Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Universidade Estadual da Pensilvânia
Faculdade de Medicina
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Residente-chefe
Cirurgia Geral
Universidade da Califórnia
São Francisco?East Bay
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San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
>
Assistência
Departamento de Patologia
Kaiser Permanente Oakland
Centro Médico
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
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Assistir
Departamento de Cirurgia
Kaiser Permanente Oakland
Centro Médico
Oakland, CA
Abdominal scar endometrioma apresenta-se como uma massa dolorosa, em crescimento lento ou próximo a uma cicatriz cirúrgica. Representa um desafio diagnóstico para os médicos e frequentemente resulta no encaminhamento a um cirurgião geral para a reparação de uma hérnia incisional. Como os endometriomas de cicatriz abdominal não são bem reconhecidos entre os cirurgiões gerais, estas lesões raramente são diagnosticadas no pré-operatório. O maior conhecimento das características do endometrioma de cicatriz abdominal permitirá aos cirurgiões gerais incluir esta condição no seu diagnóstico diferencial de massas abdominais dolorosas, melhorando assim o diagnóstico pré-operatório.
O endometrioma é definido como uma massa bem circunscrita de endometriose ou tecido endometrial ectópico.1,2 Na literatura médica, a terminologia utilizada para descrever endometrioma varia e a presença de endometrioma associado a uma cicatriz cirúrgica abdominal é referida como cicatriz cirúrgica, incisional, subcutânea ou endometrioma de parede abdominal.
Endometriomas de cicatriz cirúrgica, especialmente aqueles associados a cesarianas e incisões de histerectomia, são bem descritos na literatura ginecológica, mas não são tão bem reconhecidos entre os cirurgiões gerais. O endometrioma cicatricial cirúrgico apresenta-se tipicamente como uma massa abdominal de crescimento lento e doloroso no local ou em torno do local de uma cirurgia passada. Há, no entanto, variações consideráveis, pois algumas massas crescem muito rapidamente e outras não infligem dor. A natureza inespecífica do endometrioma apresenta um desafio diagnóstico, sendo muitas vezes considerado uma hérnia incisional, granuloma de sutura, abscesso, lipoma ou uma de várias outras condições, até que a excisão cirúrgica e estudos histológicos confirmem o diagnóstico.3-5 O diagnóstico preciso do endometrioma é importante para proporcionar alívio da dor e ansiedade associadas a esta doença, obter tratamento cirúrgico adequado e evitar novos estudos diagnósticos pós-operatórios. Relatamos um caso de endometrioma cicatricial cirúrgico associado a uma incisão de Pfannenstiel feita durante uma cesárea. O endometrioma inicialmente foi considerado uma hérnia incisional.
Caso
Uma mulher de 26 anos foi encaminhada para uma consulta de cirurgia geral pelo seu médico de cuidados primários para uma suspeita de hérnia incisional. A paciente tinha dado à luz uma criança via cesariana 2 anos antes e recentemente tinha desenvolvido uma massa dolorosa ao longo do aspecto lateral da sua incisão de Pfannenstiel. Ela observou que a dor sobre este local piorou durante a menstruação.
A paciente tinha um histórico médico de herpes oral, hipertensão durante a gravidez, e palpitações cardíacas intermitentes assintomáticas. Sua única medicação era um contraceptivo oral diário. Sua história cirúrgica incluiu a cesariana 2 anos antes e um aborto eletivo 9 anos antes. Ela não tinha histórico de endometriose.
Ao exame físico, uma massa abdominal fixa e dura estava localizada no lado esquerdo, superior à cicatriz de Pfannenstiel. Apesar de um defeito fascial palpável, a massa, que media aproximadamente 3 x 4 cm, não era redutível. Como a massa não parecia ser uma hérnia incisional verdadeira, a paciente foi submetida a ultra-sonografia, que revelou uma massa redonda, hipoecóica, extrafascial, extramuscular na área subcutânea esquerda (Figura 1). Este achado levou ao diagnóstico de endometrioma de cicatriz abdominal.
Após discussão do caso com a paciente e sua família e obtenção do consentimento informado, a paciente foi submetida à excisão da massa abdominal. A incisão cirúrgica retirou uma massa de 3 x 3 cm do tecido subcutâneo, logo acima da fáscia da parede abdominal anterior (Figura 2). O defeito remanescente não revelou envolvimento total da parede abdominal; entretanto, houve alguma atenuação da fáscia superficialmente. A ferida foi irrigada minuciosamente com solução salina quente e normal antes do fechamento.
O exame da massa abdominal mostrou uma superfície de corte semi-firme com estruturas císticas medindo até 0,4 cm de diâmetro e preenchida com um material marrom escuro (Figura 3). O diagnóstico de endometrioma foi confirmado pelo exame histológico da massa excisada, que mostrou três características de endometriose: glândulas endometriais benignas, estroma endometrial e macrófagos carregados de pigmento marrom (Figura 4).
Discussão
Endometrioma é uma massa de endometriose, um distúrbio benigno caracterizado pela presença e proliferação de glândulas endometriais ou estroma em locais anormais fora do útero. Dentro do útero, as glândulas endometriais funcionam para preparar o revestimento uterino para o implante fetal. Fora do útero, o tecido endometrial ectópico continua a proliferar, secretando muco e hemorragia cíclica. Esta proliferação contínua de células ectópicas contribui para a formação do endometrioma enquanto a hemorragia e secreções, e as que são submetidas a cirurgia abdominal.7 Endometriose extrapélvica, embora menos comum, pode afetar todos os sistemas de órgãos exceto o coração e o baço.
A relação entre endometriose intrapelvica e endometrioma extrapelvico não é clara. Apenas 26% dos pacientes com endometriose extrapélvica também apresentam endometriose intrapélvica.8 Entre as mulheres com diagnóstico confirmado de endometriose intrapélvica, apenas 1,6% apresentaram endometrioma extrapélvico, apresentando endometriose incisional ou umbilical.5 A parede abdominal é o local mais comum para manifestações extrapélvicas de endometriose, sendo que o endometrioma geralmente, mas nem sempre, desenvolve-se nas proximidades de uma cicatriz cirúrgica.9 O endometrioma da parede abdominal é geralmente confinado aos tecidos cutâneos ou subcutâneos, embora o músculo reto abdominal ocasionalmente esteja envolvido.
O endometrioma cicatricial cirúrgico é relativamente incomum e está geralmente associado a cesarianas ou histerectomia. Sua incidência após cesárea é difícil de determinar, mas estimativas variam de 0,03% a 0,47%.5 Abortamento em meio ao trimestre via histerotomia, um procedimento que é realizado com muito menos freqüência que cesáreas ou histerectomias, está associado às maiores taxas de ocorrência (2%) de endometrioma cicatricial cirúrgico.2 Embora o endometrioma cicatricial cirúrgico possa ocorrer em associação com uma variedade de outras incisões, geralmente é atribuído a procedimentos ginecológicos ou obstétricos e se desenvolve de 1 a 20 anos de pós-operatório.2 Nenhum tipo particular de incisão de Cesarean foi identificado como portador de maior ou menor risco para o desenvolvimento de endometrioma; entretanto, nos casos em que o tipo de incisão foi especificado, a incisão de Pfannenstiel foi associada a endometriomas com maior freqüência do que a incisão da linha média.10 A predisposição lateral esquerda do endometrioma intrapelvico ovariano é conhecida,11 mas o endometrioma extrapelvico não foi identificado como tendo uma posição preferencial. Raramente o endometrioma se desenvolve na ausência de cicatriz cirúrgica e, nestes casos, adere ou infiltra-se na musculatura da parede abdominal. A patogênese do endometrioma sem cicatriz, comumente pensado como resultado de menstruação retrógrada ou metaplasia, difere do endometrioma cicatricial cirúrgico, que geralmente resulta de transplante mecânico durante um procedimento cirúrgico.3,9
As características mais comuns do nosso caso, como a história médica e cirúrgica da paciente, seus sintomas e os achados do exame físico, ilustram uma apresentação muito típica do endometrioma cicatricial cirúrgico. Que saibamos, ela não apresentava endometriose intrapelvica concomitante, o que esperaríamos estar ausentes na maioria dos pacientes que apresentavam endometrioma extrapelvico. Ela também não tinha nenhum dos fatores de risco típicos para endometriose intrapélvica, o que inclui uma história familiar de endometriose, menarca em idade precoce, ciclos menstruais curtos (< 27 dias), longa duração do fluxo menstrual (> 7 dias), nuliparidade, atraso na procriação e defeitos no útero ou trompas de falópio. Embora a endometriose intrapelvica seja mais comum na faixa etária da nossa paciente (25?30 anos), a endometriose extrapelvica geralmente se manifesta em mulheres com idade entre 35 e 40 anos.
A etiologia do endometrioma cicatricial cirúrgico é simples e envolve o transplante mecânico de endométrio ou células placentárias para a ferida durante um procedimento cirúrgico.4 Para prevenir o endometrioma cicatricial cirúrgico, é recomendada a irrigação salina completa do local cirúrgico antes do fechamento da ferida.12 A patogênese da endometriose intra ou extrapélvica na ausência de cirurgia é desconhecida. Quatro teorias foram postuladas para explicar a origem desta desordem: (1) metaplásica, (2) mulleriose, (3) disseminação vascular/linfática, e (4) regurgitação. A teoria metaplásica postula que a metaplasia da membrana peritoneal dá origem a células que assumem a aparência anatómica e a resposta biológica do tecido endometrial. A teoria da Mulleriose atribui a presença de endométrio em bolsas do peritônio a deformidades anatômicas do ligamento largo e do peritônio posterior ou à formação mal sucedida de dutos Mullerianos durante a embriogênese. De acordo com a teoria da disseminação vascular/linfática, as células endometriais são transportadas através de canais linfáticos ou venosos para locais distantes, onde se estabelecem e proliferam. A teoria da regurgitação sugere que as camadas do endométrio se inclinam para a cavidade endometrial durante um ciclo menstrual não-concepcional saem da cavidade pela menstruação através do canal cervical e a menstruação retrógrada através das trompas de falópio. Tanto no endometrioma cicatricial cirúrgico como na endometriose, as células endometriais deslocadas continuam a multiplicar-se e a secretar sob a influência de estrogénios, acabando por se tornar sintomáticas.
Vários tratamentos médicos estão disponíveis para gerir a endometriose intrapelvica, todos os quais dependem principalmente da criação de um ambiente hipoestrogénico que priva a endometriose de uma estimulação hormonal nutritiva. Os contraceptivos orais de baixa dose de estrogénio são frequentemente utilizados para aliviar a dor causada pela endometriose e limitar a extensão do crescimento celular. O tratamento médico para endometrioma extrapelvico, entretanto, tem sido geralmente considerado ineficaz.2,13 Isto foi verdade para nosso paciente, que estava tomando pílulas contraceptivas orais, mas ainda experimentava crescimento e sintomas tumorais. Uma vez que o tratamento médico é ineficaz, a excisão cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha. A cirurgia é curativa para endometrioma extrapelvico na grande maioria dos casos.
O diagnóstico pré-operatório de endometrioma é possível, baseado principalmente na apresentação clínica, obtenção de uma história completa, e exame físico. A tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultra-sonografia têm alguma utilidade na exclusão de hérnia e outras condições (ou seja, neoplasia, lipoma, abscesso, granuloma de sutura, hemangioma, calcificações, cistos sebáceos) e na determinação da localização exata da massa. Como nenhuma característica de imagem pode facilitar o diagnóstico definitivo do endometrioma, estudos de imagem extensivos são desnecessários.
A aspiração fina da agulha tem sido utilizada para confirmar o diagnóstico de endometrioma antes da excisão cirúrgica.14 Existe a preocupação de que este procedimento tenha o potencial de semear o trato da agulha com células e causar recidiva, especialmente em pacientes com endometriose intrapelvica concomitante,6 embora isto não tenha sido relatado. Mais comumente, o diagnóstico é feito no exame histológico pós-operatório, no qual a presença de pelo menos dois dos seguintes fatores confirma o diagnóstico de endometrioma: glândulas endometriais, estroma ou pigmento hemossiderante (Figura 4).
Conclusão
Endometrioma deve ser incluído no diagnóstico diferencial para qualquer massa abdominal em mulheres em idade fértil, especialmente se estiver próximo a uma cicatriz cirúrgica. Uma maior consciência do endometrioma pelos cirurgiões gerais pode aumentar o diagnóstico pré-operatório, orientar o tratamento cirúrgico e potencialmente eliminar a necessidade de estudos diagnósticos pós-operatórios.
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