“A maioria das enxaquecas são mulheres em idade fértil, entre 70% e 80% das quais também sofrem de MRM”, disse a Dra. Calhoun.2 “As enxaquecas mais incapacitantes que surgem com mais freqüência nas mulheres são mediadas hormonalmente.3
Num estudo de ambos os sexos de todas as idades, o gatilho mais comum após o stress (79%) foram as hormonas (65%) para as enxaquecas agudas.3 A frequência das enxaquecas é fácil de prever, pois segue um padrão previsível – aumentando dramaticamente com o declínio pré-menstrual do estrogénio,4 disse o Dr. Calhoun. “Sabemos que essas enxaquecas graves ocorrem em uma janela de 5 dias, começando 2 dias antes do início da menstruação,5,6 e são difíceis de tratar convencionalmente”, disse o Dr. Calhoun. E ainda, a MRM é muito fácil de eliminar com preventivos hormonais, acrescentou ela.7-9
A controvérsia sobre o uso de contraceptivos hormonais combinados surgiu nos anos 70, quando os OCs continham doses muito mais altas de estrogênio do que os produtos atuais. Em 1 estudo, pesquisadores mostraram que os contraceptivos hormonais combinados (50-150 ug de estrogênio sintético) aumentaram o risco de derrame.10
Esses produtos estão agora extintos, com a única exceção da pílula de 50 ug de etinilestradiol (EE), que – embora eliminada em muitos países – ainda está disponível nos EUA. Nas décadas seguintes, estudos mostraram que as formulações mais recentes, moderadamente dosadas, que continham entre 30 ug e 35 ug de EE não conferiam nenhum aumento no risco de derrame. Isso foi confirmado em um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) que relatou um risco relativo (RR) de 5,3 para AVC isquêmico em doses de ≥50 ug, em comparação com nenhum risco aumentado em doses entre 30 ug e 35 ug.10,11 Hoje, as formulações mais comumente escritas contêm apenas 20 ug EE, e há até mesmo 10 ug e 15 ug de opções de EE.9,10 “Enquanto nos anos 70, o RR de AVC ocorria com doses de 50 ug EE ou mais, agora apenas 0,85% das prescrições são mesmo escritas a este nível”, disse o Dr. Calhoun, “e mesmo estas devem ser totalmente eliminadas”,
Migraine With Aura
“Enquanto eu me apresentava contra os OCs para enxaquecas nesta sessão, fi-lo apenas em relação às enxaquecas com aura”, disse Gretchen E. Tietjen, MD, professora e presidente da cadeira de neurologia, e diretora do Programa de Tratamento e Pesquisa de Dor de Cabeça do Centro Médico da Universidade de Toledo em Toledo, Ohio.
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“A maioria das mulheres com MRM não tem aura, então o risco de tomar estrogênio é diferente – o risco absoluto de acidente vascular cerebral é muito baixo para essas mulheres”, disse ela à Practical Pain Management.
Dr. Calhoun apresentou dados mostrando uma diminuição significativa na frequência da aura enquanto previne a MRM em uma série de pacientes com aura freqüente.12 Isto foi conseguido diminuindo a exposição materna ao estrogênio da paciente a cada mês através da inibição da ovulação com um anel contraceptivo de dose muito baixa (15 µg EE).
“A freqüência média de aura das pacientes diminuiu de 3,2 vezes por mês para 0,2 durante os 8 meses de observação, e nenhuma paciente relatou um aumento na freqüência de aura”, disse o Dr. Calhoun.12
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“Tal estratégia só funcionará quando a ovulação for evitada com uma OC combinada que forneça concentrações de estrogênio inferiores àquelas experimentadas com os ciclos menstruais naturais”, disse o Dr. Calhoun à Practical Pain Management. “Para este fim, eu uso quase exclusivamente produtos de 10 ug a 15 µg de EE”
“Os resultados de um estudo de prevenção de enxaqueca menstrual de 351 pacientes mostraram que aproximadamente 75% das mulheres tinham resolução total da sua MRM com estratégias hormonais específicas para prevenir ou minimizar a queda cíclica do estrogênio que a produz”, disse o Dr. Calhoun.13
“Dos restantes 25% dos pacientes, 33% nunca tomaram o preventivo hormonal prescrito ou o interromperam antes do final da primeira embalagem de comprimidos.13 A eliminação da MRM foi associada à reversão para enxaqueca episódica (59% vs. 18%, P < 0,001), resolução do uso excessivo de medicamentos (54% vs. 20%, P < 0.001), e diminuição do consumo per capita de triptanos, opióides, todos os agentes agudos e medicamentos preventivos da enxaqueca, disse ela.
“É fácil prevenir a incapacidade da RM sem aura com pílulas ativas contínuas que inibem a ovulação”, disse a Dra. Calhoun disse, “ou alternativamente para fornecer ‘almofadas’ que limitam a gota de estrogênio a 10 ug EE equivalente ou menos durante qualquer sangramento de retirada programada,7-9 e ainda assim, as mulheres foram presas no limbo de prescrição médica incapazes de obter esse tratamento preventivo benéfico.”
O risco confuso de fumar também se tornou um risco não inicial, já que as mulheres nos EUA que fumam normalmente não receitam CO, e para aquelas que sofrem de enxaquecas, “a escolha de fumar ou parar de fumar para prevenir a MRM é geralmente uma decisão que devemos defender a favor”, disse a Dra. Tiejten.
“É nosso trabalho fazê-lo”, disse o Dr. Calhoun, mas prescrever hormônios contraceptivos tem sido o domínio tradicional dos ginecologistas, apesar do fato de que a ginecologia é principalmente uma especialidade cirúrgica”.
“Estes profissionais normalmente não têm familiaridade suficiente com o tratamento da enxaqueca para se sentirem confortáveis prescrevendo o regime hormonal para tratá-los; portanto, cabe a nós cuidar de nossos pacientes, e não passá-los para os ginecologistas com a esperança de que eles recebam um tratamento para suas enxaquecas”, disse ela.
Quando os OCs são apropriados e para qual paciente?
“Embora não haja pesquisa suficiente e de alta qualidade para apoiar o argumento, entendemos que uma pequena dose de EE tem pouco risco para as mulheres com MRM sem aura”, disse a Dra. Tietjen.
“A 20 ug EE e acima, há um risco aumentado de trombose venosa e arterial. A aura enxaqueca também aumenta o risco para esses eventos trombóticos, especialmente em mulheres jovens”, disse ela. Na Europa, por exemplo, não são prescritos CO a ninguém a quem é diagnosticada enxaqueca com aura, devido ao risco de dependência dessas mulheres de acidente vascular cerebral isquêmico, enfarte do miocárdio, trombose venosa e hipercoagulabilidade”.
Os profissionais devem estar cientes das diretrizes emitidas pelo American College of Gynecology, OMS, e pelo International Headache Consortium,14 e os pacientes que têm enxaquecas com aura não devem receber a prescrição de um CO, exceto caso a caso, disse a Dra. Tietjen.
“Há um subconjunto de mulheres com uma condição hipercoagulável subjacente que pode precipitar a aura, e que têm um risco aumentado de trombose; são essas mulheres que estão em risco aumentado de derrame e não devem receber CO”, disse a Dra. Tietjen.
“Identificar pacientes que têm hipercoagulabilidade como causa de enxaqueca sintomática com aura é um objetivo, pois elas são reavaliadas para uma alternativa a um CO, e podem se beneficiar de tomar uma aspirina diariamente ou a cada dois dias, Dr. Tietjen disse Practical Pain Management.
Quando olhamos para biomarcadores de sangue em uma população de mulheres com aura e enxaquecas, elas tinham um risco maior de coagulação, disse Dr. Tietjen.15 “Portanto, pacientes que tomam um CO e apresentam enxaqueca com aura devem ser aconselhados a descontinuar seu CO atual. A reavaliação para um tipo ou dose diferente de OC pode ser uma opção razoável com base em circunstâncias individuais”, disse ela.
“A ‘mini-pílula’ apenas de progestina pode ser uma alternativa que pode beneficiar a dor de cabeça e prevenir a concepção, sem aumentar o risco de derrame em mulheres com enxaqueca com aura”, sugeriu a Dra. Tietjen.
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Desde que os neurologistas não têm o hábito de prescrever OC e os ob/gyns não pensam na composição/dose do OC pelo seu impacto na enxaqueca, actualmente é muito provável que o neurologista reencaminhe o paciente para o ginecologista para uma reavaliação, disse o Dr. Tietjen.
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“Há uma necessidade premente de que o neurologista e o ob/gyn trabalhem juntos, mas o neurologista deve assumir a liderança”. Uma colaboração é um bom próximo passo”, disse o Dr. Sheikh.
A longo prazo, a melhor solução para as mulheres com MRM pode ser uma nova especialidade em ginecologia não cirúrgica ou neurogynecology, de modo que condições baseadas em hormônios, como epilepsia cataminiana, MRMs e distúrbios hormonais do humor entre muitos outros, possam ser pesquisados mais ativamente e gerenciados mais de perto, disse o Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonal contraceptivo: opções e atualizações ao longo dos anos. Apresentado em: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; 9-11 de Junho de 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. Os desencadeadores ou precipitantes do ataque de enxaqueca aguda. Cefalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Diagnóstico de enxaqueca: itens de triagem, instrumentos e escalas. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalência de enxaqueca em cada dia do ciclo menstrual natural. Neurologia. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. O ajuste das concentrações de estradiol diminui a frequência e gravidade da enxaqueca nas enxaquecas femininas. Cefalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Enxaqueca menstrual: abordagens terapêuticas. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. Uma nova profilaxia específica para a enxaqueca associada à menstruação. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Grupo Colaborativo para o Estudo do Acidente Vascular Cerebral em Mulheres Jovens. Contraceptivos orais e AVC em mulheres jovens: factores de risco associados. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6ª ed., Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Amsterdam, Holanda: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migraine aura: a retrospective case series. A dor de cabeça. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. A eliminação da enxaqueca relacionada com a menstruação tem um impacto benéfico na cronificação e no uso excessivo de medicamentos. Dor de cabeça. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic enxaqueca: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Dor de cabeça. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Enxaqueca e biomarcadores da ativação endotelial em mulheres jovens. Acidente vascular cerebral. 2009;40:2977-2982