Departamento de Medicina de Emergência | São João

Pode deixar o seu “CHEIO” ligado: Uma abordagem às lacerações do couro cabeludo e revisão da técnica de aposição do cabelo

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Reviewed by Dr. David Lewis

Quick case!

Joe Cocker e Randy Newman tiveram uma altercação enquanto debatiam quem gravou a melhor versão de “You Can Leated Your HAT On”. Randy ganhou (principalmente porque ainda está vivo), mas infelizmente ele sofreu uma lesão na cabeça no processo. Você deduz que ele não precisa de uma cabeça tomográfica, mas ele tem uma laceração de 7 cm no couro cabeludo. O que você deve fazer a seguir?

Revisão da anatomia do couro cabeludo:

O couro cabeludo é dividido em 5 camadas, que podem ser convenientemente recuperadas usando a mnemónica, SCALP:

• Pele
  

  Ref 1

• Tecido conjuntivo denso
• Aponeurose
• Tecido conjuntivo solto
• Periósteo periosteum

Recordar que a densa camada de tecido conjuntivo é ricamente vascularizada. A forte aderência destes vasos ao tecido conjuntivo inibe a vasoconstrição efectiva, daí o sangramento profuso frequentemente observado em feridas do couro cabeludo.

A camada de tecido conjuntivo solto = a ZONA PERIGOSA quando lacerada. Esta camada contém as veias emissárias, que se conectam com os seios venosos intracranianos. Consequentemente, as lacerações que atingem esta camada são de alto risco de propagação da infecção para as meninges

Examinar a laceração:

Ref 2

Prior para escolher a técnica de fecho mais apropriada, a ferida deve ser limpa e limpa de detritos e a profundidade da ferida deve ser determinada.

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• Feridas superficiais: geralmente não se aferrolham e não foram além da aponeurose. A aderência à aponeurose deve impedir a separação das extremidades da ferida.
• Feridas profundas: aferrolhar amplamente devido à laceração da aponeurose no plano coronal. Tensão secundária aos músculos occipitofrontalis puxará a ferida em sentidos opostos.

Ref 2

(A) Laceração do couro cabeludo que se estende através da aponeurose
(B) TC mostrando uma fractura do crânio associada

Selecionando uma técnica de fechamento:

A. A técnica HAT: Hair Apposition Technique

O que é: Uma técnica rápida e simples de fecho por laceração superficial em que o médico torce o cabelo de cada lado da laceração e sela a torção com uma gota de cola para o fecho primário. Várias vantagens, como descrito abaixo, incluindo a não necessidade de sutura de seguimento ou remoção de agrafos.

Quando usar: Considere o uso de HAT para lacerações lineares, superficiais, <10 cm que tenham alcançado hemostasia apropriada (assumindo que o paciente tenha pêlos!).

A evidência para HAT: Uma TCR baseada fora de Singapura, comparando a sutura (n=93) com HAT (n=96) para lacerações do couro cabeludo <10 cm achou HAT igualmente aceitável se não superior à sutura. Os pacientes estavam mais satisfeitos (100% vs 75%), tinham menos cicatrizes (6,3% vs 20,4%), menos complicações (7,3% vs 21,5%), escores de dor mais baixos (2 vs 4), tempos de procedimento mais curtos (5 vs 15 min) e menos divisão da ferida (0% vs 4,3%) (Ref. 4)

Um estudo de acompanhamento pelo mesmo grupo que avaliou a relação custo-benefício do HAT em comparação com a sutura encontrou uma economia de custos de $28,50 USD (95% CI $16,30 a $43.40) a favor do HAT ao levar em consideração materiais, tempo de pessoal, necessidade de consultas de remoção e tratamento de complicações (Ref 5)

Um estudo observacional retrospectivo comparando o HAT (n=37) à sutura (n=48) e grampeamento (n=49) também constatou que o HAT é superior tanto à sutura quanto ao grampeamento devido ao aumento da satisfação do paciente nos dias 7 e 15, redução da dor, redução de problemas cosméticos e taxas de complicações (Ref 6)

Como fazer HAT (ver diagrama):

1. Escolha 4-5 fios de cabelo num feixe em cada lado da laceração

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2. Crossiga os fios
3. Faça uma única torção para aplicar as bordas da ferida
4. Segure com uma única gota de cola
5. Anuncie ao paciente que a cola acabará por se soltar e que não é necessária nenhuma remoção formal.

Cuidados com HAT: evitar colocar cola na ferida, pois pode resultar em cicatrizes largas com uma mancha calva (Ref 3)

B. Grampos com Feridas

Se a técnica HAT não for uma opção (sem cola, careca, etc.) e a laceração for superficial (acima da aponeurose), os grampos são preferidos em relação à sutura devido à Ref 3:

• Fechamento rápido das bordas da ferida
• Fechamento não circular da ferida evitar potencial estrangulamento
• Sem marcas cruzadas de eclosão
• Menos caro

C. Suturas de feridas

Suturas são apropriadas para feridas profundas e abertas ou aquelas que requerem hemostasia imediata.

Sutura é necessária para lacerações através da aponeurose para reduzir a propagação da infecção, formação de hematoma e aumento de cicatrizes. Além disso, a reparação inadequada da aponeurose pode resultar em contração assimétrica do músculo frontal (Ref 3)

Reflexão final pós-encerramento:

• A pomada branca de petróleo é tão eficaz como a pomada antibiótica nos cuidados pós-procedimento (Ref 7). Além disso, da próxima vez que considerar a distribuição de bacitracina (ou poliesporina), lembre-se que foi declarada “alergénio de contacto do ano 2003” pela American Contact Dermatitis Society. A bacitracina está entre os dez principais alergénios nos EUA que causam dermatite de contacto alérgica (Ref. 8).
• O molhar a ferida logo após 12 horas de reparação não aumenta o risco de infecção (Ref. 7). Considere retardar a molhagem no caso de HAT.

Bottom line:

• Para lacerações superficiais, <10 cm com controlo hemostático adequado, a técnica de aposição capilar é um método rápido e rentável de fechamento da ferida com alta satisfação do paciente, redução da dor e menores complicações em comparação com suturas e agrafos.
• Lacerações através da aponeurose requerem sutura para reduzir as taxas de complicações.
• Considerando o uso de vaselina sobre antibióticos contendo pomadas como poliesporina.

Video

1 Hunt, W. “The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Última atualização: 24 de outubro de 2018. Acessado em 28 de novembro de 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Atualizado. Acessado em 28 de novembro de 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. “Avaliação e gestão das lacerações do couro cabeludo.” Uptodate. Atualizado em 23 de fevereiro de 2018. Acessado em 28 de novembro de 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. “Um estudo randomizado controlado comparando a técnica de aposição de cabelo com cola tecidual com sutura padrão em lacerações do couro cabeludo (estudo HAT)”. Anais de Medicina de Emergência. Julho de 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. “Cost-effectiveness of hair apposition technique compared with standard suturing in scalp lacerations”. Anais de Medicina de Emergência. 2005 Set; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. “A retrospective observational study comparing hair apposition technique, suturing and stapling for scalp lacerations”. World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. “Essentials of skin laceration repair”. American Family Physician.

8 Fraser, J. “Allergy to bacitracin.” Dermnet NZ. Setembro de 2015. Acessado em 28 de novembro de 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/