Células escamosas atípicas de significância indeterminada: Classificação de Bethesda e Associação com Papilomavírus Humano

Abstract

Introdução. Analisar pacientes com células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASCUS) através de uma revisão citológica e a presença de agentes microbiológicos, com consideração de colposcopia e rastreamento semestral. Métodos. 103 mulheres com ASCUS foram revistas e reclassificadas: normal/inflamatória, ASCUS, lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL), ou lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL). Se ASCUS confirmado, foi subclassificado em ASCUS reativo ou neoplásico, ASC-US, ou ASC-H; e Regione Emilia Romagna Screening Protocol. As pacientes foram submetidas a um exame colposcópico, e foram realizados testes para Candida sp., vaginose bacteriana, Trichomonas vaginalis e papilomavírus humano (HPV). Resultados. Após revisão, ASCUS foi diagnosticado em 70/103 (67,9%), sendo 38 (54,2%) ASCUS reativos e 32 (45,71%) ASCUS neoplásicos; 62 (88,5%) ASC-US e 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Protocolo de Região), respectivamente 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%), e 1 (1,4%). Maior número de casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) II/III nas biópsias de pacientes com ASC-H em comparação com ASC-US (). O teste HPV de alto risco e a presença de NIC II/III são mais frequentes em ASC-H do que em ASC-US (). Conclusões. A ASC-H está associada a doença clinicamente significativa. O estado positivo do HPV de alto risco na triagem para colposcopia de pacientes com ASC-US está associado ao aumento do NIC.

1. Introdução

Desde a introdução do Papanicolaou do Papanicolaou (1943), uma variedade de termos tem sido usada para descrever os diagnósticos citológicos de acompanhamento. A classificação de Bethesda proposta em 1988 (revista em 1991) reflete o comportamento biológico das lesões intra-epiteliais escamosas (SILS) do colo uterino. Este esquema de classificação subdivide as células epiteliais escamosas anormais em quatro grupos: (1) células escamosas atípicas de importância prejudicada (ASCUS); (2) lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSILS), abrangendo displasia leve/neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) I, bem como alterações celulares associadas ao papilomavírus humano (HPV); (3) lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL), incluindo displasia moderada/CIN II, displasia grave e carcinoma in situ/CIN III; (4) carcinoma espinocelular.

O diagnóstico ASCUS tem causado confusão e controvérsia com relação ao seu significado e uso apropriado . Mais de 2 milhões de mulheres nos Estados Unidos recebem o diagnóstico de ASCUS em citologia cervico-vaginal a cada ano . O rastreamento clínico ideal dessas mulheres tem sido altamente controverso, e permanecem dúvidas quanto às melhores estratégias de controle e tratamento .

As comparações entre laboratórios têm mostrado que a frequência de diagnóstico de ASCUS varia de 1,6% a 9% . Gerber et al. detectaram ASCUS em 5% (1.387) de um total de 29.827 pacientes em seu estudo . Lee et al. relataram 1.035 diagnósticos ASCUS em 49.882 citologias oncológicas realizadas, uma taxa de frequência de 2% . Segundo alguns autores, a frequência de ASCUS não deve exceder 2 a -3 vezes a frequência do LSIL .

Guerrini et al. tentaram definir melhor o diagnóstico ASCUS, utilizando os critérios morfológicos recomendados pelo Protocolo de Triagem da Regione Emilia Romagna (1997) . Esta subdivisão melhorou os cursos de tratamento, pois os casos de ASCUS nos níveis 1 a 3 corresponderam a achados colposcópicos mais substanciais que estão relacionados com a presença de NIC nas biópsias .

A nova reclassificação de Bethesda lançada em 2001 incluiu uma grande mudança em relação a ASCUS. A categoria foi subdividida em duas categorias: ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado), que reflete as dificuldades em distinguir entre alterações reativas e LSIL, e ASC-H (células escamosas atípicas, não podem descartar uma lesão de alto grau), que reflete um diagnóstico diferencial entre metaplasia reativa imatura e HSIL . Morin et al. mostraram a presença de NIC em 22,2% das biópsias de 360 mulheres com ASCUS, sendo 16,1% com NIC I e 5,3% com NIC II/III .

Pesquisa sobre HPV começou a moldar parte da avaliação de pacientes com ASCUS e outras alterações citológicas . A adição de um teste biomolecular para o HPV aumenta a sensibilidade de detecção do NIC em mulheres com ASCUS em relação à citologia repetida . Por outro lado, um teste negativo para o HPV em mulheres com ASCUS pode reduzir o número de vezes que a colposcopia é necessária e reduzir biópsias desnecessárias . O HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), teste de HPV com resultados reflexos, foi considerado altamente sensível para o diagnóstico de NIC subjacente em mulheres entre 30 e 60 anos de idade, em comparação com uma repetição da citologia .

A interpretação correta da intensidade das alterações morfológicas ASCUS em relação ao prognóstico do paciente, a significância dos achados e o curso clínico adequado a ser seguido ainda não foram esclarecidos. Portanto, os objetivos deste estudo foram (1) avaliar a variação no diagnóstico de ASCUS em exames Papanicolaou de rotina e outras classificações morfológicas de ASCUS, (2) analisar os agentes microbiológicos que causam inflamação, e (3) avaliar o uso do teste de HPV na triagem de pacientes com ASCUS com base na colposcopia.

2. Materiais e Métodos

2.1. Desenho do estudo

Foi realizado um estudo prospectivo na clínica da Divisão de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, entre janeiro de 2003 e dezembro de 2007. Na primeira parte do estudo, mulheres com diagnóstico de ASCUS foram avaliadas por citologia cervico-vaginal num exame de rotina realizado por quatro citopatologistas médicos. Os achados citológicos foram utilizados na triagem, e a ordem de entrada dos pacientes seguiu a seqüência de séries de registros do Papanicolau do serviço de citopatologia da instituição.

Patientes com diagnóstico de ASCUS, que foram levados ao serviço de colposcopia, foram informados sobre o estudo e sua finalidade. Aqueles que concordaram em participar assinaram termos de consentimento livre e esclarecido aprovados pelo comitê de ética da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. As mulheres passaram a fazer parte do estudo quando preencheram os critérios de inclusão: diagnóstico de ASCUS por citologia; não grávidas; nenhum sangramento durante o exame; nenhum uso de antibióticos orais, fungicidas ou cremes vaginais nos últimos 30 dias; abstinência sexual por pelo menos dois dias; nenhuma história prévia de SIL ou procedimentos cervicais.

2,2. Métodos

2.2.1. Métodos clínicos

Informações sobre a idade, hábitos e estilos de vida (paridade, número de parceiros, idade da primeira gravidez e estado tabágico), métodos contraceptivos utilizados e história de doenças sexualmente transmissíveis foi coletada inicialmente.

2.2.2. Métodos Microbiológicos e Bioquímicos

Após o fornecimento dos dados acima, as pacientes foram submetidas a exame ginecológico, colposcopia e coleta de material cervico-vaginal para o estudo de agentes microbiológicos e HPV pela técnica de captura híbrida. Diversos procedimentos foram utilizados para a coleta das amostras, conforme descrito a seguir. Para a pesquisa de Trichomonas vaginalis, o material foi coletado da base do fórnix vaginal com um esfregaço, e a secreção foi colocada em uma lâmina de vidro. Após adicionar gotas de solução salina e colocar uma lamela sobre a amostra, foi realizada uma pesquisa de microrganismos em movimento e flagelados por microscopia óptica (exame fresco). Para a busca de Candida sp., foi coletado material vaginal com um esfregaço e semeadura realizada em uma placa de Petri, contendo o meio de cultura Sabouraud Agar, onde foi verificado o crescimento de fungos. Para a busca da vaginose bacteriana, foram utilizados os critérios clínicos amplamente aceitos originalmente propostos por Amsel et al.: (1) secreção vaginal homogênea que adere às paredes vaginais, (2) pH vaginal acima de 4,5, (3) presença de um odor característico após a adição de uma solução de 10% de hidróxido de potássio à secreção vaginal, e (4) presença de “células de pista” no esfregaço colorido de Gram. A presença de 3 de 4 dos critérios acima foi considerada suficiente para estabelecer um diagnóstico. A medida do pH foi realizada através da coleta do material vaginal com o auxílio de um esfregaço e, em seguida, introduzindo-o em um tubo de ensaio estéril, contendo 1 mL de água destilada e desionizada. O material foi levado ao laboratório no final da consulta e o pH vaginal foi medido com um medidor de pH digital designado pela marca Sentron, que usa uma escala de pH de 0 a 14. Para esta determinação, foi utilizado o conteúdo do tubo de ensaio. Após a homogeneização em um vórtice por cerca de 10 segundos, o cotonete foi retirado e introduzido no frasco da máquina de medição de pH, com um eletrodo localizado em sua extremidade. A quantificação do pH foi feita digitalmente no local. Este procedimento ocorreu no máximo 1 hora após cada amostra ter sido coletada. Para a busca do HPV humano, o material endocervical e ectocervical foi inicialmente coletado com uma escova especial, um componente do kit de captura do híbrido Digene, e colocado em seu próprio tubo contendo material para preservá-lo, e depois mantido congelado a uma temperatura de -20°C. No final do período de coleta, uma vez obtido um número suficiente de amostras, os tubos foram descongelados e analisados de acordo com técnicas de captura híbrida.

Captura híbrida
O sistema de microplacas Hybrid Capture II System DML 2000 com amplificação de sinal foi utilizado para quimioluminescência. As informações e metodologia descritas abaixo foram derivadas do manual de instruções fornecido pelo fornecedor do produto (Digene do Brasil) e são consistentes com as técnicas previamente descritas.
O kit usado para detectar HPV tinha 18 tipos virais agrupados em dois conjuntos de sondas. As sondas para vírus de baixo risco incluíam os tipos 6, 11, 42, 43, e 44, representando aproximadamente 70% deste grupo viral. Em relação ao vírus de alto risco, o sistema tinha sondas para os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68, representando aproximadamente 99% deste grupo viral. Segundo o fornecedor, a sensibilidade da microplaca para o HPV é de 1 pg/mL, equivalente a 0,1 cópias do vírus.

Exame colposcópico
Após a coleta do material, os pacientes foram submetidos à vídeo-colposcopia com captura de imagem. O esquema de classificação de Barcelona, proposto em 2002, foi utilizado para descrever os achados. Resumidamente, as amostras foram divididas em duas classes: achados colposcópicos normais (epitélio escamoso original, epitélio colunar e zona de transformação normal) e achados colposcópicos anormais (epitélio acetobranco, spotted, mosaico, leucoplasia, zona iodo-negativa e vasos atípicos), sendo esta última categoria subdividida em alterações menores ou maiores, dependendo da intensidade das alterações observadas. Para a realização da colposcopia foram utilizados os seguintes reagentes: solução aquosa de ácido acético glacial a 3%, solução de lugol e bissulfito de sódio. Quando as alterações foram observadas, os pacientes foram posteriormente submetidos a uma biópsia dirigida com pinça Gaylor-Medina.

Avaliação Citológica e Histopatologia
Em uma segunda etapa, os esfregaços dos pacientes com diagnóstico inicial de ASCUS pelos citopatologistas durante o exame de rotina foram revisados e reclassificados pelos mesmos citopatologistas, em colaboração com o autor deste estudo, como citologia normal/inflamatória, ASCUS, LSIL ou HSIL. Quando um diagnóstico de ASCUS foi confirmado na revisão, o caso foi subclassificado como provavelmente reativo ou provavelmente neoplásico (Bethesda 1988-1991) e, também de acordo com as normas de Bethesda 2001, como ASC-US ou ASC-H. Os casos de ASCUS foram subclassificados recentemente de acordo com suas alterações morfológicas seguindo as recomendações do Protocolo de Triagem da Regione Emilia Romagna nos seguintes grupos: células escamosas atípicas com citoplasma do tipo maduro-intermediário (ASCUS 1), células escamosas atípicas metaplásicas (ASCUS 2), células escamosas atípicas com paraqueratose (ASCUS 3), células atípicas reativas (ASCUS 4) e células escamosas atípicas com atrofia (ASCUS 5).
O esfregaço citológico foi colorido pela técnica de Papanicolaou e avaliado segundo os critérios morfológicos de anfofilia, halo perinuclear, disqueratose, critérios nucleares (binucleação, multinucleação), aumento da relação núcleo/citoplasma, anisocariose, hipercromasia, atipias nucleares e cariorrexia. As biópsias também foram revisadas e reclassificadas pelo mesmo patologista, em conjunto com o autor do presente estudo. Os pacientes foram submetidos a novas avaliações citológicas e colposcópicas após 6 meses. Os resultados foram analisados comparando-se os critérios citológicos e colposcópicos, a presença de agentes microbiológicos que causam infecção e HPV em pacientes com ASCUS de caráter provavelmente reativo e ASCUS de caráter provavelmente displásico, ASC-US e ASC-H.

2.2.3. Análise estatística

O programa GraphPad InStat, versão 3.0, foi usado para análise estatística. Os resultados foram comparados usando o teste exato de Fisher com nível de significância inferior a 5% ().

3. Resultados

Entre 1 de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2007, 46.362 Papanicolau foram realizados pelo serviço de citopatologia da Divisão de Ginecologia e Obstetrícia. Destes, 41.349 (89,18%) tiveram citologia negativa para alterações oncológicas, 2.309 (4,98%) tiveram diagnóstico de ASCUS, 265 (0,57%) tiveram diagnóstico de AGUS (alterações glandulares atípicas de significância minada), 1.760 (3,79%) tiveram diagnóstico de LSIL, 551 (1,18%) de NIC II/III e 128 (0,27%) de carcinoma invasivo do colo uterino. A triagem é oportunista e abrange algumas áreas de Uberaba (Minas Gerais, Brasil) e algumas cidades vizinhas. A população atendida é de baixa condição socioeconômica.

Um total de 103 mulheres com diagnóstico inicial de ASCUS foram selecionadas e avaliadas aleatoriamente. Sua idade média foi de 35,76 anos (faixa etária de 18-50 anos). Dos 103 participantes, 32 (31%) eram fumantes. Em termos de uso de contraceptivos, 40 (38,83%) tinham recebido ligadura tubária, 30 (29,12%) usaram métodos hormonais, 3 (2,91%) usaram apenas preservativos, 1 (0,97%) usou um dispositivo intra-uterino, e 29 (28,15%) não usaram nenhuma forma de contraceptivo. O número médio de parceiras sexuais das mulheres foi de 2,15 (intervalo, 1-10). A idade média de suas primeiras relações sexuais foi de 17,62 anos (variação, 12-27 anos) e a idade média de sua primeira gravidez foi de 19,67 anos (variação, 12-31 anos). Dezesseis mulheres (15,53%) eram nulíparas, 60 (58,25%) tinham entre um e três filhos, e 27 (26,21%) tinham mais de três filhos.

Os slides de todos estes 103 casos iniciais de ASCUS foram revisados pelo mesmo examinador em conjunto com o autor deste estudo, avaliando uma variedade de mudanças de acordo com o protocolo. Dos 103 casos, 70 (67,96%) foram confirmados como ASCUS na segunda leitura; 30 (29,12%) foram reclassificados como esfregaços normais/inflamatórios, 2 (1,94%) como LSIL, e 1 (0,97%) como HSIL. Dos 70 casos de ASCUS, 38 (54,28%) foram reclassificados como ASCUS de natureza provavelmente reativa e 32 (45,71%) como ASCUS de provável natureza neoplásica (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) foram reclassificados como ASC-US e 8 (11,41%) como ASC-H (Bethesda, 2001). As pacientes com diagnóstico de SIL na revisão foram excluídas do relato dos resultados.

Os resultados dos exames microbiológicos para Candida sp., vaginose bacteriana. e T. vaginalis de 100 das pacientes reavaliadas neste estudo são mostrados na Tabela 1. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na comparação da presença de infecção (vaginose bacteriana, Candida sp. e T. vaginalis) entre o grupo com provável ASCUS reativa e provável ASCUS neoplásica. Uma diferença estatisticamente significativa foi observada, entretanto, com relação à presença de infecção entre os grupos ASCU-US e ASC-H.

Os achados colposcópicos são mostrados na Tabela 2. A colposcopia foi considerada insatisfatória quando não foi possível ver a junção escamocolunar. Ao comparar a presença de achados colposcópicos anormais nos grupos provavelmente reativos e provavelmente neoplásicos, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa, sendo observados mais achados anormais no grupo neoplásico. Quando os mesmos grupos foram comparados, mas apenas os principais achados colposcópicos foram avaliados, a diferença permaneceu significativa, sendo maior no grupo com alterações que provavelmente foram neoplásicas. A análise dos achados colposcópicos nos pacientes com citologia revisada de acordo com a classificação de Bethesda 2001 revelou significativamente mais achados colposcópicos anormais no grupo ASC-H do que no grupo ASC-US. Uma comparação semelhante para os principais achados colposcópicos também revelou significativamente mais incidências no grupo ASC-H em relação ao grupo ASC-US.

Entre os 70 pacientes com ASCUS após revisão citológica, 30 (42,8%) foram submetidos a biópsia. Cinco destes (16,6%) estavam infectados com HPV, 9 (30%) tinham NIC (3 NIC I, 3 NIC II e 3 NIC III) e 16 (53,3%) tinham biópsias normais. A infecção pelo HPV estava presente em 4 pacientes com provável ASCUS neoplásica e em 1 paciente com provável ASCUS reativa; na classificação de Bethesda 2001, os 5 casos de HPV envolveram todos pacientes com ASC-US que foram submetidos a biópsias. Três casos de NIC I estiveram presentes em biópsias de pacientes com provável ASCUS reactivo (Bethesda 1991) e ASC-US (Bethesda 2001). A NIC II estava presente em 1 paciente com ASCUS reativo e 2 com provável ASCUS neoplásico; e na classificação de 2001, todos os casos de NIC II estavam presentes nas biópsias de pacientes com ASC-H. Todos os três diagnósticos de NIC III foram feitos em pacientes dos grupos ASCUS neoplásica e ASC-H. No grupo de 30 pacientes com citologia normal/inflamatória, 8 foram submetidos a biópsia, revelando NIC I em 1 caso e infecção por HPV em 1 caso.

Quando os resultados das biópsias foram reavaliados em relação às citologias segundo Bethesda 2001 (Tabela 4), encontramos uma maior freqüência de NIC II/III no grupo de pacientes com ASC-H, comparado ao grupo com citologia normal/inflamatória. Houve maior número de casos de NIC II/III nas biópsias dos pacientes com ASC-H em relação ao grupo com ASC-US. Quando os achados de NIC II/III foram comparados entre os grupos ASC-US morfológicos, encontramos uma frequência significativamente maior entre os pacientes com ASC-H do que aqueles com ASC-US 1 e aqueles com provável ASC-US neoplásica. A distribuição dos casos de NIC II/III (ausente/presente – , %) na biópsia em relação ao diagnóstico citológico de ASCUS provavelmente neoplásica, ASC-H e ASCUS 1 (Classificação da Regione Emilia Romagna) mostrou 27/5 (84,3%/15,6), 12/5 (80/20) e 3/5 (37.5/62,5), respectivamente, Bethesda 1991, provavelmente ASCUS neoplásica, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 e Bethesda 2001, ASC-H, sendo e , respectivamente, Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 e provavelmente ASCUS neoplásica (teste exato de Fisher).

Em relação ao teste de captura híbrida nos 100 casos com diagnóstico inicial de ASCUS, foi detectada a presença de DNA de alto risco de HPV em 19 (27,1%) mulheres com ASCUS reconfirmado e em 8 (26,6%) com citologia normal na revisão. Houve maior frequência de infecção por HPV de alto risco no grupo ASC-H em comparação com o grupo ASC-US. Os resultados do experimento DNA/ HPV de alto risco (HPV negativo/ HPV de alto risco – , %) usando a técnica de captura híbrida em pacientes com diagnóstico inicial de ASC-US que, após revisão, foram reclassificados como tendo citologias normais/inflamatórias, ASC-US e ASC-H mostraram 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), respectivamente, citologias normais, ASC-US e ASC-H, sendo , ASC-H versus ASC-US para HPV de alto risco (teste exato de Fisher). Dos 6 casos de NIC de alto grau, após biópsia guiada por colposcopia (dos 100 casos avaliados no estudo), 5 (83,3%) deram positivo para HPV de alto risco pela técnica de captura híbrida. A Tabela 5 mostra as correlações entre ASC-US, ASC-H e biópsias normais/inflamatórias e a presença de HPV de alto risco e a biópsia de lesões de alto grau. Encontramos uma maior proporção de NIC II/III nas biópsias de pacientes com teste positivo para HPV de alto risco no grupo ASC-H do que no grupo ASC-US.

De um total de 70 pacientes com diagnóstico de ASCUS, após revisão, 6 foram transferidos para o serviço de oncologia para tratamento por causa de biópsias mostrando NIC II ou III. Dos 64 casos restantes, 7 não vieram para acompanhamento. Dos 57 pacientes diagnosticados com ASCUS, 43 tinham citologia normal/inflamatória e colposcopia normal no seguimento semestral, 7 tinham ASC-US e colposcopia normal, e 7 tinham LSIL (4 NIC I e 3 HPV; sendo todos os casos de NIC I comprovados por biópsia dirigida). Destes, todos os casos de NIC I e II foram diagnosticados na primeira biópsia. Dos 4 casos de NIC I, 3 vieram do grupo inicial com provável ASCUS neoplásica e 1 veio do grupo ASCUS provavelmente reativo. Com base na classificação de 2001, todos os casos de NIC I pertenciam ao grupo ASC-US. Dos 3 pacientes com HPV, 1 veio do grupo inicial com provável ASCUS neoplásica e 2 vieram do grupo provavelmente reativo; todos os 3 pertenciam ao grupo ASC-US.

Dos 30 pacientes para os quais o diagnóstico de ASCUS não foi confirmado na reclassificação citológica, não foi realizado nenhum rastreamento. Em seu seguimento semestral, 25 (83,3%) tiveram exames colposcópicos normais e citologia normal/inflamatória e 3 tiveram ASC-US. Não houve casos de NIC no seguimento semestral em pacientes com diagnóstico citológico normal/inflamatório de reclassificação.

4. Discussão

Um diagnóstico de ASC-US não só depende de padrões citológicos bem definidos, mas também de muitos critérios subjetivos . A reprodução da interpretação de ASCUS é inferior a 50% . Observamos que o número de diagnósticos citológicos de ASCUS no nosso serviço foi equivalente a 1,3× a frequência do LSIS, ou 4,98% de todas as citologias realizadas. As taxas de frequência ASCUS na literatura variam de 2% a 7% . Os resultados atuais do nosso serviço demonstram uma freqüência ASCUS compatível com as expectativas de Bethesda.

Nas mulheres com diagnóstico confirmado de ASCUS, foram encontradas biópsias alteradas em 20% dos casos, sendo 11,4% destes HPV/CIN I e 8,6% CIN II/III. Alguns estudos relataram uma concomitância de NIC II/III em 5-10% dos pacientes com ASCUS , resultados semelhantes aos do nosso estudo. Roche e Spicer, que acompanharam pacientes com ASCUS por 2 anos, relataram 18% dos casos com HPV/CIN I e 15% com CIN II/III. Eltabbakh et al. encontraram uma frequência de 15,9% de neoplasia em pacientes com ASCUS . Um estudo prévio realizado pelo nosso grupo avaliando 1.244 mulheres com ASCUS revelou NIC I em 60,3%, NIC II/III em 17,46% e neoplasia invasiva em 6,3% dos casos . Assim, concluiu-se que NIC ou lesões invasivas podem ocorrer em mulheres com ASCUS e, portanto, nova citologia ou colposcopia e acompanhamento rigoroso devem ser considerados para estas pacientes.

Todas as pacientes em nosso estudo com diagnóstico de ASCUS, após revisão, foram reclassificadas como tendo lesões de provável natureza neoplásica (45.7%) ou de provável natureza reactiva (54,2%), resultado bastante semelhante ao trabalho anterior do nosso grupo (45,4% ASCUS neoplásica provável e 54,5% ASCUS provável reactiva após revisão das citologias ASCUS) . Outros estudos da literatura também fizeram esta subdivisão. Guerrini et al. reclassificaram 107 pacientes com diagnóstico de ASCUS e consideraram 78,5% provavelmente reativos e 21,5% provavelmente neoplásicos . A ausência de critérios bem definidos, bem como a subjetividade do diagnóstico, podem ser responsáveis por essa variação. Após reclassificação de acordo com a Regione Emilia Romagna, nossos achados mostraram a presença do NIC II/III em 20% dos casos ASCUS 1, 10,5% dos casos ASCUS 2, 1% dos casos ASCUS 4, e nenhum dos casos ASCUS 3 e 5. Observamos uma maior freqüência de NIC II/III nas biópsias de pacientes com ASCUS 1, um achado semelhante ao de Guerrini et al. .

Mulheres com diagnóstico citológico de ASC-H mostraram uma maior associação com NIC II/III do que aquelas com ASC-US . Barreth et al. estudaram 517 mulheres com citologia de ASC-H, e encontraram presença de 2,9% de câncer cervical, 1,7% com adenocarcinoma in situ, e 65,6% com NIC II/III . Em outro estudo, 85 mulheres com ASC-H foram submetidas a colposcopias e análises histológicas de biópsias das áreas de alteração, sendo NIC II e III encontradas em 52 (61,2%) dos casos e câncer invasivo em 7 (8,2%) dos casos. Resultados semelhantes foram encontrados em nosso estudo, que verificou níveis de 62,6% de NIC II/III para pacientes classificados como ASC-H. O diagnóstico de ASC-H no exame de Papanicolaou está associado ao risco de doença clinicamente significativa, e uma biópsia dirigida por colposcopia deve ser considerada o curso de ação adequado nestes casos.

Foi feita uma comparação das classificações de Bethesda 1991, Bethesda 2001 e Regione Emilia Romagna para melhor diagnóstico da NIC II/III. Não encontramos nenhum estudo prévio na literatura que tivesse comparado estes três sistemas de classificação. Quando realizamos a análise, observamos uma maior freqüência de NIC II/III nos casos de ASC-H do que nos casos de ASCUS e ASCUS 1 neoplásicos prováveis. Entretanto, uma limitação do nosso estudo é um baixo número de casos de NIC II/III.

A detecção do DNA do HPV de alto risco é considerada útil para complementar um resultado citológico anormal e que em mulheres com ASCUS, a presença de um grupo HPV-positivo pode aumentar substancialmente as chances de encontrar NIC II/III e câncer cervical, mesmo que na maioria dessas mulheres não sejam encontradas lesões significativas . Portanto, alguns autores recomendam que o teste de DNA do HPV seja realizado em mulheres com ASCUS, enquanto uma biópsia guiada por colposcopia só é recomendada se o HPV de alto risco estiver presente, enquanto outras mulheres são tratadas de forma mais conservadora .

Vários estudos têm mostrado uma diferença na presença de DNA do HPV quando as citologias de ASC-US e ASC-H são comparadas. Srodon et al. estudaram pacientes com ASC-US classificadas de acordo com o sistema de Bethesda 2001 e encontraram HPV presente em 67% das mulheres com ASC-H e 45% das mulheres com ASC-US . Ao avaliar a presença de HPV de alto risco por captura híbrida, Kurman e Solomon encontraram sua presença em 14,2% dos casos de ASC-US e 66,6% dos casos de ASC-H . Em nosso estudo, encontramos HPV de alto risco em 22,5% dos pacientes com ASC-US e 62,5% dos pacientes com ASC-H. Quando comparadas as citologias de ASC-US e ASC-H, a presença de DNA do HPV de alto risco foi estatisticamente maior neste último, destacando a importância desta divisão na detecção de doença clinicamente significativa.

Srodon et al. avaliaram a presença de HPV e NIC de alto grau em pacientes com ASC-US e ASC-H e encontraram NIC II/III em 10,2% dos pacientes HPV positivos com ASC-US e em 5,9% dos pacientes HPV-negativos com ASC-US . Verificamos que 7,14% dos casos de NIC II/III de alto grau estavam em mulheres HPV-positivas com ASC-US. Além disso, encontramos taxas mais elevadas de NIC II/III em pacientes HPV-positivos com ASC-US do que no grupo HPV-negativo ASC-US (sem casos de NIC de alto grau). A presença de NIC II/III em 7,14% das mulheres HPV-positivas com ASC-US sugere que o teste do HPV poderia ser usado na triagem de pacientes com ASC-US para uma colposcopia e que a positividade do HPV pode estar associada a um aumento da probabilidade de NIC. O diagnóstico de ASC-H parece estar associado a um aumento do risco de lesões clinicamente significativas, especialmente quando associado ao HPV oncogênico. A excisão da lesão pode ser indicada porque o risco de NIC histológico II encontrado foi alto para mulheres com testes positivos para HPV, citologia HSIL e uma impressão de alto grau na colposcopia. Outros métodos como a citologia cervical em meio líquido não mostram mais eficácia no diagnóstico HSIL em comparação com os exames de Papanicolaou. Na verdade, as fronteiras da prevenção do cancro do colo do útero são a prevenção de infecções persistentes por HPV através de vacinação ou teste de HPV utilizando rastreio oportunista ou organizado .

Acreditamos que os dados obtidos neste estudo fornecem uma importante confirmação da utilidade tanto da subdivisão ASCUS de acordo com o protocolo de Bethesda 2001 como do teste de captura híbrida. Propomos que uma citologia inicial de ASC-US seja revista para confirmação diagnóstica e que, caso se mantenha, duas estratégias devem ser seguidas: (1) um teste de HPV deve ser realizado, e (2) se houver um achado positivo de HPV de alto risco, deve haver uma colposcopia ou um seguimento semestral com citologia. Em casos classificados como normais após uma revisão do diagnóstico ASC-US, sugerimos que uma nova citologia seja realizada após 6 meses. Este achado está de acordo com os dados obtidos por Chen et al. , cujos achados também levam à conclusão de que uma citologia de ASC-US, especialmente sem um Papanicolau prévio, é bastante provável que se desenvolva em câncer cervical e do tipo mais agressivo. Outro estudo sobre ASC-H mostrou que o teste de DNA do HPV tem um valor preditivo negativo extremamente alto para NIC histológico II/III, atingindo 100% em mulheres a partir dos 40 anos de idade. Com base nas directrizes de consenso de 2006, um programa de testes de ADN para tipos de HPV de alto risco, testes citológicos cervicais repetidos ou colposcopia são todos métodos aceitáveis para o tratamento de mulheres com mais de 20 anos de idade com ASC-US .

Este estudo permite-nos concluir que o nível de concordância entre observadores no diagnóstico de ASC-US após revisão foi de 67,96%. A frequência de infecção foi maior nos pacientes com ASC-US do que nos pacientes do grupo ASC-H, e a frequência de achados colposcópicos anormais foi maior nos grupos ASCUS e ASC-H neoplásicos do que nos grupos ASC-US reativos e ASC-US, respectivamente. Um teste HPV positivo, usado na triagem de pacientes com indicação de ASC-US para indicação de colposcopia, parece estar associado a uma maior chance de detecção de NIC.

AvaliaÇÕes

Prazos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais), FAPEMIG) pela assistência no financiamento do desenvolvimento desta pesquisa, e graças à Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba (SMCU) pela assistência na aquisição do vídeo-colposcópio utilizado neste estudo.