Abstract
Mielopatia cervical é causada por processos degenerativos da coluna vertebral incluindo hérnia discal intervertebral e esporão posterior geralmente desenvolvendo-se em C3/4 a C5/6. C7/T1 a mielopatia de nível único é muito rara por causa das características anatômicas. A artrose da articulação facetária pode ser uma causa de mielopatia cervical, mas apenas alguns casos foram relatados. Os autores relatam um caso extremamente raro de mielopatia C7/T1 causada pela artrose da articulação facetária. Um homem de 58 anos de idade apresentou desajeição da mão e da marcha. Os exames radiológicos revelaram artrose grave da articulação da faceta C7/T1 com esporão ósseo estendendo-se para o canal espinhal, que comprimia lateralmente a medula espinhal. O processo espinhoso T1 indicava a não união de uma fratura de “pá de argila”, o que sugeria que sua coluna cervico-torácica tinha sido freqüentemente movimentada, e assim, artrose grave tinha ocorrido nas articulações da faceta. Uma hemilaminectomia direita da facetectomia C7 e C7/T1 com fusão espinhal de nível único levou a uma melhora neurológica completa.
1. Introdução
Mielopatia cervical resulta da compressão da medula espinhal e pode causar disfunção motora e sensorial das extremidades superiores e inferiores, bem como disfunção da bexiga. Em 1988, o Departamento de Cirurgia Ortopédica da Faculdade de Medicina da Universidade de Tohoku e seus hospitais afiliados iniciaram um sistema de registro de todas as cirurgias da coluna vertebral na Província de Miyagi e arredores, no nordeste do Japão. Mais de 38 000 pacientes foram registrados nos últimos 20 anos, e cerca de 20% dos pacientes foram operados por causa da mielopatia cervical causada por vários processos degenerativos da coluna vertebral. A patogênese desses pacientes com mielopatia foi basicamente dividida em 7 categorias: estenose de desenvolvimento, estenose dinâmica, hérnia discal, ossificação segmentar do ligamento longitudinal posterior (OPLL), OPLL contínua, esporão posterior ascendente dos corpos vertebrais e processos uncinados, e calcificação do ligamento amarelo (CLF) . Além disso, eram raros os pacientes com patogênese menor, como anterolistese e escoliose degenerativa.
O nível discal sintomático mais comum de mielopatia cervical causada por processos degenerativos da coluna vertebral é C5/6 e C4/5, seguido de C3/4 . Ocasionalmente, podemos ver pacientes cuja medula espinhal em C7/T1 é comprimida por OPLL espalhada pelas espinhas cervical e torácica. No entanto, a mielopatia C7/T1 de nível único é rara. Apenas alguns relatos descreveram essa mielopatia como causada pela ossificação do ligamentum flavum (OLF) e pela anterolistese degenerativa.
Artrose da articulação facetária ou hipertrofia artrótica das articulações facetárias também pode ser uma causa de mielopatia cervical; entretanto, é rara. Epstein et al. relataram 5 casos em C3/4 e C4/5, e Benitah et al. também relataram um caso em C1/2. Para nosso conhecimento, não houve relatos de mielopatia liderada pela artrose articular da coluna cervico-torácica. Aqui, relatamos o primeiro caso dessa mielopatia no C7/T1, que foi tratado com sucesso pela descompressão cirúrgica.
O paciente foi informado que seus dados seriam submetidos para publicação e deu seu consentimento.
2. Relato de Caso
Um carpinteiro masculino de 58 anos de idade notou dor no lado ulnar de ambos os braços pela primeira vez em outubro de 2006. Ele não tinha histórico de trauma na região cervical e torácica superior. Desde fevereiro de 2007, ele sentiu desajeitado em ambas as mãos, e sua marcha foi perturbada, de modo que veio à nossa clínica em 30 de maio.
2.1. Exame Neurológico
A sua marcha era ligeiramente espástica, e ele tinha pollakiuria. O exame neurológico revelou fraqueza muscular grau G nos flexores bilaterais do punho, extensores de dedos e músculos iliopsoas e grau F nos abdutores bilaterais de dedos. O reflexo do tendão tricipital foi diminuído enquanto o joelho e os tornozelos foram acelerados bilateralmente. O distúrbio sensorial foi detectado no lado ulnar de ambos os braços, no dermatoma C8, e nos dermatomas L1 e abaixo deles. Foi diagnosticada mielopatia cervical ao nível da coluna C6/7 ou talvez ao nível da C7/T1, embora esta última fosse muito rara. A pontuação da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) para a mielopatia cervical foi 8 de 17 .
2.2. Achados Radiológicos
A radiografia lateral da coluna vertebral não mostrou estenose do canal raquidiano. Uma tomografia computadorizada (TC) sagital reconstruída indicou pseudartrose da fratura do processo espinhoso T1 e anterolistese leve de C7 (Figura 1). Nos planos sagitais de ressonância magnética (RM), a medula espinhal em C7/T1 mostrou inchaço com uma região de intensidade de sinal ligeiramente maior nas imagens ponderadas em T2 na fatia mediana, embora não tenham sido detectados fatores compressivos. Por outro lado, a medula a este nível foi comprimida a partir de posterior nas fatias paramedianas. Os planos axiais da RM demonstraram deformidade triangular da medula espinhal e irregularidade superficial das articulações da faceta (Figura 2). Um mielograma póstero-anterior mostrou bloqueio completo do meio de contraste em C7/T1 (Figura 3). A mielografia tomográfica computadorizada indicou claramente uma deformidade da medula espinhal em direção antero-posterior e artrose grave com formação de esporão ósseo a partir das articulações bilaterais da faceta C7/T1 crescendo no canal espinhal, que era dominante do lado direito (Figura 4). As articulações da faceta nos outros níveis espinhais não mostraram alterações artróticas tão graves como as observadas no C7/T1.
>
>>
>
>
>
Um tomograma computadorizado sagital reconstruído (TC). Não junção da fratura do processo espinhoso T1 (pontas de seta) e anterólise leve de C7/T1 são detectadas.
>
(a) Fatia mediana. A medula espinhal em C7 apresenta um inchaço com uma região de intensidade de sinal ligeiramente superior. Nenhuma lesão compressiva óbvia é detectada
(b) Fatia paramediana. A medula espinhal é comprimida a partir do posterior por uma lesão de baixa intensidade de sinal (pontas de seta)
(c) Plano axial. A medula espinhal mostra deformidade triangular, e as articulações da faceta indicam irregularidade superficial (setas) com fluido articular na articulação direita (ponta de seta)
(a) Fatia mediana. A medula espinhal em C7 mostra inchaço com uma região de intensidade de sinal ligeiramente superior. Nenhuma lesão compressiva óbvia é detectada
(b) Fatia paramediana. A medula espinhal é comprimida a partir do posterior por uma lesão de baixa intensidade de sinal (pontas de seta)
(c) Plano axial. A medula espinhal mostra deformidade triangular, e as articulações da faceta indicam irregularidade superficial (setas) com fluido articular na articulação direita (ponta de seta)
RMRI na imagem ponderada em T2.
>
>
>>
>
Postero-anterior vista do mielograma. O meio de contraste pára completamente ao nível do disco C7/T1.
>
>
>>
>
Mielografia tomográfica computadorizada ao nível C7/T1. A medula espinhal é comprimida de ambos os lados e mostra atrofia. A articulação facetada C7/T1 direita indica artrose grave (seta) com esporão ósseo estendendo-se para o canal espinhal (ponta de seta).
>
2.3. Operação
Dos achados neurológicos e radiológicos, diagnosticamos que o paciente tinha uma mielopatia cervical em C7/T1, que era causada principalmente pela artrose articular da faceta. No dia 7 de agosto, sua medula espinhal foi descomprimida através de uma hemilaminectomia de facetectomia C7 e C7/T1 no lado direito. Em seguida, fios interlaminares descritos por Rogers W.A. e fusão da articulação da faceta esquerda com enxerto ósseo ilíaco foram adicionados para a estabilidade espinhal de C7/T1 .
2,4. Achados Patológicos
O exame histológico revelou que a área ressecada consistia de cartilagem, osso e sinóvia. Nenhuma inflamação foi detectada. Estes achados foram consistentes com a interpretação de que a peça envolveu uma articulação artrópica da faceta.
2,5. Curso pós-operatório
4 meses após a cirurgia, o paciente apresentou excelente melhora neurológica, sem disfunções motoras, sensoriais e vesicais. Seu escore JOA melhorou para 17 de 17 e foi mantido no seguimento de 1 ano. A fusão facetada foi completada 1 ano após a cirurgia, e nenhuma instabilidade foi detectada no C7/T1, como confirmado pelas radiografias dinâmicas de flexão-extensão (Figura 5).
(a) Vista A-P
(b) Vista lateral
(a) Vista A-P
(b) Vista lateral
>
3. Discussão
C7/T1 tem várias características anatómicas que diferem dos outros níveis da coluna cervical. Com excepção do C1/2, o C7/T1 mostra a menor amplitude de movimento em todas as direcções: a flexão/extensão é de 9°, um lado dobra-se 4° e a rotação 2°, o que leva a pequenas alterações espondilóticas no disco intervertebral e nas articulações facetadas a este nível da coluna. O C7/T1 tem uma baixa frequência de posterolistese, formação de esporão posterior e hérnia discal intervertebral. Ao contrário dos espaços intervertebrais nos outros níveis cervicais, o C7/T1 carece de articulações Luschka. Assim, o disco intervertebral C7/T1 tem maior probabilidade de hérnia lateral, o que pode causar radiculopatia do que mielopatia. Além disso, a medula espinhal tem menor área abaixo da intumenscência cervical em C4/5 a C5/6 . Não há relatos da porcentagem de casos de mielopatia C7/T1 entre todas as mielopatias cervicais, mas seria esperado que fosse muito raro.
Como mencionado acima, há uma pequena variação de movimento em C7/T1 e assim, pequenas mudanças espondilóticas. No presente caso, entretanto, o C7/T1 apresentava artrose grave das articulações da faceta e anterolistese leve. Além disso, o processo espinhoso de T1 mostrou sinais de uma fratura nãouninon. Uma fratura no processo espinhoso da coluna cervicotorácica é conhecida como fratura “clay-shoveler’s”. Esta fratura ocorre pela ação do trapézio, do romboideus maior e menor, e dos músculos serratos posteriores superiores. O paciente era carpinteiro, e esses músculos teriam sido frequentemente utilizados no seu trabalho diário. A coluna cervicotorácica, da qual esses músculos se originaram, também era usada repetidamente todos os dias, o que poderia ter causado a grave alteração espondilótica nas articulações da faceta C7/T1.
Na mielopatia cervical, a maioria das lesões compressivas da coluna vertebral localiza-se na anterior e/ou posterior do canal raquidiano: a hérnia discal intervertebral, a OPLL e o esporão ósseo posterior dos corpos vertebrais na anterior, e a CLF na posterior. O tamanho do canal também é muito importante e é representado por um diâmetro antero-posterior, incluindo a posterolistese do corpo vertebral. Portanto, os planos sagitais da RM geralmente demonstram a compressão da medula espinhal a partir da anterior e/ou posterior. No entanto, no presente caso, a medula espinhal foi comprimida apenas lateralmente. A ressonância magnética do plano sagital foi muito característica. O inchaço da medula espinhal foi detectado no C7/T1, e nenhuma evidência de compressão da medula espinhal foi descrita na fatia mediana, o que poderia levar a um diagnóstico errado de ter um tumor intramedular. A investigação cuidadosa das fatias paramedianas do plano sagital e dos planos axiais foi necessária para fazer um diagnóstico correto de que a medula espinhal estava comprimida lateralmente. A TC indicou claramente que a compressão foi causada por artrose articular da face com esporas ósseas crescendo transversalmente no canal raquidiano.
Opções cirúrgicas transversais foram consideradas: laminectomia e facetectomia de um lado ou de ambos os lados, com ou sem fusão espinhal. Como a compressão principal foi devida à artrose articular da faceta, pelo menos metade da articulação da faceta deve ser ressecada com base nos achados da TC. Entretanto, a facetectomia é o fator mais crítico na determinação do risco de cifose pós-prótese. Para prevenir esta possível deformidade futura, deve ser acrescentada a fusão vertebral. Se descomprimimos por laminectomia e facetectomia em ambos os lados, devemos adicionar mais de dois níveis de fusão vertebral usando instrumentação. Uma cirurgia menos invasiva seria melhor para o paciente. Assim, a descompressão da medula espinhal era realizada apenas pelo lado direito, que tinha artrose mais grave e esporão ósseo maior. Apenas um nível de fusão vertebral foi realizado utilizando fios interlaminar e enxerto ósseo na articulação da faceta remanescente. Esta cirurgia resultou em uma excelente melhora neurológica e também em completa fusão óssea ao nível da coluna C7/T1.