Diverticula esofágica

I. O que todo médico precisa saber.

Diverticula esofágica ocorre em todo o esôfago. Quando encontradas no esôfago proximal são referidas como divertículos de Zenker e são o resultado de uma musculatura enfraquecida no ‘triângulo de Killian’. Localizada na hipofaringe posterior, esta área é particularmente susceptível ao aumento da pressão esofágica que pode ser observada na dismotilidade esofágica e na disfunção do esfíncter esofágico superior. Este mecanismo de formação de diverticula é descrito como pulsões. A diverticula de Zenker não é “verdadeira” diverticula na medida em que todos os níveis da parede esofágica não estão envolvidos, apenas os herniados da mucosa através de uma área fraca da musculatura.

Diverticula esofágica média pode ser congênita ou adquirida. A diverticula adquirida pode ser uma diverticula de tração ou o que é chamado de diverticula de tração. A diverticula de tração se forma quando forças externas no mediastino puxam na parede do esôfago. Isto é mais comumente visto na presença de linfadenopatia mediastinal secundária à infecção (histoplasmose, tuberculose) ou malignidade.

Disfunção esofágica cristalina (diverticula epifrênica) também ocorre na presença de pressões esofágicas aumentadas como resultado de dismotilidade e disfunção esofágica inferior (acalasia, LES hipertensivo). Como a de Zenkers, as diverticulas epifrênicas também são pseudodiverticulas.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem a Diverticula Esofágica?

A Diverticula Esofágica é diagnosticada com a deglutição de bário. O bário preenche a diverticula e pode também revelar alguma da mobilidade esofágica anormal envolvida na formação diverticular.

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

A. A divertícula esofágica pode ser assintomática. Entretanto, quando sintomáticos, os pacientes podem ter uma variedade de queixas variando de disfagia leve a regurgitação e aspiração recorrentes.

Pacientes sintomáticos com a queixa típica de Zenker de halitose, disfagia, sensação de uma massa no pescoço e regurgitação à medida que o divertículo se enche de alimento não digerido. O Zenker’s pode ocasionalmente tornar-se suficientemente grande para comprimir e obstruir o esófago. Complicações pulmonares de regurgitação e aspiração recorrentes podem ocorrer, incluindo tosse crônica, pneumonia e até abscesso pulmonar.

Diverticula de tração esofágica média tendem a ser pequenas e assintomáticas.

Pulso esofágico médio e diverticula epifênica tipicamente ocorrem no cenário de distúrbios de motilidade concomitantes. Os sintomas da diverticula são difíceis de distinguir daqueles relacionados ao distúrbio de motilidade e incluem disfagia, regurgitação, aspiração e dor no peito.

B. História Parte 2: Prevalência:

Diverticula esofágica presente em pacientes mais velhos, geralmente naqueles com mais de 50 anos de idade. Todos os subtipos são diagnósticos raros. Zenkers tem uma prevalência estimada de 0,01 a 0,11% e é a mais comum das diverticulas esofágicas.

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar a Diverticula esofágica.

• Anéis esofágicos

• Teias esofágicas

• Fotos de estresses esofágicos

• Achalasia

• GERD

• Câncer esofágico

• Espasmo esofágico

• SES ou UES tiptensivos

Todos os diagnósticos acima podem ser difíceis de discernir a partir de um divertículo esofágico potencial através da história e exame físico e podem requerer a ingestão de bário, manometria, endoscopia ou monitoramento de pH para fazer a distinção.

D. Achados do exame físico.

O exame físico de pacientes com diverticula esofágica é tipicamente normal, mas em casos avançados pode revelar uma massa no pescoço, cachexia e evidência de complicações pulmonares.

E. Que testes diagnósticos devem ser realizados?

N/A

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Testes laboratoriais não são úteis no diagnóstico da diverticula esofágica.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Diverticula esofágica pode ser notada incidentalmente na radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC) e endoscopia. Entretanto, a deglutição de bário é o teste diagnóstico indicado quando há suspeita de um divertículo esofágico, independentemente de ser sentido no esôfago proximal, médio ou distal.

Após o diagnóstico ter sido feito, os pacientes podem precisar de manometria esofágica e monitoramento do pH para avaliar o grau de dismotilidade esofágica subjacente e refluxo para orientar a intervenção cirúrgica. A endoscopia deve ser realizada com cautela ao avaliar um paciente para disfagia, caso se sinta diverticula como uma possibilidade. A EGD realizada em um paciente com divertículo esofágico aumenta o risco de perfuração.

F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

N/A

III. Manejo Padrão.

Tratamento tradicional da diverticula esofágica tem sido cirúrgico. Os tratamentos menos invasivos e endoscópicos também estão se tornando muito prevalentes e são o tratamento de escolha em pacientes que não são candidatos cirúrgicos ideais.

Tratamento Cirúrgico

Zenkers- Existem vários procedimentos cirúrgicos diferentes empregados para o tratamento da diverticula Zenkers, sendo a opção preferida a diverticulectomia concomitante e a miotomia cricofaríngea. A diverticula é ressecada e para aliviar o aumento da pressão que é sentida para contribuir na formação de Zenkers, o músculo cricofaríngeo (esfíncter esofágico superior) é incisado.

Outros procedimentos envolvem uma diverticulectomia isolada, procedimento de duas etapas de diverticulectomia seguido por miotomia cricofaríngea e por último uma miotomia cricofaríngea isolada. Um procedimento adicional, a diverticuloplexia, tem sido empregado em diverticulas muito grandes (maiores que 10cm) para reduzir as complicações que são observadas com a diverticulectomia e o procedimento de miotomia. Em uma diverticuloplexia, a diverticula é puxada cranialmente e fixada ao esternocleidomastoideo seguido por uma miotomia cricofaríngea.

Mid e Epi-phrenic Diverticula – Diverticula de tração esofágica média são tipicamente pequenas, assintomáticas e freqüentemente não requerem reparo. Se a diverticula de tração epifágica e de tração esofágica média forem sintomáticas, uma avaliação adicional do potencial distúrbio de motilidade concomitante deve ocorrer.

Patientes com sintomas mínimos devem ser tratados de forma conservadora. Pacientes com sintomas graves podem ser ainda avaliados para intervenção cirúrgica com diverticulectomia e miotomia esofágica longa (que alivia o aumento da pressão intraluminal subjacente/causiva). O procedimento anti-refluxo pode ocorrer ao mesmo tempo, se detectado pela sonda de pH pré-operatória. Deve ocorrer uma avaliação cuidadosa da necessidade de prosseguir com a intervenção cirúrgica. Esta cirurgia tem ocorrido tradicionalmente através de uma toracotomia póstero-lateral, mas abordagens laparoscópicas têm sido descritas recentemente.

Adesabordagens endoscópicas

Terapias endoscópicas transversais também estão disponíveis para o tratamento do divertículo Zenkers, que demonstraram proporcionar um bom alívio dos sintomas, reduzindo as taxas de complicações perioperatórias. Utilizando um laser CO2 ou um grampeador endoscópico, a parede comum formada pelo esôfago posterior e o aspecto anterior da diverticula é transgredida criando um lúmen. Ambos os procedimentos têm se mostrado eficazes com algumas evidências de que há diminuição do risco de perfuração usando o grampeador endoscópico.

A. Manejo imediato.

Patientes com diverticula esofágica que requerem admissão no hospital tipicamente necessitam de reparo ou estão sendo hospitalizados por complicações de diverticula, incluindo aspiração ou desnutrição severa. O tratamento dessas complicações é importante antes da intervenção cirúrgica. Entretanto, sua presença também indica gravidade da doença que requer reparo da diverticula.

B. Dicas de Exames Físicos para Guiar o Tratamento.

Febre pós-operatória e pós-procedimento devem levar em consideração a mediastinite/perfuração.

A ferida cirúrgica deve ser monitorada para garantir a cicatrização adequada.

C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta e ajustes na gestão.

Os doentes são tipicamente NPO durante 1-2 dias após a reparação. Antes de iniciar uma dieta, uma deglutição de gastrografina é realizada para confirmar uma intervenção bem sucedida sem complicações.

D. Manejo a longo prazo.

Patientes devem ser seguidos perioperatoriamente para assegurar a resolução persistente dos sintomas e nenhum desenvolvimento de complicações.

E. Pitfalls comuns e efeitos colaterais do manejo.

• Taxas de mortalidade perioperatória documentadas para miotomia cricofaríngea com ou sem diverticulectomia é aproximadamente 1.8%

• Complicações da diverticulectomia e da miotomia cricofaríngea incluem:

  ◦ Paralisia do cordão vocal, que é frequentemente transitória (3.1%)

  ◦ Fístula esofagocutânea (1,8%)

  ◦ Mediastinite

  ◦ Estenose esofágica

IV. Gerenciamento com Co-morbidades.

N/A

A. Insuficiência renal.

Avaliação pré-operatória típica para relação risco/benefício e manejo perioperatório para pacientes com CKD.

B. Insuficiência hepática.

Avaliação pré-operatória típica para relação risco a benefício e manejo perioperatório para pacientes com doença hepática.

C. Insuficiência Cardíaca Sistólica e Diastólica.

Avaliação pré-operatória típica para relação risco/benefício e manejo perioperatório para pacientes com insuficiência cardíaca.

D. Doença arterial coronariana ou doença vascular periférica.

Avaliação pré-operatória típica para relação risco a benefício e manejo perioperatório para pacientes com doença arterial coronariana.

E. Diabetes ou outros problemas endócrinos.

Sem alteração no manejo padrão.

F. Malignidade.

Sem alteração no manejo padrão.

G. Imunossupressão (HIV, esteróides crônicos, etc).

Considerar a dose de esteróides de estresse perioperatoriamente.

H. Doença pulmonar primária (DPOC, asma, DPI).

Patientes com doença pulmonar crônica provavelmente terão maior gravidade dos sintomas pulmonares e exacerbações freqüentes de DPOC/RAD se o elemento de aspiração estiver presente.

I. Problemas Gastrointestinais ou Nutricionais.

Os pacientes com desnutrição grave resultante de obstrução esofágica ou regurgitação crônica podem requerer a colocação do tubo de gastrostomia no pré-operatório.

J. Problemas Hematológicos ou de Coagulação.

Pacientes coagulopáticos devem ser corrigidos com FFP e Vitamina K antes da intervenção cirúrgica com perfil de coagulação da meta e plaquetas dependentes da preferência do cirurgião.

K. Demência ou doenças psiquiátricas/tratamentos.

Nenhuma alteração no manejo padrão.

A. Considerações sobre o sign-out enquanto hospitalizado.

Se o paciente pós-reparo ficar febril ou sofrer piora aguda da dor, avalie o local da incisão cirúrgica e verifique a radiografia simples com consideração da tomografia computadorizada do tórax ou do pescoço para avaliar a mediastinite. Se a imagem revelar alargamento dos tecidos paratraqueais com evidência de gás no mediastino ou partes moles do pescoço, o paciente requer avaliação imediata das vias aéreas, antibióticos e desbridamento cirúrgico emergente.

B. Tempo de internação previsto.

Patientes normalmente têm alta no pós-operatório 3,

C. Quando o paciente está pronto para a alta.

Após a cirurgia, o paciente pode retomar a dieta sem complicações. Se isto for tolerado e não houver sinais de complicações cirúrgicas, o paciente pode ter alta.

D. Providenciar o acompanhamento clínico.

N/A

Quando e com quem deve ser providenciado o acompanhamento clínico.

O paciente deve acompanhar o cirurgião ou endoscopista que realizou o procedimento reparador em 1-2 semanas para uma verificação da ferida e para reavaliar os sintomas. Os pacientes normalmente têm alta em dieta mecânica suave e necessitarão de acompanhamento antes do avanço da dieta.

Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira consulta clínica.

Nenhum

Que testes devem ser solicitados como ambulatório antes, ou no dia da consulta clínica.

Nenhum

E. Considerações sobre a colocação.

Nenhuma

F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

As modalidades cirúrgicas e endoscópicas têm altas taxas de sucesso na melhora dos sintomas (>90%). A intervenção cirúrgica tem uma mortalidade perioperatória associada de aproximadamente 1,8%. A taxa de recidiva após diverticulectomia e miotomia cricofaríngea para a diverticula de Zenkers é de aproximadamente 3,6%. Abordagens endoscópicas têm mostrado taxas reduzidas de complicações quando comparadas à intervenção cirúrgica.

Patientes que apresentam sintomas recorrentes de disfagia e regurgitação devem agendar acompanhamento para serem avaliados para recorrência de diverticula ou complicação cirúrgica, como estenose esofágica.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

Nenhum

B. Profilaxia adequada e outras medidas para prevenir a readmissão.

Os pacientes devem receber alta em dieta mecânica suave e não devem avançar na dieta até que sejam seguidos.

Os pacientes devem receber alta com controle de dor adequado.

Sem levantamento pesado ou esforço por uma semana após o procedimento.

VII. Qual é a evidência?

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