Complicações de medicamentos psiquiátricos

I. Problema/Calenge.

Hospitalistas são frequentemente solicitados a consultar sobre pacientes psiquiátricos internados e a co-gerir condições médicas pré-existentes. Além disso, aproximadamente 30-60% dos pacientes internados têm co-morbidades psiquiátricas. Dado que a maioria destes pacientes está a receber medicamentos psiquiátricos, é importante que os internados estejam bem informados sobre as complicações dos medicamentos psiquiátricos. As complicações dos medicamentos psiquiátricos variam de leves a ameaçadoras da vida e incluem:

• Efeitos secundários comuns

• Respostas adversas graves a medicamentos

• Interacções medicamentosas

• Sindromes de intoxicação

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  Sindromes de abstinência

II. Identificar o Comportamento Objetivo

Uma reação adversa ao medicamento é definida como uma resposta ao medicamento que não é intencional e ocorre na dose normalmente usada para profilaxia, diagnóstico ou terapia. Portanto, uma reação adversa ao fármaco é um evento adverso com um nexo causal com um fármaco. Determinar se um medicamento está causando um evento adverso específico e qual medicação específica é a causa pode ser difícil. Para isso, os internistas devem compreender a natureza, gravidade, causalidade e manejo das reações adversas aos medicamentos associadas ao tratamento psiquiátrico farmacológico.

Medicamentos antidepressivos

Efeitos secundários comuns: distúrbio gastrointestinal (IG), sonolência, insônia, ganho de peso e disfunção sexual

Reações adversas graves aos medicamentos: síndrome da síndrome do hormônio antidiurético inadequado (SIADH), síndrome da serotonina (caracterizada por agitação, taquicardia, febre, mioclonus e ataxia)

Interações medicamentosas:

• Serotonina: uso concomitante de inibidores da monoamina oxidase (MAO) ou outras drogas serotonérgicas (linezolida, tramadol, medicamentos anti-migrã e anticoncepcionais, suplementos herbais, drogas ilícitas e muitos outros)

Síndrome de abstinência: A retirada abrupta pode resultar em irritabilidade, desequilíbrio, sintomas semelhantes aos da gripe, sintomas gastrointestinais, parestesias e distúrbios do sono

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(venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, e levomilnacipran)

O perfil de efeito lateral é muito semelhante ao dos SSRIs, com as seguintes exceções

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  Baixa incidência de disfunção sexual

• Pode resultar em hipertensão

• Levomilnacipran tem mais efeito norepinefrina, portanto pode aumentar a frequência cardíaca e pressão arterial

(isocarboxazida, fenelzina)

Efeitos colaterais comuns: dores de cabeça, boca seca, distúrbios gastrointestinais, hipotensão ortostática, aumento de peso, disfunção sexual

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Respostas adversas graves a drogas: transaminases hepáticas elevadas, deficiência de piridoxina resultando em parestesias e fraqueza

Interacções medicamentosas:

• Crise hiperenergética: uso concomitante de agonistas adrenérgicos ou consumo de alimentos contendo tiramina

  (caracterizado por dor de cabeça occipital, náusea, vômitos, diaforese, taquicardia e hipertensão grave)

• Serotonina

Síndrome de overdose:

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• Serotonina é bastante perigosa, com taxas de morte superiores a outros antidepressivos

• Pode resultar em síndrome de serotonina, excitabilidade neuromuscular, convulsões, arritmias e colapso cardiovascular

(amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, etc.)

Efeitos secundários comuns: sedação, distúrbios gastrointestinais, disfunção sexual, hipotensão ortostática, efeitos anticolinérgicos e disfunção sexual

Respostas adversas graves a drogas: arritmia (antiarrítmica classe I): pode levar ao prolongamento dos intervalos PR, QRS e QT resultando em bloqueio cardíaco ou arritmias ventriculares, aumento do risco de infarto do miocárdio

Interacções medicamentosas:

• Serotonina se usada com inibidores da MAO

Síndrome de overdose: exagero dos efeitos colaterais comuns com sedação, delírio anticolinérgico, hipotensão, assim como arritmias ventriculares com risco de vida

Vilazodona é um inibidor da recaptação de serotonina e agonista parcial do receptor 5-HT1A.

• Efeitos colaterais comuns: Efeitos colaterais GI (diarréia, náuseas, vômitos); dor de cabeça

• Interações medicamentosas:síndrome da serotonina

Vortioxetina é um inibidor da recaptação de serotonina, agonista receptor 5-HT1A, agonista parcial 5-HT1B, também antagonista do 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Efeitos colaterais comuns: náuseas, vómitos, insónia

• Interacções medicamentosas: síndrome da serotonina

Bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina

• Efeitos secundários comuns: boca seca, prisão de ventre, insônia, perda de peso

• Reações adversas graves às drogas: convulsões (geralmente doses >300-450 mg/dia, mais comum com formulação de liberação imediata do que liberação prolongada)

Efeitos colaterais comuns: fadiga diurna, tonturas, náuseas, fraqueza e ataxia

Reações adversas graves aos medicamentos: amnésia anterógrada, aumento do risco de acidentes rodoviários e lesões acidentais, aumento do risco de quedas em idosos, e depressão respiratória

Interacções medicamentosas:

• O uso concomitante com anti-histamínicos e álcool pode intensificar a sedação, ataxia e depressão respiratória

Síndrome de overdose: pode resultar em sedação, delírio, ataxia, depressão respiratória, hipotensão e coma. Pode ser fatal.

Síndrome de abstinência é semelhante à abstinência de álcool:

• Retirada leve: ansiedade, tremor, diaforese, taquicardia e hipertensão arterial

• Seizures

• Delirium tremens: instabilidade autonómica, delírio, psicose

Efeitos secundários comuns: sedação, tremor, distúrbio GI, hipotireoidismo, ganho de peso

Respostas adversas graves às drogas: insuficiência renal, diabetes nefrogênico insípido, polidipsia, hipocalcemia, retardamento do nó sinoatrial, bloqueio atrioventricular

Síndrome de overdose: sedação grave, delírio, mioclonos, convulsões e arritmias

Efeitos colaterais comuns: sedação, tremor, distúrbio gastrointestinal, alopecia, ganho de peso

Reações adversas graves às drogas: pancreatite, transaminases hepáticas elevadas, trombocitopenia, leucopenia

Síndrome de overdose: depressão do sistema nervoso central (SNC)

Síndrome de abstinência: risco de convulsões

Efeitos secundários comuns: sedação, tremor, ataxia, diplopia, distúrbio gastrointestinal, erupção cutânea benigna ligeira

Respostas adversas medicamentosas graves: Síndrome de Stevens-Johnson, SIADH, transaminases hepáticas elevadas. anemia aplástica, condução cardíaca lenta

Overdose: aumento da gravidade dos efeitos secundários neurológicos, bloqueio atrioventricular de alto grau, coma

Retirada: risco de convulsões

Efeitos secundários comuns: dores de cabeça, náuseas, erupção cutânea, incluindo eritema multiforme

Respostas adversas graves às drogas: síndrome de hipersensibilidade (incluindo DRESS – ver capítulo para detalhes completos), síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica

(haloperidol, clorpromazina, fluphenazina, etc.)

Efeitos secundários comuns: aumento de peso, fotossensibilidade, disfunção sexual, hiperprolactinemia, ortoestase

Respostas adversas graves às drogas: distonia aguda, discinesia tardive, sintomas extrapiramidais (parkinsonismo induzido por antipsicótico), síndrome neuroléptica maligna (EMN), prolongamento do QT

Síndrome de overdose: letargia, delírio, arritmias cardíacas, hipotensão, sintomas extrapiramidais pronunciados (EPS), convulsões, e morte

Os efeitos secundários variam entre cada droga desta classe:

• Todos têm menor risco de discinesia tardive e efeitos colaterais extrapiramidais em comparação aos antipsicóticos típicos

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  >Mais resultam em ganho de peso significativo e efeitos colaterais metabólicos (intolerância à glicose e hiperlipidemia)

• Alerta de caixa preta: risco aumentado de eventos cardiovasculares e morte com o uso de antipsicóticos atípicos em pacientes com demência

Efeitos colaterais comuns: tontura, ortostatismo, dor de cabeça, ganho de peso, intolerância à glicose

Reações adversas graves aos medicamentos: EPS, hiperprolactinemia, síndrome neuroléptica maligna

Síndrome de overdose: hipotensão, sedação

Efeitos colaterais comuns: tonturas, sedação, dor de cabeça, distúrbio gastrointestinal, ganho de peso mínimo e intolerância à glicose

Reações adversas graves a medicamentos: EPS (raro), prolongamento do QT é comum, mas apenas um caso de torsades na literatura

Síndrome de overdose: sedação e disartria; sem cardiotoxicidade

Efeitos colaterais comuns: dor de cabeça, ansiedade, acatisia, distúrbio gastrointestinal

Respostas adversas graves a drogas: EPS (além de acatisia) é raro; hiperprolactinemia, intolerância à glicose, ganho de peso, síndrome neuroléptica maligna também não são comuns

Síndrome de overdose: sedação, vômitos, tremor, hipotensão ortostática; sem cardiotoxicidade

Efeitos colaterais comuns: sedação, boca seca, constipação intestinal, tontura, ortostatismo, tremor, aumento do apetite, ganho de peso freqüente, hiperlipidemia

Reações adversas graves às drogas: EPS, hiperprolactinemia e EMN são raros, aumento de seis vezes no desenvolvimento de diabetes, cetoacidose diabética (DKA) tem sido relatada no primeiro mês de tratamento, elevação de transaminases hepáticas com risco de progressão para insuficiência hepática

Síndrome de overdose: letargia; sem cardiotoxicidade

Efeitos secundários comuns: efeitos secundários anticolinérgicos, sedação, hipotensão ortostática, sialorreia; durante as primeiras semanas iniciais de tratamento, a febre induzida por drogas e taquicardia são comuns

Severe respostas adversas a drogas: efeitos secundários metabólicos semelhantes a olanzapina, agranulocitose, convulsões, miocardite, cardiomiopatia, transaminases hepáticas elevadas e síndrome neuroléptica maligna

Síndrome de overdose: delirium, letargia, taquicardia, hipotensão e insuficiência respiratória; podem ocorrer arritmias cardíacas e convulsões, e a sobredosagem pode ser fatal

Novos antipsicóticos atípicos incluem senapina, lurasidona, iloperidona, cariprazina e brexpiprazol

III. Descreva uma abordagem/método passo-a-passo para este problema.

Passo 1: Entenda a definição de reações adversas aos medicamentos

Passo 2: Compreender e documentar a natureza dos efeitos secundários

• Onset de sinais e sintomas

• Descrição de sinais e sintomas

• História de reacções semelhantes

• Revisão completa da lista actual de medicamentos e alterações

Passo 3: Identificar e documentar a gravidade da reação a drogas

• Valores críticos do laboratório, sinais vitais ou achados do exame físico

• Identificação de síndromes de toxicidade grave de drogas

Passo 4: Identificar a força da relação causal entre o medicamento e o evento adverso

Isso requer considerar a relação temporal entre o início do medicamento ou ajuste da dosagem e o início dos sintomas, bem como a consistência entre os sinais e sintomas e os efeitos secundários conhecidos de um determinado medicamento. Utilize o seguinte conjunto de critérios para avaliar os graus de certeza de que um evento está ligado a um fármaco.

Certeza

• Cursos numa relação plausível de tempo com a administração do medicamento

• Não pode ser explicado por doença concorrente ou outros medicamentos ou produtos químicos

• Resolução apropriada do evento clínico com retirada do medicamento

• Retorno dos sintomas com rechamenge do medicamento

Provável/provável

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  Curs dentro de uma sequência de tempo razoável para a administração do medicamento

• Provável que seja atribuído a doença concorrente ou outras drogas ou produtos químicos

• Seguir uma resposta clinicamente razoável na retirada (dechallenge)

• Não é necessária informação de rechallenge para cumprir esta definição

Possível

• Curs dentro de uma sequência de tempo razoável para a administração do medicamento

• Possível também ser explicado por doença concorrente ou outras drogas ou produtos químicos

• Informação sobre a retirada de drogas pode estar faltando ou não estar clara

Improvável

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  Relação temporal com a administração de drogas torna improvável uma relação causal

• Processo de doença subjacente, medicamentos ou produtos químicos fornecem uma explicação mais plausível do evento clínico

Passo 5: Gerir a resposta adversa

• Continuar a medicação ofensiva

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  Trate os efeitos secundários

• Seguir os efeitos secundários clínicos, tais como a resolução da agranulocitose após a descontinuação da clozapina

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Passo 6: Documentar a gravidade e a causa de um medicamento e descrever o evento na ficha do paciente

Passo 7: Relatar eventos medicamentosos graves e inesperados

IV. Pitfalls comuns.

Medicamentos psiquiátricos são comumente usados em pacientes hospitalizados. Embora desempenhem um papel importante no cuidado médico, é imperativo considerar suas potenciais complicações. Devido à complexidade dos pacientes hospitalizados, o reconhecimento das manifestações clínicas características pode ser difícil. Nesses casos, a descontinuação de um medicamento ofensivo, o tratamento de intoxicação ou o manejo de síndromes de abstinência podem salvar vidas. Por outro lado, os efeitos secundários ligeiros podem muitas vezes ser geridos de forma favorável ou através da redução e/ou divisão da dose, em vez de parar a medicação em conjunto. Finalmente, todo o regime medicamentoso deve ser analisado em conjunto, já que algumas respostas adversas resultam de interações medicamentosas, ao invés dos efeitos de um único medicamento isoladamente.

V. National Standards, Core Indicators and Quality Measures.

A US Food and Drug Administration (FDA) criou um sistema de notificação voluntária para médicos chamado MedWatch que incentiva e facilita a notificação de reações adversas graves e inesperadas a medicamentos. Os formulários MedWatch podem ser obtidos no site da FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). A FDA define uma reação grave como aquela que resulta em morte, uma experiência de risco de vida, hospitalização prolongada ou inicial, incapacidade significativa ou persistente, ou uma anomalia congênita.

A Joint Commission requer que os hospitais tenham procedimentos escritos para o relato, avaliação e monitoramento de reações adversas aos medicamentos (RAM). Além disso, requer que as instituições tenham um meio no qual as RAMs possam ser utilizadas para melhorar o atendimento aos pacientes.

VI. Qual é a evidência?

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