Anormalidades do Metabolismo Hormonal da Tiróide durante a Doença Sistémica: A Síndrome de T3 Baixa em diferentes cenários clínicos

Abstract

Anormalidades do hormônio tireoidiano são comuns em pacientes críticos. Por mais de três décadas, uma forma leve dessas anormalidades tem sido descrita em pacientes com várias doenças sob cuidados ambulatoriais. Essas alterações na economia do hormônio tireoidiano são parte da doença nãotireóide e mantêm uma importante relação com o prognóstico na maioria dos casos. A principal característica desta síndrome é uma queda nos níveis de triiodotironina livre (T3) com tirotropina normal (TSH). Os níveis de tiroxina livre (T4) e T3 reversa variam de acordo com a doença subjacente. A importância de reconhecer esta condição em tais pacientes é evidente para os médicos que praticam numa variedade de especialidades, especialmente medicina geral, para evitar diagnosticar mal as disfunções primárias muito mais comuns da tiróide e indicar tratamentos que muitas vezes não são benéficos. Esta revisão foca as doenças crônicas mais comuns já conhecidas e que apresentam alterações nos níveis séricos da hormona tiroidiana. Uma breve revisão da fisiopatologia comum da doença nãotiróide é seguida pela apresentação clínica e laboratorial em cada condição. Finalmente, é apresentada uma vinheta de caso clínico e um breve resumo sobre as evidências do tratamento da doença nãotiróide e sobre os tópicos de pesquisa futura a serem abordados.

1. Introdução

A síndrome T3 (triiodotironina) baixa, também conhecida como síndrome doentia eutidiana ou síndrome da doença nãotiróide (NTIS), foi inicialmente descrita na década de 1970. Ela representa um estado de alterações na economia do hormônio tireoidiano (TH) classicamente presente em pacientes críticos, particularmente aqueles admitidos em unidades de terapia intensiva. Estas anormalidades não estão, por definição, relacionadas a doenças intrínsecas do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide, mas representam desequilíbrios na produção, metabolismo e ação do hormônio tireoidiano .

A marca registrada desta síndrome é uma queda nos níveis séricos T3 que pode ser acompanhada por uma queda nos níveis séricos de tiroxina (T4). A tirotropina sérica (TSH) é normalmente normal, mas pode ser ligeiramente aumentada ou mesmo diminuída. Nas últimas décadas, a síndrome também tem sido descrita em pacientes com condições crônicas e sob cuidados ambulatoriais. A importância do reconhecimento desta condição em tais pacientes é evidente para os médicos que praticam em diversas especialidades, especialmente medicina geral, a fim de evitar diagnósticos errôneos das disfunções primárias muito mais comuns da tireóide e indicar tratamentos que muitas vezes não são benéficos.

2. Apresentação Laboratorial

Muitas informações sobre a fisiopatologia e as principais anormalidades laboratoriais da TNIS são derivadas de modelos animais ou pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva. Nesses pacientes, as anormalidades de TNIS geralmente apresentam duas fases temporais distintas. Na primeira fase, predominam as modificações agudas no metabolismo do hormônio periférico da tireóide. Na segunda fase, predominam os distúrbios de origem neuroendócrina .

Em pacientes sob cuidados ambulatoriais, a apresentação freqüentemente carrega componentes de ambas as fases. A queda nos níveis de T3 está sempre presente e o diagnóstico deve ser suspeito se baixo T3 se apresentar concomitantemente com TSH baixa ou normal. Muitas vezes há um aumento dos níveis de T3 reverso (rT3) também, e a diminuição da relação T3/rT3 é considerada o parâmetro mais sensível para o diagnóstico de NTIS . Isso é um pouco complicado nos cuidados clínicos de rotina, pois o rT3 não faz parte do perfil hormonal da tireóide. O valor das medidas de T4 livre na TNIS é um tema de debate, pois os resultados são fortemente influenciados pelo método laboratorial empregado. A associação entre TH e prognóstico é conservada entre várias condições não críticas . As principais anormalidades laboratoriais que podem ser identificadas nas situações clínicas mais comuns associadas às NTIS serão discutidas nas seções apropriadas abaixo.

3. Patofisiologia

Em pacientes com doenças não críticas predominam as anormalidades periféricas na conversão hormonal. As anormalidades são melhor refletidas pelas relações T3/rT3 e FT3/rT3, corroborando a ação dos mecanismos periféricos que favorecem a diminuição da ativação do hormônio tiroidiano e aumento da inativação .

O metabolismo periférico do TH é determinado pela ação das três selenodeiodinases (D1, D2 e D3) que catalisam a interconversão de diferentes iodotroninas. Estudos em pacientes críticos mostraram diminuição da atividade de D1 no fígado e no músculo esquelético, aumento da atividade de D2 no músculo esquelético e aumento da atividade de D3 em pacientes com infarto agudo do miocárdio. A diminuição da produção de T3 a partir de T4 resultante da baixa atividade de D1 combinada com o aumento da produção de rT3 a partir do aumento da atividade de D3 gera o padrão clássico de baixo T3 e aumento de rT3, enquanto também explica porque em algumas condições níveis mais altos de T4 podem ser encontrados .

Adicionalmente, a produção anormal de globulina de ligação tireoidiana (TBG) é uma causa potencial para alterações do hormônio tireoidiano em pacientes com NTIS, especialmente se o total de T3 ou T4 estiver sendo medido. Normalmente, os pacientes com NTIS têm níveis baixos de TBG. Em alguns casos, como a síndrome nefrótica, a perda maciça de proteína pode ser um contribuinte para isso. Doenças que afetam o fígado e pacientes com HIV podem apresentar níveis elevados de TBG que tornariam a interpretação dos dados laboratoriais mais difícil. O advento da medição de T3 livre quase eliminou esse problema, uma vez que mesmo condições com níveis elevados de TBG mostram níveis baixos de T3 livre de soro durante o NTIS . Pacientes tratados com citocinas pró-inflamatórias também mostram níveis reduzidos de TBG, que são normalizados após a interrupção do medicamento .

Citocinas pró-inflamatórias são frequentemente elevadas no NTIS e tem sido demonstrado que se correlacionam inversamente com os níveis de hormônio tireoidiano em pacientes gravemente enfermos, bem como em pacientes com doenças crônicas .

Outras vezes, essas citocinas estão possivelmente implicadas na supressão do eixo hipotálamo-hipófise-hipófisico freqüentemente visto no NTIS . A produção de mRNA de liberação de tirotropina (TRH) é diminuída em pacientes com NTIS, mas não naqueles que morreram de causas externas imediatas . O aumento da atividade hipofisária de D2 tem sido demonstrado e pode contribuir para essa anormalidade . Mais T3 produzido localmente por esta enzima poderia tornar a eutroide pituitária mesmo em face de um estado hipotiroidiano generalizado, com baixos níveis circulantes de T3 . Como a maioria das doenças ambulatoriais crônicas carrega um forte componente inflamatório, é muito provável que muitos (se não todos) desses mecanismos estejam presentes nessas situações. A relação entre as citocinas pró-inflamatórias e os níveis de hormônio tireoidiano tem sido demonstrada em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas e diabetes mellitus .

Um fator importante que vale a pena mencionar é que pacientes com doenças sistêmicas crônicas estão frequentemente sob tratamento com vários medicamentos que podem afetar o metabolismo do hormônio tireoidiano . Entre exemplos de situações em que doenças sistêmicas que afetam o metabolismo do TH coexistem com o uso de medicamentos que também alteram o metabolismo do TH estão pacientes com doenças cardíacas ou hepáticas que tomam beta-bloqueadores , aqueles com insuficiência cardíaca que recebem amiodarona , e pacientes com condições psiquiátricas em tratamento com lítio e/ou medicamentos que afetam o metabolismo hepático do TH . Uma discussão sobre este tópico está além do escopo desta revisão, mas esta ressalva deve ser levada em consideração na interpretação dos testes de função tireoidiana em pacientes com condições crônicas.

4. Doenças nãotireoidianas em diferentes contextos clínicos

NTIS tem sido relatada em diversas situações, mesmo quando os pacientes estão bem o suficiente para serem vistos em um ambiente ambulatorial. Nesta seção, revisamos as condições mais comuns associadas com anormalidades nos níveis de hormônio tireoidiano que são compatíveis com uma forma leve ou atípica de NTIS. A Tabela 1 resume as anormalidades laboratoriais encontradas nessas situações.

4.1. Deprivação calórica

Alterações nos níveis de TH durante jejum prolongado estão ligadas a dois fatores principais: alterações no gasto de energia basal e níveis de leptina.

Durante a privação calórica, acredita-se que a queda no soro T3 seja uma resposta adaptativa direcionada à economia de energia e proteína para suportar um estímulo agudo de estresse. Ela resulta da inibição periférica do metabolismo de T4 e da diminuição da resposta de TSH à TRH hipotalâmica. Tem sido demonstrado que em uma dieta hipocalórica ocorre uma queda nos níveis de T3, com um aumento transitório simultâneo de T4 livre. O aumento do rT3 é observado nas duas primeiras semanas, seguido de normalização após. A normalização dos níveis de rT3 ocorreu em paralelo com a diminuição das concentrações de T3 . A elevação dos níveis séricos de rT3 está relacionada com a diminuição do catabolismo pelas deodinases e não com o aumento da produção de T4 . A queda em T3 é o resultado da diminuição da conversão de T4. A diminuição da disponibilidade de ATP durante o jejum pode prejudicar a absorção de T4 pelo fígado, bem como a deiodinação periférica. T4 total e livre estão dentro das concentrações normais .

Mais evidências recentes mostram que, além de uma diminuição da conversão de T4 para T3 durante o jejum, a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide é observada . A leptina é um factor importante a este respeito, pois os seus níveis diminuem de acordo com a perda de peso . Foi demonstrado que a leptina estimula a secreção de TSH, e esta descoberta pode ajudar a explicar o aumento dos níveis de TSH frequentemente encontrados em indivíduos obesos . Os pacientes que têm um receptor de leptina defeituoso devido a mutações genéticas mostram uma redução da secreção hormonal pituitária, com atraso da puberdade e diminuição da secreção de TSH . A prevenção da queda dos níveis de leptina mediada pela fome através da administração de leptina exógena pode diminuir significativamente as anormalidades encontradas nos níveis de TH nesta situação . Parece que em humanos, ao contrário do que se vê em modelos animais, um nível sérico mínimo de leptina é necessário para a função pituitária adequada e a manutenção da leptina acima deste limiar impede a queda dos níveis de hormônio tireoidiano, bem como outros eixos hormonais comumente vistos durante o jejum prolongado . Por outro lado, alguns modelos animais recentes de NTIS mostraram que a atividade intra-hepática D3 está aumentada independentemente da função do nervo autonômico .

4,2. Infecção pelo HIV

Infecção pelo HIV e NTIS estão relacionados não só pelo estado de infecção crônica, mas também pelo estado catabólico resultante da própria doença e suas infecções oportunistas . Uma queda nos níveis séricos de T3 é encontrada em até 20% dos pacientes portadores do vírus e 50% daqueles que abrigam uma infecção oportunista . Algumas particularidades são característicos deste grupo de pacientes. Níveis mais baixos de T3 concomitantes com níveis elevados de TBG são frequentemente observados nesta população . Além disso, os níveis de TBG aumentam à medida que a doença progride, mas os pacientes com mau prognóstico geralmente têm níveis inalterados . Outro achado interessante, característico desta população, são os baixos níveis de rT3 . O baixo rT3 geralmente sobe para níveis normais após a hospitalização devido a infecções oportunistas .

Existem várias armadilhas, além do NTIS, que podem coexistir em um paciente com infecção pelo HIV ao analisar os resultados dos testes de função tireoidiana, tais como infiltração da tireóide por patógenos oportunistas (por exemplo, P. jirovecii), perda de peso, medicamentos e síndrome de reconstituição imunológica . A prevalência de anticorpos anti-tiróides, embora baixa, aumenta após o tratamento e a consequente reconstituição imunológica e pode ser um potencial confundidor . As anomalias da função tiroideia são mais frequentes em doentes sob terapia anti-retroviral altamente activa (HAART). A anomalia mais comum é o hipotiroidismo subclínico e a FT4 é mais baixa quando comparada com indivíduos controlados. Em um estudo, a HAART e particularmente o uso de estavudina foram associados ao hipotiroidismo subclínico .

Perda de peso é comum em pacientes com HIV e um estudo descobriu que os pacientes mais desnutridos apresentaram o menor índice sérico T3 . Os pacientes são, em geral, clinicamente eutidóides e as anormalidades nos níveis de hormônio tireoidiano são provavelmente um reflexo da gravidade da doença .

4,3. Doenças cardíacas

Hormônios tireoidianos são importantes moduladores de várias funções cardíacas, como freqüência cardíaca, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e inotropismo . Anormalidades nos níveis de hormônio tireoidiano são freqüentemente observadas em situações de isquemia cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva e após cirurgia de bypass .

Em casos de infarto agudo do miocárdio, uma queda nos níveis de T3, T4 e TSH e um aumento no rT3 têm sido relatados. A relação rT3/TT3 é proporcional à gravidade do caso . As formas total e livre de T3 também são baixas após a parada cardíaca causada por isquemia quando comparadas a pacientes com infarto do miocárdio não-complicado. Além disso, pacientes que sofreram parada cardíaca mais prolongada apresentaram níveis mais baixos de TT3 e FT3 do que aqueles com menor tempo de ressuscitação . Além disso, os testes de função tireoidiana normalizam após duas semanas em pacientes que se recuperam completamente . O estresse oxidativo provavelmente desempenha um papel importante na fisiopatologia das anormalidades da hormona tiróide na isquemia miocárdica aguda, já que um pequeno ensaio clínico demonstrou a capacidade de um medicamento anti-inflamatório para prevenir o NTIS neste cenário .

Na insuficiência cardíaca congestiva, a prevalência de NTIS está em torno de 18%, mas pode chegar a 23% . Pacientes com escores de gravidade mais elevados geralmente desenvolvem anormalidades mais pronunciadas nos testes de função tireoidiana do que aqueles menos sintomáticos. Baixas concentrações de T3 foram associadas a maiores taxas de mortalidade em pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca, e concentrações séricas de T3 livre foram mais fortes preditores de mortalidade do que os fatores de risco estabelecidos, como colesterol LDL, idade e fração de ejeção ventricular esquerda. Os níveis de T3 correlacionados com o sistema de classificação da New York Heart Association .

4,4. Doenças renais

O rim tem um papel importante no metabolismo e excreção dos hormônios da tireóide. Portanto, não é surpreendente que as doenças renais possam causar anormalidades no eixo hormonal tiroidiano .

Na síndrome nefrótica, quando a proteinúria é maior que 3 g/24 horas com hipoalbuminemia concomitante, hipercolesterolemia e edema, as concentrações séricas T3 são baixas. A perda urinária de TBG, entre outras proteínas, poderia justificar tais alterações. Entretanto, em pacientes com síndrome nefrótica mas função renal preservada, as concentrações de TBG estão dentro dos limites normais, caindo apenas quando há comprometimento da função renal. O T3 reverso é tipicamente normal, contrastando com outras situações de TNIS quando o rT3 é frequentemente elevado . T3 e T4 livres são normalmente normais e a suplementação com hormonas da tiróide é reservada apenas para situações de TSH aumentada, como consequência de perda urinária excessiva de hormonas da tiróide, ou se T4 baixa estiver presente devido à utilização de corticosteróides de dose elevada no tratamento da síndrome nefrótica .

Em casos de doença renal terminal, a perda quase completa da filtração renal altera o eixo hipotálamo-hipófise-tiróide e provoca anomalias no metabolismo das hormonas periféricas da tiróide . Como em outras situações clínicas onde ocorre NTIS, observa-se uma diminuição na conversão de T4 para T3 com o resultado de baixo soro T3 . Da mesma forma que se observa na insuficiência cardíaca congestiva, níveis séricos mais baixos de T3 predizem mortalidade em pacientes sob hemodiálise . Os níveis séricos de rT3 são frequentemente normais, como nos casos de síndrome nefrótica, e a conversão de T4 para rT3 permanece inalterada . T4 total e T4 livre estão geralmente dentro dos intervalos de referência ou ligeiramente diminuídos. O T4 livre pode ser ligeiramente elevado em situações de uso de heparina para evitar a coagulação do sangue na máquina de hemodiálise . A hemodiálise não corrige os desequilíbrios hormonais da tiróide da insuficiência renal, mas isto pode ser conseguido com transplante renal .

4,5. Doença hepática

A função hepática normal é essencial para um metabolismo adequado das hormonas da tiróide. O fígado é o principal órgão responsável pela conversão de T4 em T3 (pela ação da deiodinase tipo 1), síntese de TBG, captação de T4 e liberação secundária de T4 e T3 na circulação. Anormalidades nas hormonas séricas da tiróide são frequentemente encontradas em casos de cirrose, hepatite aguda e doença hepática crónica .

Em casos de cirrose, o achado mais comum é baixo TT3 e FT3 concomitante a rT3 elevado. A relação sérica TT3/rT3 está inversamente associada com a gravidade da doença. A T4 livre pode ser aumentada, enquanto a TT4 pode ser diminuída devido à baixa síntese de TBG e albumina. A TSH é geralmente normal ou ligeiramente aumentada, mas os pacientes têm uma apresentação clínica eutídica .

As alterações encontradas na hepatite aguda são diferentes de outras formas de doença hepática. O TBG elevado é uma consequência da sua libertação hepática como uma proteína de fase aguda. Consequentemente, o total de T3 e T4 são normalmente elevados, enquanto a forma livre de hormônios da tireóide permanece dentro da faixa normal. Uma leve elevação do rT3 pode ser encontrada, enquanto o TSH é mais frequentemente normal .

Em doenças hepáticas crónicas os desequilíbrios hormonais da tiróide assemelham-se mais aos da hepatite aguda do que os encontrados na cirrose hepática. Exemplos de doenças hepáticas estudadas são a cirrose biliar primária e a hepatite auto-imune. Nestes, os níveis séricos de TBG são elevados, assim como os de TT4 e TT3. No entanto, a FT3 e a FT4 no soro são baixas. As dificuldades nas avaliações hormonais ocorrem devido ao facto de ambas as condições terem uma base auto-imune e a exclusão da tiroidite auto-imune é garantida. Notavelmente, as anomalias hormonais da tiróide encontradas nestas doenças não estão associadas ao prognóstico .

4,6. Doenças Respiratórias

Alguns autores encontraram evidências de NTIS em doença pulmonar obstrutiva crônica. Karadag et al., em um estudo envolvendo 83 pacientes em condição clínica estável, 20 com exacerbações agudas e 30 indivíduos saudáveis, observaram que pacientes com doença estável apresentavam níveis de TNF3 25% menores que os voluntários saudáveis, sem diferenças na TNF ou TNF4. A queda nos níveis de FT3 foi associada a aumentos da interleucina 6 e do fator de necrose tumoral alfa. As exacerbações agudas levam a novas diminuições nos níveis de FT3 e a uma pequena diminuição nos níveis de TSH, todos retornando aos níveis basais após a estabilização clínica.

Durante a infecção por tuberculose, um estudo mostrou que os níveis de T3 são baixos em mais de 50% dos pacientes, sem alteração nos níveis de TSH, T4 ou TBG séricos. Após um curto período de tratamento, os níveis de T3 foram restaurados à normalidade e os níveis de TBG subiram para níveis supernormais quando comparados a um grupo de controle que tomava tratamento profilático. Embora isto pudesse ter sido atribuído à hepatite induzida por drogas, apenas um paciente foi diagnosticado com a condição.

4,7. Diabetes Mellitus

Alterações do eixo da hormona tiróide foram demonstradas em pacientes com diabetes mellitus (DM). Alguns autores encontraram diminuição do soro TT3 e, em alguns casos, TT4, concomitante ao aumento do rT3 e TSH baixa ou inadequadamente normal. Anormalidades comparáveis foram encontradas em pacientes com DM tipo 1, particularmente na presença de controle glicêmico deficiente, como refletido por níveis mais altos de hemoglobina glicosada. Correlações semelhantes foram encontradas em pacientes com DM tipo 2, especialmente quando a hemoglobina glicada estava acima de 12% .

Um estudo interessante conduzido por Kabadi em pacientes com DM tipo 2 diagnosticada recentemente e hemoglobina glicada acima de 10.8% encontraram níveis elevados de rT3 e baixos de T3, mas essas anormalidades foram totalmente revertidas após a restauração de um bom controle metabólico.

Como tanto a DM tipo 2 quanto a NTIS apresentam uma forte patogênese inflamatória, não é surpreendente que a inflamação subclínica presente na obesidade e a DM tipo 2 esteja correlacionada com os níveis séricos do hormônio tiroidiano. Um trabalho recente mostrou que rT3, circunferência da cintura e proteína C-reativa de alta sensibilidade estavam interrelacionados em pacientes com DM tipo 2. Em outro estudo, um subconjunto de pacientes com DM tipo 2, soro rT3 foi elevado apenas naqueles com doença cardiovascular prévia, como angina ou acidente vascular cerebral. Estes também foram os pacientes que apresentaram o maior aumento nos níveis de PCR hs . Em ambos os estudos, não foi encontrada relação entre HbA1c e hormônios da tireóide. Portanto, o controle glicêmico deficiente pode não ser o único responsável pelas anormalidades do hormônio tireoidiano em pacientes com DM. De fato, um estudo recente descobriu que anormalidades nas relações FT4/rT3 e FT3/rT3 em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 estavam ligadas a maiores concentrações séricas de marcadores pró-inflamatórios associados com NTIS, como IL-6, enquanto HbA1c estava relacionado a maiores FT4/FT3 apenas em pacientes com diabetes tipo 1. Os dados sugerem que na diabetes mellitus o principal processo fisiopatológico pode estar relacionado à atividade anormal da deiodinase. Anormalidades na deiodinase tipo 2 têm sido relacionadas a uma maior incidência de diabetes tipo 2 e aumento da resistência à insulina .

4,8. Doenças psiquiátricas

Anormalidades nos perfis hormonais da tireóide não são incomuns em pacientes com doenças psiquiátricas, especialmente se a hospitalização for necessária. Os principais distúrbios associados com NTIS nesses pacientes são transtornos de estresse pós-traumático, esquizofrenia e depressão grave. Os distúrbios psiquiátricos são únicos por apresentarem níveis elevados de T3 e/ou TSH, ao contrário dos níveis baixos de hormônio tiroidiano e TSH encontrados em outras doenças agudas e crônicas.

No transtorno de estresse pós-traumático, os pacientes podem apresentar ligeiros aumentos nos níveis séricos totais de T3, mas FT3, FT4 e TSH são normalmente normais . Nos admitidos devido a psicose grave, cerca de 1 em cada 10 apresentará anormalidades na função tireoidiana . O mais comum é o T4 e TSH elevados, simulando o perfil de pacientes com tumores pituitários produtores de TSH ou resistência ao hormônio tireoidiano. Ao contrário do que acontece nas duas últimas condições, os hormônios tiroidianos e a TSH geralmente normalizam espontaneamente em 7 a 10 dias em psicose aguda e uma abordagem conservadora é recomendada ao avaliar tais pacientes .

Patientes com depressão grave podem ter concentrações de TSH e T4 dentro da faixa normal, embora mostrando níveis mais altos quando comparados aos controles combinados, bem como níveis baixos de TSH estimulada por TRH . Estes podem ser o resultado da diminuição da expressão do mRNA TRH no hipotálamo.

5. Tratamento

O tratamento das anormalidades do hormônio tireoidiano em pacientes com NTIS é tão controverso quanto a sua interpretação fisiológica. Poucos estudos clínicos estão disponíveis para avaliar a reposição do hormônio tiroidiano nesta situação e quase todos foram realizados em pacientes críticos.

Um estudo avaliou os efeitos da reposição com 150 mcg/dia de tiroxina em quatro doses divididas em 2 dias em pacientes com insuficiência renal aguda. A única diferença encontrada foi nos níveis de TSH e o grupo tratado mostrou maior mortalidade .

De particular interesse são os estudos realizados em pacientes com doenças cardíacas submetidos à revascularização coronariana, que mostraram aumentos no débito cardíaco e menor necessidade de vasopressores durante a recuperação, mas nenhum outro efeito . Pacientes com insuficiência cardíaca avançada responderam à administração de T3 com diminuição da norepinefrina sérica, aldosterona e peptídeo natriurético atrial, assim como diminuição da frequência cardíaca e melhora da função ventricular esquerda sem grandes efeitos colaterais . Vale ressaltar que o tratamento da inflamação sistêmica também pode prevenir as anormalidades típicas da NTIS, como foi demonstrado em estudo recente em pacientes com isquemia miocárdica aguda .

Substituição do hormônio tireóide na NTIS previne a elevação da TSH que é esperada na fase de recuperação da doença original . Como a diminuição da conversão de T4 para T3 está presente na maioria dos casos de NTIS, alguns autores têm defendido que, se o tratamento for justificado, ele deve incluir T3 ou uma combinação de T4 e T3 .

É possível que o tratamento em situações agudas onde se acredita que a diminuição de T3 seja uma resposta adaptativa adequada ao estresse possa ser prejudicial, enquanto a reposição do hormônio tireoidiano em condições de baixo T3 crônico pode ser benéfica, especialmente em pacientes com doenças cardíacas. No entanto, é de salientar que não existem ensaios clínicos controlados aleatorizados que avaliem os efeitos da suplementação da hormona tiróide em tais situações, pelo que o tratamento destes pacientes não é recomendado.

6. Conclusão e Perspectivas Futuras

As anomalias da hormona tiróide que caracterizam as TNIS em diferentes contextos clínicos são complexas e têm uma origem multifactorial. Há uma variação considerável na apresentação laboratorial, dependendo da doença original. Como é observado em pacientes com doenças agudas e mais graves, a intensidade dos desequilíbrios hormonais da tiróide em pacientes com doenças crônicas representa a gravidade da doença subjacente e mantém uma íntima correlação com o prognóstico na maioria dos casos. A substituição do hormônio tireoidiano por esses pacientes ainda é amplamente discutível, já que a maioria dos estudos foi realizada em pacientes com exacerbações agudas. Pacientes com doenças cardíacas têm maior probabilidade de se beneficiar de tal tratamento, mas isto deve ser confirmado em ensaios clínicos devidamente alimentados. Tratamentos visando outros aspectos da TNIS, como a inflamação sistêmica, podem se beneficiar na prevenção da ocorrência de anormalidades do hormônio tireoidiano e também justificar mais pesquisas.

7. Caso clínico

Um paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, tratado para insuficiência cardíaca congestiva desde 2008 devido a um infarto do miocárdio, teve nos últimos 6 meses uma piora progressiva da dispnéia e edema dos membros inferiores, apesar da otimização freqüente de sua medicação. A investigação laboratorial para sua piora dos sintomas revelou uma TSH de 4,3 IU/L (VD: 0,5-4,5 IU/L), livre T4 21 pmol/L (VD 10-23 pmol/L), e livre T3 2,5 pmol/L (VD 3,5-6,5 pmol/L). O ecocardiograma mostrou coração dilatado, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28% e hipertensão pulmonar moderada. Era fumante há 30 anos e havia parado 10 anos antes. Outras comorbidades relevantes incluíram hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Seu painel lipídico e perfil de pressão arterial ambulatorial estavam dentro dos alvos. Seu clínico encaminhou-o para avaliação de um possível hipotireoidismo que poderia estar contribuindo para a deterioração da função cardíaca, bem como avaliação para tratamento.

Avaliação inicial produziu anticorpos antitireoidianos negativos e uma imagem de ressonância magnética de sua hipófise não revelou anormalidades. O T3 livre baixo concomitante com FT4 e TSH normal foi interpretado como uma forma de NTIS neste paciente e como um marcador de mau prognóstico dado o histórico de insuficiência cardíaca e sintomas de progressão rápida nos últimos meses. O tratamento com T3 foi considerado, mas como não há evidências conclusivas de que o tratamento com hormônios tireoidianos pudesse melhorar a condição ou mesmo a sobrevida, foi decidido para observação e recomendado para investigação adicional da causa da descompensação cardíaca.

Angiografia coronária não revelou novas obstruções e o paciente não apresentava sinais ou evidências laboratoriais de infecções. Eventualmente, uma tomografia computadorizada revelou uma embolia pulmonar como causa do agravamento dos sintomas. O paciente foi admitido para início de tratamento anticoagulante e apresentou melhora clínica progressiva até a alta hospitalar 7 dias depois. Ao final do tratamento anticoagulante, sua dispnéia voltou aos níveis anteriores e a pressão sistólica estimada pelo ecocardiograma no ventrículo direito havia melhorado. Um novo teste de função tireoidiana foi pedido e mostrou TSH 4,1 UI/L; FT4 17 pmol/L; e FT3 3,1 pmol/L. Apesar do aumento da FT3 sérica após o tratamento da embolia pulmonar, seus níveis permaneceram abaixo dos valores normais, provavelmente devido à insuficiência cardíaca irreversível a longo prazo.

Interesses Concorrentes

Os autores não têm nada a revelar.

Conhecimento

Este trabalho recebeu financiamento da FAPESP (Fundação de Apoio à Pesquisa de São Paulo, Subsídio nº 2013/03295-1).