Timothy C. Hain, MD – Página modificada em último lugar: 12 de setembro de 2017
A deficiência de vitamina B12 é comum na população acima de 80 (cerca de 10%). Pode ser uma causa de marcha instável (ataxia), às vezes acompanhada de anemia (macrocítica), e perda de sentido de posição. Quando associada à doença da medula espinhal, às vezes é denominada “degeneração combinada subaguda”. A ataxia é chamada de “ataxia sensorial”, porque parece estar relacionada com a perda da sensação de posição dos pés. Uma lista de doenças que podem apresentar uma imagem semelhante é dada abaixo:
- Degeneração combinada subaguda (deficiência de B12)
- Tabes Dorsalis (neurosífilis)
- Atáxia de Fredreich (um distúrbio cerebelar), com dano com input sensorial ao cerebelo. Veja também “CANVAS”.
- Neuropatia periférica (comum)
- Lesões da medula espinhal torácica (muito raras)
- Perda sensorial subaguda (uma síndrome paraneoplásica rara).
O termo degeneração combinada subaguda foi cunhado por Russell, Batten e Collier em 1900 para descrever alterações patológicas na medula espinhal. Enquanto as alterações nas colunas posteriores são enfatizadas nos relatos clínicos, patologicamente as colunas lateral e anterior também são frequentemente afetadas. Os nervos periféricos geralmente não são afetados. A deficiência de B12 é um fator de risco para o declínio cognitivo (ou seja, demência) de acordo com Tagney et al (2009).
Causas de deficiência de B12
- Encolhimento diminuído (e.(g. vegetarianos)
- Malabsorção
- Autoimune (anemia perniciosa)
- Desordens do estômago e intestino delgado (e.(por exemplo, gastrite, cirurgia)
- Interacção medicamentosa (por exemplo, Metformina, medicamentos que reduzem a acidez do estômago)
- Sobre consumo (Blind loop)
B12 só está disponível a partir de fontes animais e, portanto, os vegetarianos rigorosos estão em risco de deficiência. B12 está ligado à proteína animal e liberado pelo ácido gástrico. Quando tomado como parte de alimentos, a vitamina B12 é liberada dos alimentos por uma combinação de ácido gástrico e pepsina (uma enzima). Em seguida, liga-se a ligantes “R”, libertados pelo estômago. O fator intrínseco (IF) também é liberado pelo estômago. Em seguida, as enzimas pancreáticas degradam o complexo R-binder/B12 e permitem a formação do complexo IF/B12. O fator intrínseco do complexo B12 é absorvido no íleo terminal (a extremidade do intestino delgado, imediatamente antes do intestino grosso).
Um medicamento para diabetes, Metformina, reduz a absorção de B12 (Tagney et al, 2009).
As condições gástricas que contribuem para a deficiência de B12 incluem várias doenças gástricas que prejudicam a liberação de B12 dos alimentos ou a produção de fator intrínseco (como gastrectomia, medicamentos antiácidos ou gastrite), estados de deficiência pancreática que prejudicam a formação do complexo de fator b12/intrínseco, doença ileal (por exemplo, doença de Crohn), crescimento bacteriano excessivo no intestino, e outras causas diversas de má absorção. Lam et al (2013) relataram recentemente uma associação entre deficiência de B12 e consumo de medicamentos que reduzem o ácido estomacal, como inibidores da bomba de protões e antagonistas do receptor H2 (Prevacid é um PPI comum, Prilosec/Nexium são bloqueadores comuns de H2).
Anemia perniciosa (AP) é responsável por 15-70% da deficiência de B12. É uma desordem auto-imune onde os anticorpos são feitos a fator intrínseco. Os suplementos orais são menos eficazes em AF do que outros modos de administração.
Diagnóstico da deficiência de B12
A deficiência de B12 é geralmente detectada através de um nível sanguíneo de B12. Os limites inferiores típicos de normal são 200 pg/ml. Os níveis entre 150 e 300 devem ser confirmados com marcadores secundários de substituição (ver a seguir). O hemograma pode mostrar anemia macrocítica. Isso não é necessário para o diagnóstico, e a ausência de anemia não deve dissuadir o médico de considerar a deficiência de vitamina B12. Preferimos que os pacientes tenham B12 de cerca de 500, e com frequência sugerimos suplementos orais quando esta é menor.
Porque a B12 é armazenada no fígado, leva cerca de 2 anos após uma interrupção súbita da ingestão para que surjam sinais de deficiência.
Síndrome de crescimento excessivo de bactérias pode ser detectada através da IG superior, do lactato de soro D e do nível de álcool no sangue. Uma biópsia intestinal pequena é ocasionalmente útil para excluir a doença celíaca (assim como os anticorpos anti-Gliaden), bem como a doença de Whipples. Os celíacos podem ser particularmente relevantes, uma vez que alguns doentes com celíacos também têm uma instabilidade. A infecção por H-pylori pode ser testada através de uma análise ao sangue. Estão disponíveis testes de factores intrínsecos e de anticorpos de células parietais.
Teste de resfriamento — caiu fora do favor:
No passado, o teste de Schilling foi defendido como um método para determinar se a suplementação B12 oral vs nasal ou intramuscular será necessária. No teste de Schillings pode-se determinar se o B12 oral é ou não absorvível usando um radioensaio. Um micrograma de B12 radioativo é dado pela boca. Uma hora depois, 1 mg de B12 não radioativo é dado como uma “dose de lavagem”, para evitar absorção posterior. O B12 radioativo é contado no sangue e na urina. O teste também pode ser feito com a adição de fator intrínseco, extrato pancreático, e após tentativas terapêuticas para melhorar a absorção (como dieta sem glúten, uso de antibióticos).
O teste de Schillings é caro e inconveniente. O benefício clínico do teste de Schillings também é por vezes difícil de seguir, uma vez que o custo do teste excede largamente o custo da suplementação de B12 e da rechecagem de B12 mais tarde. Alguns autores defendem o simples fornecimento de B12 ao paciente por via oral ou nasal e, em seguida, o reteste após alguns meses como um método mais simples e direto de determinar se serão necessárias doses.
Tratamento da deficiência de B12
Existem atualmente várias opções.
- Terapia oral envolve dar 1 a 2 mg (1000 mcg) de B12 diariamente. A terapia oral é normalmente tão eficaz como as outras abaixo mencionadas (Butler et al, 2006).
- Injeções mensais de B12 são tradicionais. A primeira injeção é geralmente 1000ug, e as subseqüentes são 100.
- Nasal B12 agora também está disponível como uma alternativa à injeção em pessoas que não respondem à terapia oral.
Todos os modos de tratamento devem incluir um método de verificação da resposta (ou seja, um nível de B12, acompanhamento clínico). Se as síndromes clínicas não melhorarem a suplementação oral com B12, e o nível de B12 for normalizado (procuraríamos um nível de cerca de 500) avalie os marcadores substitutos (MMA, homocisteína).
Em situações em que há uma causa tratável de má absorção, o tratamento também deve ser direcionado para esta causa.
Caso Exemplo de deficiência de B12:
Um homem de 45 anos apresentado com tonturas. Os testes habituais incluindo audiometria, ENG e uma ressonância magnética foram todos normais. No decorrer de uma avaliação para gastrite foi determinado que ele estava infectado com H-pylori. Os níveis de B12 foram verificados e considerados baixos (100). Sua tontura acabou sendo resolvida com injeções de B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Vitamina oral B12 versus vitamina intramuscular B12 para deficiência de vitamina B12: uma revisão sistêmica de ensaios controlados aleatórios. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Deficiência de vitamina B12. Audiodigest Volume 47, Edição 26, Junho 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Degeneração combinada subaguda da medula espinhal. Cérebro 23:239-110, 1900.
- Tangeney C e outros. Indicadores bioquímicos de insuficiência de vitamina B12 e folato e declínio cognitivo. Neurologia 2009:72:361-367
- Lam J et al. Inibidor da bomba de prótons e uso de agonistas receptores de histamina 2 e deficiência de vitamina B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442