Dor pélvica crônica

O que todo clínico deve saber

Epidemiologia e definição da dor pélvica crônica

Aumento a 20% de todas as mulheres na faixa etária reprodutiva apresentam dor pélvica crônica. Como cada paciente experimenta dor de uma maneira única, o clínico astuto deve estar atento para ouvir e observar pistas sutis.

A dor pode ser sensorial ou emocional desagradável, que pode ou não estar associada a danos identificáveis nos tecidos. Tanto causas físicas quanto psicológicas são possíveis; a intrincada interação entre a mente e o corpo deve ser sempre uma consideração.

Seis meses de sintomas é comumente usado para definir esta condição, mas a abordagem ao paciente não deve ser dependente de um limite de tempo. Da mesma forma, a localização dos sintomas é geralmente focada na pélvis, abdômen abaixo do umbigo, região lombar e/ou nádegas.

Reconhece-se que o exame físico não reflete necessariamente a presença ou ausência de um processo patológico de doença.

A dor pélvica pode se desenvolver em mulheres de todas as idades com certas condições sendo mais provável em vários momentos da vida.

Andometriose tem maior probabilidade de causar dor durante os anos reprodutivos.

Os sintomas que variam em relação ao ciclo menstrual sugerem uma condição hormonal, mas também podem refletir o impacto que os hormônios têm em distúrbios não-ginecológicos.

Dados demográficos de mulheres com dor não diferem significativamente daqueles sem dor.

Por causa da variedade de condições que podem contribuir para a dor pélvica crônica em qualquer paciente, cada indivíduo é melhor avaliado usando uma abordagem organizada que cobre todo o espectro de possibilidades prováveis.

É tentador tanto para os pacientes como para os médicos assumir que a dor que se apresenta nesta região é ginecológica, mas fazê-lo potencialmente excluir a descoberta de causas comuns de dor pélvica não ginecológica e também leva a intervenções ginecológicas desnecessárias. Como o paciente pode ter um pensamento preconcebido de que “problemas femininos” é o problema, e como médicos anteriores podem ter reforçado a presunção de que uma etiologia ginecológica está presente, o clínico astuto, já bem versado em processos de doenças ginecológicas, está bem servido para assumir a presença de uma causa de dor não ginecológica “até prova em contrário”.

Isso evita o estreitamento prematuro do diagnóstico diferencial (ver abaixo) e facilita a investigação completa.

Desde que as causas ginecológicas da dor pélvica são frequentemente melhor tratadas com cirurgia, primeiro descartando condições não ginecológicas ajuda a evitar os riscos e complicações de tais intervenções invasivas.

Uma abordagem simplificada das muitas causas possíveis de dor pélvica inclui duas categorias principais: Ginecológicas e Não-Ginecológicas. Estas últimas condições, muitas das quais nem sempre são identificadas e tratadas pelo ginecologista, podem ser lembradas usando o “GUMP” mnemônico. Isto inclui etiologias de dor pélvica que são frouxas, mas convenientemente agrupadas como gastrointestinais (G), urinárias (U), musculoesqueléticas (M) e psiquiátricas (P).

A história em pacientes com dor pélvica crônica deve incluir um foco na possível presença de relações sexuais dolorosas.Dyspareunia é muitas vezes a queixa apresentada dentro de uma constelação de outros sintomas e pode ocorrer em até 20% da população feminina. Em alguns casos, é a única queixa relacionada com a dor. Uma história de dispareunia recorrente sugere uma causa pélvica provável para a dor, enquanto a sua ausência deve pôr em causa essa possibilidade. Especificamente, a dispareunia profunda (por vezes referida como dispareunia “choque”) pode muito bem estar associada à patologia nas estruturas pélvicas. A dor na inserção peniana inicial deve sugerir uma etiologia alternativa, sendo a vestibulodinia (vestibulodinia) a mais comumente negligenciada.

O exame físico deve ser abrangente e metódico de modo a identificar tanto as condições ginecológicas como não ginecológicas. Especificamente, a paciente deve ser solicitada a apontar a localização de sua dor. A palpação, tanto superficial como profunda, do local especificado pode ajudar a diferenciar a dor muscular das condições intraperitoneais. A parede abdominal pode ser tensa levantando a cabeça da mesa e/ou levantando ambas as pernas sem dobrar os joelhos. Tais manobras evocativas podem identificar fontes mais superficiais de dor, como pontos de desencadeamento da parede abdominal.

O exame pélvico deve ser conduzido com cada componente sendo tratado como uma avaliação separada.

• A palpação da ponta do vestíbulo pode recriar a dispareunia que a paciente descreve.

• Um exame do dedo indicador da vagina pode ser mais útil na identificação de locais específicos de dor.

• Palpação do assoalho pélvico e paredes laterais vaginais podem encontrar dor muscular.

• Rotar o dedo 180 graus para palpar a uretra e a base da bexiga é útil na identificação de uma fonte urinária de dor.

• Tensibilidade do movimento cervical tem sido historicamente usada para ajudar a identificar patologia anexial.

• Na ausência de útero, a sensibilidade vaginal do manguito pode identificar a própria sensibilidade do manguito como uma fonte potencial de dor.

• Sensibilidade uterina com palpação bimanual é particularmente útil se a dor provocada recriar a queixa principal.

• A interpretação de qualquer achado de sensibilidade no exame bimanual deve levar em conta a realidade anatómica de que a parede abdominal também está a ser palpada durante esta manobra.

• Embora nem sempre o caso, identificar a sensibilidade com o exame físico que recria a dor do paciente é um forte indicador de que a fonte anatômica da dor é o órgão que está sendo palpado ou manipulado.

• A ligação entre a história da dor e o achado físico da sensibilidade pode servir como um guia útil para o clínico considerar a cirurgia como uma opção terapêutica.

Os clínicos astutos são comumente confrontados com o dilema de “aglomerar ou dividir” os sintomas de pacientes com dor pélvica crônica, ou seja eles são desafiados a determinar se uma única condição está causando a dor (aglomeração) ou se há vários diagnósticos que explicam a experiência geral da dor (divisão).

Desde que não é incomum que uma complexa interação de diferentes processos esteja ocorrendo, o médico deve permanecer aberto à possibilidade de que o diagnóstico e tratamento de um paciente possa ir além do primeiro estado de doença identificado.

De igual importância é a partilha desta abordagem de manejo clínico com o paciente e sua família para que todos os envolvidos tenham expectativas realistas.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Condições ginecológicas comuns

• Endometriose

  Pistas históricas – infertilidade, dismenorréia, dor constante, dispareunia profunda de pulso

  Pistas de exame físico – sensibilidade do movimento cervical (cmt), sensibilidade anexial, nodularidade uterossacral

  Laboratórios úteis- nenhum

  Imagem útil- nenhum

  Procedimento confirmativo- laparoscopia com biópsia

• Adenomiose

  Pistas históricas- multigravidez, menorragia, dismenorreia, dyspareunia deep-thrust

  Pistas de exame físico – ligeiramente aumentada, tenra, útero pantanoso

  Laboratórios úteis- nenhum

  Imagem útil- nenhum (a RM é utilizada por alguns)

  Procedimento de confirmação- avaliação patológica da peça de histerectomia (biópsia transmural defendida por alguns)

• Doença Inflamatória Pélvica Crônica (DIP)

  Pistas Históricas – episódios agudos de DIP, outras DST’s, dyspareunia profunda de impulso

  Pistas de exame físico – cmt, sensibilidade anexial

  Laboratórios úteis – nenhum

  Imagem útil – nenhum

  Procedimento de confirmação: laparoscopia

• Adesões pélvicas

  Pistas históricas – PID, endometriose, cirurgia pélvica, dyspareunia deep-thrust

  Pistas de exame físico – cmt, sensibilidade adnexal

  Laboratórios úteis – nenhum

  Imagem útil – nenhum

  Procedimento de confirmação: laparoscopia

• Leiomyomata Uteri

  Pistas histológicas – menorragia, metrorragia, peso pélvico, dispareunia profunda de empuxo

  Pistas de exame físico – útero irregular e/ou aumentado; sensibilidade recria a queixa principal

  Laboratórios úteis- nenhum

  Som de imagem útil- ultra-som pélvico

  Procedimento de confirmação- nenhum necessário

• Massa anexa (incluindo cisto ovariano funcional, neoplasia ovariana, cisto para-ovariano, hidrosalpinx)

  Pistas histológicas – dor intermitente, menstruação irregular, dispareunia profunda de impulso

  Pistas de exame físico – útero não sensível, Adnexa tenra, massa palpável

  Laboratórios úteis- nenhum

  Figuração útil- ultra-som pélvico

  Procedimento de confirmação- nenhum necessário

• Síndrome de congestão pélvica

  Pistas históricas- multigravidez, dor pélvica central, dor de pulso profunda, dispareunia profunda

  Pistas de exame físico – sensibilidade não específica em bimanual

  Laboratórios úteis – nenhum

  Imagem útil – venografia, RM, ultrassonografia pélvica

  Procedimento de confirmação – laparoscopia diagnóstica, estudos de imagem

• Vestibulite ventricular/vestibulodinia

  Pistas histológicas – infecções vaginais crônicas, dispareunia de entrada, dificuldade de inserção de tampão, disfunção de anulação

  Exame físico – pistas de exame – terno canal de Bartholin e Skene à palpação da ponta Q

  Laboratórios úteis – nenhum (culturas vaginais e urinárias sem diagnóstico)

  Imagem útil – nenhum

  Procedimento de confirmação – exame físico recria sintomas

Condições não ginecológicas comuns

• Condições gastrintestinais (particularmente constipação crónica e síndrome do intestino irritável)

  Pistas histológicas – as dores pioraram com a constipação, diarréia ou associada a movimentos intestinais, (Critérios de Roma para IBS)

  Pistas de exame físico – abdómen inferior possivelmente distendido

  Laboratórios úteis- nenhum

  Imagem útil- nenhum

  Consultores úteis- gastroenterologista

• Condições urinárias (particularmente cistite intersticial)

  Pistas histéricas – a dor melhora com o esvaziamento, dysuria, frequência, urgência, nocturia

  Pistas de exame físico – uretra tenra e/ou bexiga

  Laboratórios úteis – cultura de urina

  Imagem útil – nenhuma

  Consultores úteis – uroginecologista ou urologista

• Condições músculo-esqueléticas – particularmente ponto de gatilho ou disfunção músculo-esquelética (incluindo fibromialgia)

  Pistas históricas – trabalho ginecológico negativo, Os sintomas mudam com as mudanças posturais, trauma anterior

  Pistas de exame físico – sensibilidade localizada dos músculos à palpação

  Laboratórios úteis- nenhum

  Imagem útil- nenhum

  Consultores úteis- fisioterapeuta (particularmente com conhecimentos ortopédicos e/ou habilidades de terapia manual)

• Condições psiquiátricas- (particularmente vítimas de depressão ou abuso sexual)

  Pistas históricas- anedonia, mudança na dieta e/ou no sono; história de ter sido tocado inadequadamente

  Pistas de exame físico – nenhuma

  Laboratórios úteis – nenhuma

  Imagem útil – nenhuma

  Consultores úteis – provedor de saúde mental, e.g. psiquiatra, psicólogo clínico, assistente social licenciado

Gestão

Condições ginecológicas

Endometriose – Embora o diagnóstico seja feito apenas com visualização directa (e, idealmente, histologicamente com uma biópsia), a gestão da dor associada à endometriose é frequentemente médica.

Se o diagnóstico for confirmado no momento da laparoscopia, a remoção ou ablação da endometriose visível é esperada como benéfica. Uma vez que a endometriose é estimulada pela estimulação hormonal contínua, deve-se considerar a supressão médica da doença com uma variedade de tratamentos possíveis. Estes incluem contraceptivos orais (possivelmente administrando as pílulas continuamente sem placebo ou dias sem pílulas para tornar um paciente amenorréico), agentes progestacionais, por exemplo, acetato de medroxiprogesterona, noretindrona, acetato de megolesterol, agonistas de GnRH e danazol.

Embora não seja ideal, as circunstâncias podem justificar que um ou mais dos medicamentos sejam administrados empiricamente para a endometriose presumida, ou seja, sem confirmação visual. Muitas vezes o uso de tratamento médico deve ser equilibrado com o desejo do paciente de conceber, o que excluiria o uso de tratamento hormonal.

Se forem usados contraceptivos orais, deve-se notar que é possível que uma formulação com um tipo de progestógeno possa ser mais eficaz do que outra para um determinado paciente.

O tratamento cirúrgico muitas vezes é necessário para casos não responsivos à terapia médica. Mesmo em pacientes mais jovens, se a endometriose for extensa, a remoção do órgão afetado pode ser necessária com o procedimento extirpativo de histerectomia com salpingo-oophorectomia bilateral considerada como tratamento cirúrgico definitivo. Ao remover os ovários, geralmente assume-se que sintomas futuros relacionados à endometriose tenham sido eliminados.

Embora rara, a endometriose recorrente após a ooforectomia bilateral tenha sido relatada, provavelmente relacionada à terapia de reposição de estrogênio.

Adenomiose – Embora histologicamente semelhante à endometriose, esta condição (anteriormente referida como endometriose interna) não responde à supressão hormonal.

O tratamento cirúrgico ainda é considerado o tratamento definitivo adequado. A não ser que o útero seja removido, as opções de tratamento são limitadas ao tratamento sintomático, por exemplo, analgésicos para a dismenorréia e ablação hormonal da menorragia.

PID crônico – Uma vez estabelecido este diagnóstico, presume-se que a dor seja devida à residência de inflamação recorrente e distorção anatômica, incluindo abcessos tubo-ovarianos, hidrosalpingos e aderências pélvicas.

Embora os antibióticos sejam úteis em episódios agudos, eles não têm eficácia nestes casos. O tratamento cirúrgico é necessário, por vezes normalizando a anatomia (lise das aderências, cirurgia reconstrutiva das trompas, etc.) e por vezes removendo o tecido doente. Tal como na endometriose, a histerectomia com salpingo-oophorectomia bilateral pode ser necessária, embora a preservação da função ovariana numa mulher jovem seja ideal.

Sem haver evidência documentada desta condição, a intervenção cirúrgica inicial mais apropriada é provavelmente a laparoscopia diagnóstica com possível lise de aderências, em vez da cirurgia extirpativa, que é reservada às pacientes cujos sintomas persistem apesar da laparoscopia.

Acessões pélvicas – Como não há tratamento médico para as aderências pélvicas sintomáticas, os pacientes que são sentidos com dor devido às aderências e seus médicos são confrontados com o enigma da realização de um procedimento cirúrgico para realizar aderências, o que pode, por si só, criar novas aderências. É por esta razão que o manejo das aderências pélvicas começa com a prevenção.

Técnicas como conseguir uma hemostasia meticulosa, minimizar a tensão tecidual e usar o manuseio atraumático do tecido pode reduzir a incidência de aderências subseqüentes. O uso de barreiras de aderência também tem sido considerado como tendo um lugar na prevenção de aderências. Como as opções terapêuticas para tratar esta condição são limitadas, cabe ao clínico descartar todas as outras etiologias razoáveis antes de assumir que as aderências são a causa da dor e iniciar a cirurgia.

Leiomyomata uteri – Fibroides podem requerer tratamento por razões além da dor, por exemplo, infertilidade, dispareunia e menorragia. Como resultado, a escolha do tratamento pode muito bem ser impulsionada por uma série complexa de prioridades.

Remoção de fibróides pode ser realizada cirurgicamente como uma miomectomia ou histerectomia. A escolha da via cirúrgica (aberta, vaginal, laparoscópica, robótica) está além do escopo desta decisão, mas, assumindo que todas as opções estão disponíveis, a cirurgia deve ser geralmente reservada como último recurso.

Quando a dor é o problema, o papel natural da menopausa não pode ser minimizado. Como é esperado que os fibróides encolham após a menopausa, é concebível que o tratamento médico sintomático e outras modalidades temporizantes possam ser utilizados até a menopausa. O encolhimento dos fibróides pode ser realizado com embolização da artéria uterina, agonista de GnRH e ultra-som guiado por RM.

Massa anexial (incluindo massa anexial, neoplasia ovariana, cisto para-ovariano e hidrosalpinx) – O tratamento da dor relacionada com um aumento ovariano depende da causa do cisto, ou seja é um cisto ovariano funcional (folicular ou corpus luteum) ou uma neoplasia (como um teratoma cístico maduro, também conhecido como dermoide)? No primeiro caso, o cisto pode muito bem se resolver à medida que os hormônios do ciclo reprodutivo continuam a flutuar, enquanto no segundo caso, espera-se que o cisto persista.

Na ausência de um episódio agudo como torção, ruptura ou hemorragia, a tentativa de manejo não cirúrgico não é irrazoável. Se o cisto persistir através de um ciclo ou se tornar mais doloroso, a cirurgia é indicada, normalmente usando técnicas minimamente invasivas.

A conservação do ovário é geralmente preferível à ooforectomia. Mesmo que uma porção do ovário tenha que ser removida, o restante tecido ovariano normal deve ser preservado. Particularmente na mulher em idade reprodutiva, a remoção incidental da trompa de Falópio ipsilateral não é recomendada a menos que seja medicamente necessária ou inevitável.

Um cisto para-ovariano, normalmente um remanescente do ducto de Wolffian, é frequentemente difícil de diferenciar do ovário utilizando estudos de imagem. Não responde à flutuação ou supressão hormonal.

Um hidrosalpinx não muda em relação ao ciclo menstrual ou ao tratamento com hormonas. É provavelmente relacionado a episódios anteriores de PID ou, em circunstâncias menos comuns, manifesta distensão da trompa de Falópio proximal após a ligação das trompas.

Síndrome de Congestão Pelvica – caracterizada como semelhante a varizes encontradas nas pernas, esta condição tem sido descrita tanto nos vasos ovarianos como pélvicos.

Tendo em conta a capacidade da radiologia intervencionista em embolizar selectivamente vasos dilatados num ambiente minimamente invasivo, a possibilidade deste diagnóstico ser a causa de dor pélvica central baça e dolorosa está a ganhar maior atenção.

A abordagem tradicional da histerectomia ainda é uma opção razoável, mas o tratamento da congestão pélvica continua a ser controverso. Nem a histerectomia nem a embolização venosa devem ser realizadas sem um trabalho completo para condições mais comuns.

Vulvular vestibulitis/vestibulodinia – com sintomas descritos como ardor, irritação e crostas, estas mulheres também descrevem dolorosa dispareunia de entrada, muitas vezes tornando o coito impossível. A causa é desconhecida e não existem tratamentos comprovados, embora não seja raro encontrar sintomas coexistentes de cistite intersticial, endometriose e outras síndromes de dor. Como resultado, o tratamento sintomático também pode incluir aqueles usados para tratar outras causas de dor.

O tratamento específico para casos isolados de vestibulite vulvar inclui o uso de gel anestésico tópico ou pomada para o vestíbulo, medicamentos neuropáticos e, se os sintomas não responderem a outras modalidades, excisão cirúrgica da área afetada (vestibulectomia com avanço vaginal). Modificação alimentar, injeções de Botox e terapia comportamental também foram descritas.

Condições não ginecológicas

Síndrome gastrointestinal – intestinal irritável é encontrada em até 1/3 da população e é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. As queixas são mais comumente diarréia, constipação intestinal, inchaço/distensão abdominal ou uma combinação destes.

O tratamento sintomáticonitial pode muito bem ser eficaz antes do encaminhamento a um consultor. Desipramina, hiosciamina e diciclomina têm sido relatadas como benéficas tanto para a diarréia quanto para o inchaço. Difenoxilato e loperamida são tratamentos adicionais comumente usados para tratar a diarréia. A constipação intestinal é tratada com fibra dietética, sorbitol e lactulose entre outros agentes.

Urinário – cistite intersticial não tem etiologia conhecida; como resultado, o tratamento é variado e voltado para o alívio sintomático.

O diagnóstico é geralmente baseado em achados positivos no momento da hidrodistensão/cistoscopia de duplo preenchimento.

O próprio procedimento pode se mostrar terapêutico em alguns casos.

Outras modalidades de tratamento incluem medicamentos (polissulfato de pentosana, anti-histamínicos, SSRIs, SNRIs, antidepressivos tricíclicos, analgésicos), biofeedback, neuromodulação, biofeedback, tratamento do assoalho pélvico, acupunctura, modificação da dieta e lavagens da bexiga.

É comum um paciente necessitar de múltiplos tratamentos simultaneamente para alcançar uma qualidade de vida razoável.

Musculosqueléticos – os pontos de gatilho são feixes musculares hiperirritáveis encontrados em todo o corpo, mas são particularmente comuns na parede abdominal inferior. Injeções com anestesia local para a área sensível podem ser tanto diagnósticas quanto terapêuticas. As modalidades de tratamento tipicamente empregadas por um fisioterapeuta especializado na área incluem massagem terapêutica, agulhamento seco e/ou acupunctura. Pontos de desencadeamento também podem ser encontrados dentro da musculatura do assoalho pélvico e podem responder ao mesmo tratamento que é usado noutros locais.

Mais generalizada dor muscular pode estar relacionada com fibromialgia, cujos sintomas também incluem fadiga, distúrbios do sono, rigidez articular e disfunção cognitiva. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Os tratamentos incluem medicações (analgésicos, antidepressivos, anticonvulsivos, relaxantes musculares e agonistas dopaminérgicos), fisioterapia, terapia comportamental e intervenção psiquiátrica/psicológica.

Como em outras condições de dor crônica, o uso de múltiplas modalidades simultaneamente pode ser necessário.

Disfunção musculoesquelética baseada em anormalidades posturais como discrepância no comprimento das pernas, torção ilial e kypho-lordose sintomática podem ser melhor tratadas com fisioterapia.

Psiquiátrica – a depressão clínica é encontrada em até metade de todos os pacientes com dor crônica. Como as duas condições estão intimamente interligadas, o tratamento de uma invariavelmente requer a necessidade de avaliar para a outra.

T categorias de antidepressivos ev evasivos estão disponíveis, cada uma com várias opções. Como a resposta ao medicamento pode levar de quatro a seis semanas, o clínico e o paciente não devem esperar uma resposta rápida. Nenhuma categoria de antidepressivos demonstrou ser mais eficaz do que as outras.

As escolhas comumente usadas incluem antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina, imipramina), SSRIs (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, viladozona), e SNRIs (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipran). IMAO, por exemplo fenelzina, são menos comumente utilizadas, mas podem ser eficazes em casos selecionados, particularmente em pacientes com depressão atípica.

O tratamento dos sintomas relacionados a uma história de abuso sexual, seja como criança ou adulto, é melhor tratado por aqueles com treinamento especial. Como a dor pélvica é comumente encontrada neste grupo de pacientes, perguntar a cada paciente que apresenta dor pélvica crônica “Você já foi tocado contra sua vontade, seja como criança ou adulto?” é um passo apropriado para identificar este problema subjacente.

Porque o primeiro passo no tratamento do problema é desmistificar e identificar o mesmo, fazendo simplesmente a pergunta é dar ao paciente permissão para responder num momento posterior que pode ser mais confortável e não ameaçador para ela.

Complicações

As complicações potenciais das várias condições relacionadas com a dor pélvica crónica são específicas da etiologia subjacente. Na maioria dos casos, as complicações são auto-limitadas porque a natureza do curso da doença é tal que a avaliação e o tratamento da dor está sendo realizado antes que consequências mais graves sejam prováveis. Por exemplo, a dor da endometriose leva frequentemente ao seu diagnóstico e tratamento antes de criar uma distorção anatómica extensa que pode tornar a infertilidade ainda mais provável do que quando não se observa uma anomalia anatómica grave.

Simplesmente, sabe-se que as aderências podem causar obstrução intestinal, mas se a dor é o sintoma que apresenta, a prevenção da complicação gastrointestinal pode ser realizada como um benefício auxiliar para o alívio da dor.

As causas ginecológicas e não ginecológicas da dor pélvica crônica raramente são a causa de um problema emergente, mas, em vez disso, são insidiosas em sua progressão, se houver. Como os sintomas são, por definição, de longa duração, a avaliação e intervenção atempada é definida com uma linha temporal diferente dos processos da doença aguda.

Porque as modalidades de tratamento são tão diversas, as suas respectivas complicações são idiossincráticas para a terapia iniciada. De maior importância é o risco de ignorar ou descontar a queixa. Se o clínico optar por não acreditar e/ou ignorar os sintomas do paciente, ocorre uma alienação inevitável, o paciente pode sentir-se isolado, e outras implicações para os distúrbios de humor são criadas. Pode ser terapêutico para o médico verbalizar claramente que as queixas do paciente estão sendo levadas a sério e serão investigadas.

Even embora a etiologia específica não seja identificada, ter um defensor da saúde é uma parte crítica do paradigma do tratamento.

A gestão do paciente (que não é de forma alguma semelhante a ignorar os sintomas), a gestão médica e a cirurgia podem desempenhar um papel nesses casos difíceis. Por exemplo, mesmo que o médico não suspeite de patologia intra-abdominal, a laparoscopia diagnóstica para tranquilizar o paciente pode ser necessária antes de implementar outros tratamentos não cirúrgicos com os quais o paciente esteja menos familiarizado.

Prognóstico e resultado

Como é o caso de outras condições crônicas, é menos provável que haja uma cura ou resolução rápida da dor pélvica do que se o problema fosse agudo. Esta realidade deve ser compartilhada com a paciente e seu sistema de apoio no início do tratamento. Expectativas irreais por parte do paciente ou do provedor podem minar a parceria terapêutica necessária para o máximo sucesso nestes casos.

Validar os sintomas do paciente é às vezes negligenciado, mas não pode ser enfatizado o suficiente.

Fazer do paciente uma parte da equipe de investigação melhora o prognóstico para a melhoria.

O reconhecimento da interação mente/corpo é às vezes um conceito estranho para alguns pacientes.

É útil explicar que mesmo que eliminar a dor seja o objetivo final, aprender a lidar com a dor dentro do contexto de um estilo de vida funcional pode ser uma realização mais alcançável a curto prazo.

Nenhuma das modalidades de tratamento médico, cirúrgico ou comportamental listadas acima atinge uma taxa de 100% de sucesso. Por exemplo, não se espera que qualquer antidepressivo individual seja eficaz em mais de dois terços dos pacientes. A mudança de doses, mudança de agentes dentro de uma categoria, ou mudança de categoria de antidepressivo pode ser necessária para tratar o paciente com sucesso. O mesmo é verdade em outros casos também, tais como medicamentos neuropáticos para vestibulite ou tratamento hormonal para endometriose.

Retirada cirúrgica do órgão suspeito de ser ofensivo, por exemplo, uma histerectomia ou ooforectomia ou vestibulectomia, não é universalmente bem sucedida. Citar taxas de cura de qualquer intervenção terapêutica para dor pélvica crônica não superior a 80% é preciso, baseado na maior parte da literatura científica, e permite ao clínico preparar a paciente para resultados menos esperados.

Se o tratamento se mostrar bem sucedido, a paciente está agradecida e satisfeita, enquanto que se não for bem sucedido, pelo menos ela foi avisada dessa possibilidade. Garantir que um determinado tratamento será curativo não é do melhor interesse nem do paciente nem do médico.

Qual é a evidência para recomendações específicas de tratamento e manejo

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