. Tanto a gonorreia como a infecção por clamídia podem causar conjuntivite neonatal.

Outras infecções virais de transmissão sexual

3-38 A infecção pelo HIV pode causar síndromes genitais?

Não. O HIV é uma infecção de transmissão sexual muito importante, mas não causa corrimento vaginal ou úlceras genitais. O aumento generalizado dos gânglios linfáticos é um sinal clínico precoce comum da doença do HIV.

Porque várias infecções genitais são frequentemente transmitidas ao mesmo tempo, se 1 for diagnosticado procure sempre por outras. Por isso é aconselhável rastrear todas as mulheres com uma infecção genital para o VIH, pois o risco de infecção será maior.

3-39 As síndromes genitais podem aumentar o risco de infecção pelo VIH?

Infecções do tracto genital inferior que se apresentam com corrimento vaginal e úlceras genitais facilitam a entrada do VIH no corpo e infectam a mulher. O risco de infecção pelo HIV é aumentado pelas síndromes genitais.

3-40 A hepatite pode ser causada por uma infecção sexualmente transmissível?

Sim. O vírus da hepatite B é geralmente transmitido sexualmente em adultos e é uma causa importante tanto da hepatite como do cancro do fígado. Todas as crianças devem ser imunizadas contra a infecção pelo vírus da hepatite B.

3-41 O que são verrugas genitais?

Podem ocorrer verrugas comuns na vulva. São causadas por um vírus da verruga que pode ser sexualmente disseminado. Pequenas verrugas comuns são tratadas aplicando 20% de tintura de solução de podofilina directamente na verruga e depois lavando-a após 4 horas. Repetir semanalmente até que as verrugas tenham desaparecido. Certifique-se de que a podofilina não chega à pele normal, pois pode ser absorvida. Mulheres com verrugas grandes (mais de 10 mm) devem ser referidas para tratamento.

Verrugas planas, húmidas e ulcerantes são um sinal de sífilis secundária.

Prurido púbico

3-42 Que parasitas podem causar prurido na área púbica?

Duas causas comuns de prurido na área púbica são:

• Piolhos: Os pequenos ovos brancos (lêndeas) podem ser vistos presos aos pelos púbicos. Aplique 25% de benzoato de benzilo na área afetada por 24 horas e depois lave. Lave a roupa e a roupa de cama em água quente.
• Sabies: Erupção devido ao arranhão. Aplique 25% de benzoato de benzilo do pescoço para baixo durante 24 horas. Lave a roupa e a roupa de cama em água quente e depois passe-as a ferro.

Os piolhos e a sarna podem ser espalhados de pessoa para pessoa através de contacto próximo.

Aconselhamento de mulheres com infecções sexualmente transmissíveis

3-43 Como podem ser prevenidas as infecções sexualmente transmissíveis?

Uma parte importante do tratamento de mulheres com infecções genitais é a prevenção de mais infecções em si mesmas e no seu parceiro ou parceiros. Portanto, todos os pacientes precisam de aconselhamento para reduzir o risco de recorrência e o risco de propagação da infecção a outras pessoas. É muito importante que o tratamento esteja completo e que ela não faça sexo até que o tratamento esteja completo.

A melhor maneira de prevenir infecções genitais é abster-se completamente de relações sexuais, fazer sexo apenas com 1 parceiro não infectado, ou usar sempre um preservativo (Abster-se, Ser fiel, Condomizar). O sexo com múltiplos parceiros é uma prática perigosa e é um factor de risco muito importante para as infecções sexualmente transmissíveis. Isto precisa de ser discutido de uma forma sem julgamento, promovendo práticas sexuais mais seguras.

3-44 Os parceiros de mulheres infectadas também devem ser tratados?

Sim. Se uma mulher apresentar uma infecção genital sexualmente transmissível, o seu parceiro ou parceiros também devem ser tratados, quer tenham ou não quaisquer sintomas ou sinais de infecção genital. Um corrimento uretral e dor ao urinar são sintomas importantes de infecção genital nos homens. O tratamento de um parceiro sem sintomas deve ser orientado pela apresentação clínica da mulher. Os parceiros com sintomas devem ser tratados de acordo com a abordagem sindrómica para os homens. Ela não deve ter relações sexuais com seu parceiro até que ambos sejam tratados completamente.

É importante que os parceiros também sejam tratados para infecções sexualmente transmissíveis.

Infecções agudas do trato urinário

3-45 O que é uma infecção do trato urinário?

O trato urinário consiste dos rins, ureteres, bexiga e uretra. Uma infecção de qualquer parte do trato urinário é chamada infecção do trato urinário (IU).

3-46 O que causa as infecções do trato urinário?

As infecções do trato urinário são geralmente causadas por bactérias comumente encontradas no intestino. A bactéria mais comum que causa uma infecção é a E coli (Escherichia coli).

3-47 As infecções do tracto urinário são comuns?

Sim. São comuns especialmente nas mulheres. A razão é provavelmente porque as mulheres têm uma uretra mais curta do que os homens e, portanto, é mais fácil para as bactérias alcançarem a bexiga.

3-48 Quais são os tipos comuns de infecções agudas do tracto urinário?

Existem 2 tipos comuns de infecção aguda do trato urinário:

• Cistite aguda
• A pielonefrite aguda

Nota Cistite aguda e pielonefrite aguda também são chamadas de IU não complicada. Uma IU torna-se complicada quando ocorre em pacientes que são cateterizados, têm um tracto urinário anormal ou quando resulta em septicemia (muitas vezes com choque séptico). A septicemia severa tem uma mortalidade elevada de 20-40%. As IU na gravidez também são perigosas, e o rastreio e tratamento das IU devem fazer parte dos cuidados pré-natais.

3-49 O que é cistite aguda?

Infecção da bexiga. Esta é a forma mais comum de infecção do tracto urinário. Embora a cistite seja geralmente um evento único, podem ocorrer ataques repetidos de cistite. Ocasionalmente a infecção pode tornar-se crónica.

Nota A cistite crónica pode ser causada por tuberculose ou bilharziose.

Cistite aguda é comum em mulheres.

3-50 Qual é a apresentação clínica da cistite aguda?

A mulher está geralmente bem, mas queixa-se de:

• Dysuria (dor ou desconforto ao urinar)
• Frequência (ter que urinar frequentemente)
• Noctúria (ter que se levantar à noite para passar urina)
• Urgência (necessidade repentina de passar água urgentemente)
• Hematuria (sangue na urina)

No exame pode haver sensibilidade sobre a bexiga.

3-51 Como é feito o diagnóstico clínico de cistite aguda?

O diagnóstico de cistite aguda pode ser feito por motivos clínicos. Mulheres que se queixam de disúria, frequência, noctúria e urgência e que não têm um corrimento vaginal anormal podem ser diagnosticadas com confiança como tendo cistite aguda.

Cistite aguda pode ser diagnosticada clinicamente.

Onde disponível um teste de vareta de urina pode ser feito para procurar pyuria (pus na urina) e bacteriúria. No entanto, não é necessário um teste de vareta de urina para confirmar um diagnóstico clínico de cistite aguda.

Nota O teste de vareta de urina para a presença de leucócitos (esterase leucocitária) e bactérias (nitritos) na urina. Os resultados positivos sugerem uma IU mas os testes negativos não excluem uma IU.

3-52 Qual é a finalidade de uma cultura de urina?

Uma cultura de urina confirma a presença de bactérias na urina e a sua susceptibilidade aos antibióticos. As culturas de urina devem ser realizadas em mulheres com suspeita de pielonefrite aguda ou IU recorrentes, mas não são necessárias em mulheres com cistite aguda.

É importante recolher uma amostra de urina limpa no meio do fluxo quando enviar urina para cultura.

3-53 O que é o tratamento de cistite aguda?

Cistite aguda não complicada deve ser tratada com um curso curto de antibióticos orais. O principal objetivo é melhorar rapidamente os sintomas, pois mesmo na ausência de antibióticos a infecção geralmente desaparece. Além disso, as mulheres devem ser encorajadas a beber muita água.

Existem vários antibióticos que são adequados para o tratamento de cistite aguda. Muitos hospitais têm diretrizes e estas devem ser consultadas para garantir que o agente correto seja utilizado e para evitar o desenvolvimento de resistência aos antibióticos. Uma recomendação comum é o uso de ciprofloxacina oral 500 mg como dose única uma vez fora de uso.

3-54 Qual a causa de cistite aguda recorrente?

• Uma IU recorrente é geralmente causada por bactérias resistentes ao antibiótico administrado no episódio inicial, mas também pode ser uma reinfecção com o mesmo organismo.
• Uma IU recorrente é bastante comum em mulheres saudáveis e sexualmente ativas. Os sintomas de cistite frequentemente se apresentam poucas horas após a relação sexual quando as bactérias podem passar da pele para a uretra e infectar a bexiga.
• Cistite recorrente também pode afetar a mulher mais idosa.

3-55 O que é o tratamento de cistite recorrente?

As mulheres com ITU recorrente requerem uma cultura de urina para identificar o tipo de bactéria e garantir que um antibiótico correto seja administrado. Mulheres com episódios repetidos devem ser encaminhadas a um especialista, se possível.

O risco de cistite recorrente pode ser reduzido em:

• Passar a urina logo após a relação sexual para expulsar o ureter
• Atenção à higiene após a passagem das fezes é importante. As mulheres devem ser aconselhadas a enxugar para trás e não para a frente. Isto ajuda a prevenir a contaminação da pele ao redor da vulva com bactérias intestinais.
• O uso de calças de algodão em vez de calças sintéticas pode ser útil
• Anular as duchas vaginais, Desodorizantes ou sprays, pois estes interferem com a flora vaginal natural e podem resultar em uma descarga anormal
• Acredita-se que o suco de arando é capaz de ajudar a reduzir infecções na bexiga

Nota A infecção recorrente do trato urinário que não responde ao tratamento padrão pode indicar uma anormalidade congênita no trato urinário.

3-56 Que sintomas sugerem pielonefrite aguda?

A maioria dos pacientes com pielonefrite aguda tem sintomas gerais graves:

• Febre com temperatura acima de 38° e rigores (tremores)
• Dores lombares e flancos (dor sobre a área dos rins)
• Nausea e vômitos
• Com ou sem sintomas de cistite aguda

3-57 Que sinais físicos são normalmente encontrados em um paciente com pielonefrite aguda?

A mulher está agudamente doente.

• A mulher normalmente tem uma pirexia alta e uma taquicardia. Contudo, a temperatura pode ser normal durante os rigores.
• No exame abdominal, ela pode estar tenra em um ou ambos os rins. Ela também pode ser sensível à percussão ligeira sobre um ou ambos os ângulos renais (posteriormente sobre os rins).

3-58 O que é o tratamento de uma paciente com pielonefrite aguda?

• A mulher deve ser internada no hospital, se possível. Isto é importante em mulheres grávidas que geralmente desenvolvem complicações.
• Uma amostra de urina transparente para microscopia, cultura e sensibilidade deve ser coletada se possível para confirmar o diagnóstico clínico, identificar as bactérias e determinar o antibiótico de escolha.
• As pacientes com temperatura alta também devem ter uma hemocultura, pois podem ter septicemia.
• Uma infusão intravenosa de Plasmalyte B ou lactato de Ringer deve ser iniciada e 1 litro administrado rapidamente durante 2 horas. Em seguida, 1 litro de Maintelyte deve ser administrado a cada 8 horas.
• Os antibióticos de espectro rodoviário devem ser administrados rapidamente. Muitos hospitais têm diretrizes de tratamento e estas devem ser consultadas. Uma recomendação comum é cefuroxima 750 mg por via intravenosa 8 horas até que a temperatura do paciente tenha sido normal por 24 horas. Depois a cefuroxima oral 250 mg duas vezes por dia até que um curso de 10 dias de antibióticos tenha sido completado. Muitas bactérias causadoras da pielonefrite são agora resistentes à ampicilina.
• Petidina 100 mg é administrada por via intramuscular para dores fortes enquanto que o paracetamol (Panado) 2 comprimidos para adultos podem ser usados para dores moderadas.
• Paracetamol (Panado) 2 comprimidos adultos, juntamente com esponjas tépidas, são usados para baixar uma temperatura elevada.

Nota Se a cultura bacteriana da urina for positiva, o antibiótico pode precisar de ser mudado, dependendo da sensibilidade da bactéria.

Todas as mulheres com pielonefrite aguda durante a gravidez devem ser internadas no hospital para tratamento com um antibiótico de amplo espectro intravenoso.

3-59 Porque é que a pielonefrite aguda é uma infecção grave?

Pode resultar em sérias complicações:

• Choque séptico
• Bcesso perinefróico (um abcesso ao redor do rim)
• Anaemia

Choque séptico geralmente se apresenta com hipotensão contínua apesar de líquidos intravenosos adequados. Há também falha dos sinais clínicos de pielonefrite aguda para melhorar rapidamente nas primeiras 72 horas de tratamento com antibióticos. Se o choque séptico for diagnosticado, a gentamicina intravenosa 80 mg deve ser administrada imediatamente, seguida de mais 80 mg a cada 8 horas. A gentamicina deve ser adicionada a qualquer outro antibiótico já administrado. A paciente também deve ser transferida para um hospital nível 3.

Estudo de caso 1

Uma mulher jovem apresenta-se numa clínica de cuidados primários com uma história de uma semana de um corrimento vaginal amarelo ofensivo. Ela está geralmente bem e recentemente iniciou uma nova relação sexual com um homem mais velho que teve vários parceiros nos últimos 2 anos. Ela também se queixa de coceira púbica.

Qual é o seu diagnóstico clínico?

Tem uma infecção genital que se apresenta como um corrimento vaginal anormal juntamente com uma coceira púbica, provavelmente causada por um parasita.

Por que ela desenvolveu este problema?

O corrimento vaginal é provavelmente devido a uma infecção sexualmente transmissível como a gonorreia ou clamídia. Ela foi infectada pelo seu novo parceiro sexual que, por sua vez, pode ter sido infectado por um parceiro anterior.

Qual é a melhor maneira de tratar um corrimento vaginal anormal?

A abordagem sindrómica deve ser usada. Isto assegurará que o organismo ou organismos que causam a infecção serão tratados correctamente. A descrição do seu corrimento vaginal sugere gonorreia ou uma infecção por clamídia ou ambas. O corrimento pode ser causado por outro organismo.

Que tratamento deve ser dado para o corrimento vaginal?

Será tratado com uma única dose oral de metronidazol e cefixime, bem como doxiciclina oral 12 horas por dia durante 7 dias. Ela deve retornar em 7 dias se o corrimento vaginal não tiver sido liberado. Seu parceiro também deve ser tratado.

Que 2 parasitas podem causar coceira púbica?

piolhos e sarna.

Qual é o tratamento dos piolhos púbicos ou sarna?

>

Devem ser tratados com benzoato de benzilo a 25%.

Que aconselhamento deve receber?

Bem ela e o seu parceiro devem ser aconselhados sobre formas de prevenir mais infecções genitais sexualmente transmissíveis. Eles também devem ser rastreados para sífilis e infecção por HIV.

Estudo de caso 2

Uma mulher obesa mais velha dá uma história de 2 semanas de um corrimento vaginal branco espesso. Ela também se queixa de prurido vaginal grave. Ao exame os seus lábios estão muito vermelhos. Ela não tem tido uma relação sexual desde que o marido morreu há 5 anos.

Qual é a causa provável do corrimento vaginal?

Provavelmente candidíase que normalmente causa um corrimento vaginal branco espesso e irritante. Como ela não teve uma relação sexual durante muitos anos, esta não será uma infecção sexualmente transmissível.

É uma causa comum de corrimento vaginal?

Sim. É frequentemente leve e causa poucos problemas. Por vezes a candidíase vaginal segue um curso de antibióticos.

Como deve esta mulher ser tratada?

Com coagulograma vaginal. Como ela não fez sexo recentemente, ela não precisa de outro tratamento.

Pode esta mulher ter uma condição médica?

O diabetes pode apresentar-se com candidíase vaginal grave ou recorrente. Ela também pode ser HIV positivo.

Que outras infecções geralmente causam um corrimento vaginal?

Infecção ricaomonal e vaginose bacteriana. Enquanto a infecção tricomonal é geralmente transmitida sexualmente, a vaginose bacteriana geralmente ocorre em mulheres que não estão em uma relação sexual.

Que infecção causa um corrimento vaginal com cheiro de peixe e como é tratada?

Vaginose bacteriana. É tratada usando a abordagem sindrômica com múltiplos antibióticos.

Estudo de caso 3

Uma profissional do sexo comercial apresenta uma série de pequenas úlceras muito dolorosas na sua vulva. Ela está geralmente indisposta e também tem edema inguinal doloroso em ambos os lados.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Herpes genital, que é uma infecção sexualmente transmissível.

Pode isto também causar inchaço inguinal?

Sim. O herpes tipicamente causa inchaço inguinal doloroso.

Pode isto ser sífilis?

Muito improvável, pois uma úlcera sífilis é geralmente firme, solitária e não é dolorosa. O inchaço inguinal com sífilis também não é doloroso. No entanto, seria sensato rastrear esta mulher para a sífilis, pois mais de 1 doença sexualmente transmissível ocorre frequentemente na mesma paciente.

Que teste é usado para o rastreio da sífilis.

O teste VDRL ou RPR.

Como deve ela ser tratada?

Com a abordagem sindrómica de uma úlcera genital. Esta consiste de uma única dose intramuscular de penicilina benzatina e 7 dias de eritromicina oral e aciclovir. Consulte para mais investigação e tratamento se ela não tiver melhorado após 7 dias.

Que infecção genital causa inchaços inguinais vermelhos dolorosos?

Chama-se bubo e é causada por chancróide. O inchaço inguinal pode tornar-se um abcesso.

Estudo de caso 4

Uma mulher com corrimento vaginal amarelo na última semana apresenta uma história de febre e dor abdominal durante 1 dia.

Qual é o seu problema clínico?

Provavelmente tem uma infecção do tracto genital inferior que se espalhou para o tracto genital superior.

Como se chama esta complicação?

Doença inflamatória pélvica aguda. Estes pacientes podem ficar gravemente doentes se a infecção se espalhar ao peritoneu para dar peritonite.

Como é tratada?

Com uma única dose de ceftriaxona juntamente com 14 dias de doxiciclina oral e metronidazol. Pacientes gravemente doentes ou sem resposta após 72 horas de tratamento devem ser encaminhados ao hospital para investigação e tratamento posterior.

O que são complicações crónicas desta condição?

Gravidez e infertilidade e dor abdominal crónica.

Pode o HIV causar uma infecção genital?

Não, mas o corrimento genital ou úlcera aumenta o risco de infecção se a mulher tiver relações sexuais com um parceiro seropositivo.

Como pode ser reduzido o risco de infecção genital?

Apenas ter relações sexuais com 1 parceiro não infectado e usar sempre um preservativo.

Que infecções genitais podem resultar em infecção num recém-nascido?

Sífilis, gonorreia e clamídia.

Estudo de caso 5

Uma mulher jovem e sexualmente activa apresenta-se numa clínica local queixando-se de dores ao urinar e tendo que urinar com mais frequência do que o habitual, especialmente à noite. Ela geralmente está bem, sem febre ou corrimento vaginal.

Qual o diagnóstico clínico mais provável?

Cistite aguda como disúria, frequência e noctúria são os sintomas que normalmente apresentam. Esta é uma condição comum em mulheres sexualmente activas.

Pode ela ter pielonefrite aguda?

Esta seria muito improvável uma vez que as mulheres com pielonefrite aguda estão geralmente doentes com febre alta. Elas frequentemente têm dor e sensibilidade na área dos rins.

Esta mulher precisa de alguma investigação especial?

Não, uma vez que a cistite aguda é geralmente um diagnóstico clínico. A análise de baquetas de urina tem pouco valor para decidir se deve ou não ser tratada. Uma amostra de urina de fluxo médio para cultura só é indicada se você suspeitar que a paciente tem pielonefrite aguda.

Pode estes sintomas ser devido a uma infecção vaginal?

É improvável, pois ela não tem corrimento vaginal.

Que tratamento é necessário?

Ciprofloxacina oral 500 mg como dose única, uma vez fora do normal.

Como pode o risco de cistite aguda ser reduzido nesta mulher?

• Passar a urina logo após a relação sexual para expulsar o ureter
• Atenção à higiene após a passagem das fezes é importante. As mulheres devem ser aconselhadas a limpar para trás e não para a frente.
• Duchas vaginais, desodorizantes ou sprays ovóides, pois estes interferem com a flora vaginal natural e podem resultar em uma descarga anormal