Gerenciamento da Síndrome do Colón Irritável

Gestão

RELAÇÃO TERAPÊUTICA EFETIVA

Uma forte relação médico-paciente é fundamental em uma estratégia de gerenciamento eficaz da SII. Uma boa relação médico-paciente também tem demonstrado reduzir as visitas repetitivas ao consultório.16 O paciente pode precisar ser tranquilizado repetidamente sobre o diagnóstico positivo, e as preocupações e temores específicos do paciente precisarão ser tratados. O paciente precisa ser informado com confiança de que não há nenhuma doença grave e que não há um risco aumentado de complicações (como o câncer) da SII. Um artigo anterior17 no American Family Physician esboça pontos específicos no desenvolvimento de uma relação terapêutica eficaz com pacientes que têm SII.

RecOMENDAÇÕESDIETÁRIAS

Embora não tenha sido demonstrado que os ensaios tenham sido eficazes, muitos autores defendem que os pacientes limitem a ingestão de álcool, cafeína, sorbitol e gordura.6 A lactose deve ser eliminada somente naqueles com deficiência comprovada de lactase. Se um paciente acredita que uma determinada substância dietética está exacerbando os sintomas, então um ensaio de eliminação dessa substância é justificado. Entretanto, em geral, não há associação entre a SII e a intolerância alimentar.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala e colegas18 publicaram recentemente uma revisão sistemática de ensaios controlados aleatórios (ECR) de farmacoterapia para SII, nos quais foram identificados 28 ensaios de alta qualidade relatando resultados de melhoria global ou melhoria de sintomas específicos da SII. Foram incluídos ensaios com agentes de volume (vários produtos de fibra), relaxantes de músculo liso (por exemplo, cimetropium ), agentes pró-cinéticos (por exemplo, cisapride ), loperamida (Imodium), e agentes psicotrópicos (por exemplo, amitriptilina ). A partir desta análise, os autores concluíram que os relaxantes de músculo liso são benéficos para a dor abdominal da SII. No entanto, nenhum dos relaxantes de músculos lisos utilizados nos ensaios de alta qualidade são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para uso nos Estados Unidos.

Embora a fibra seja predominantemente útil para a constipação intestinal da SII, também pode reduzir a dor na SII reduzindo a pressão intracolônica, embora este efeito não tenha se mostrado verdadeiro em ensaios de alta qualidade orientados ao paciente.19 A eficácia da terapia com fibras dietéticas pode ser difícil de avaliar porque a resposta placebo nos ensaios com SII tem sido de até 71%.20 A fibra deve ser iniciada gradualmente em doses baixas para evitar o inchaço.

Se o conselho dietético e a suplementação com fibras não aliviam adequadamente a dor abdominal, pode-se tentar um ensaio de curto prazo com um agente antiespasmódico como a diciclomina (Bentyl)18 ou a hiosciamina (Levsin).18 Se for eficaz, pode então ser usada conforme necessário. O uso crônico de tal medicamento pode reduzir sua eficácia.19 Os narcóticos devem ser evitados.

Os agentes psicotrópicos também podem beneficiar os pacientes com SII que têm dor abdominal. Sete ensaios de agentes psicotrópicos foram incluídos na revisão sistemática de Jail-wala.18 Todos os sete ensaios mostraram que estes agentes são eficazes, mas apenas um destes ensaios foi considerado de alta qualidade. Este estudo, envolvendo apenas 14 pacientes, mostrou que a amitriptilina antidepressiva tricíclica produziu uma melhora global em pacientes com SII.21 O uso de tais antidepressivos tricíclicos para alívio da dor na SII pode ser eficaz, mas seus efeitos colaterais anticolinérgicos podem ser problemáticos. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) não demonstraram ser agentes eficazes para a SII.15

Tegaserod (Zelnorm), um agonista de 5-HT4 (da classe dos aminoguanídeos internos) que tem efeitos antinociceptivos viscerais, é um agente mais novo que pode ser útil na SII dolorosa. Foi aprovado pela FDA para tratamento de curto prazo de mulheres com SII.15,22 A dor na SII também pode ser mediada por receptores opióides como o mu, kappa e delta. Vários fármacos que atuam nestes receptores estão sob investigação.

Os tratamentos psicológicos também podem ser benéficos no manejo da SII, particularmente naqueles que têm diagnósticos psiquiátricos associados ou dificuldades para enfrentar.23 Os tratamentos psicológicos incluem terapia cognitivo-comportamental (por exemplo, manejo do estresse), psicoterapia dinâmica, e hipnose. Uma revisão sistemática24 dos tratamentos psicológicos para SII encontrou oito estudos nos quais o tratamento psicológico foi superior à terapia de controle. Entretanto, a mesma revisão24 também encontrou cinco estudos que não mostraram diferença. Em alguns dos ensaios clínicos24 de tratamentos psicológicos em SII, a melhora psicológica ocorreu sem melhora dos sintomas da SII.24

Um estudo recente comparando a adição de terapia comportamental multicomponente com tratamento médico isolado mostrou que a combinação foi significativamente melhor na redução dos sintomas da SII com base nos dados registrados nos diários de sintomas.25 O grupo de combinação também melhorou o bem-estar geral. Uma descrição parcial dos componentes do tratamento da terapia comportamental multicomponente está delineada na Tabela 5.25 Embora esses componentes ou um método de incorporá-los possam não estar completamente disponíveis para o médico da atenção primária, as técnicas empregadas podem ajudar o paciente a administrar essa doença.

DIARRHEA-PREDOMINANTE IBS

Para a IBS diarréica dominante, 2 a 4 mg de loperamida até quatro vezes ao dia pode ser eficaz.18 A loperamida retarda o trânsito intestinal, aumenta a absorção de água intestinal e aumenta o tônus do esfíncter anal em repouso. Estes efeitos reduzem a diarréia e a sensação de urgência e sujeira fecal que a acompanha. A loperamida é preferida a outros agentes opióides porque não atravessa a barreira hemato-encefálica. Pode ser usada quando necessário ou profilaticamente durante períodos de stress aumentado que podem provocar sintomas (por exemplo, fazer um teste, falar em público, assistir a uma função social, fazer exercício).

Em alguns pacientes com diarreia grave, os ácidos biliares podem levar à diminuição da recaptação de água do cólon.15 Como tal, o sequestrante ácido biliar, colestiramina (Questran), pode ser um agente de segunda linha útil para a SII diarréica.26 Em pacientes em que se pensa que uma infecção anterior ou persistente é parcialmente responsável por sintomas de diarréia, um curso de antibióticos empíricos ou terapia antigiardial pode ser justificado.27 Um curso curto de antibióticos pode ser justificado em pacientes com diarréia refratária mesmo na ausência de uma infecção anterior, pois a erradicação do crescimento excessivo de bactérias pode diminuir a diarréia.15,28

Alosetron (Lotronex), um antagonista de 5-HT3, mostrou melhorar a dor e a qualidade de vida na SII diarréica em pacientes do sexo feminino.29,30 Este agente foi retirado do mercado em novembro de 2000 por causa de eventos graves pós-comercialização, incluindo constipação grave, colite isquêmica e morte. Recentemente, a FDA aprovou a reintrodução do alos-etron para pacientes do sexo feminino com SII diarréica predominante, nas quais os tratamentos convencionais falharam. Seu uso está sob condições restritas que incluem o cumprimento de um acordo assinado entre paciente e médico e a prescrição somente por médicos inscritos no Programa de Prescrição de Lotronex. Mais detalhes podem ser encontrados no site da FDA em www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) é outro antagonista do 5-HT3 que atualmente é usado predominantemente para o tratamento de náuseas e vômitos graves. Também tem sido estudado para uso em SII, particularmente para a SII diarréica dominante. Em um pequeno estudo duplo-cego, placebo-controlado,31 pacientes com SII tinham fezes mais firmes e diminuíram os limiares de dor retal.

CONSTIPAÇÃO-PREDOMINANTE SII

Para a constipação, freqüentemente se recomenda a suplementação com fibras. Em dosagens de 12 a 30 g por dia, os produtos com fibras têm mostrado acelerar o tempo de trânsito do cólon e ajudar a aliviar a constipação.32 A fermentação das fibras pelas bactérias intestinais irá produzir gases intestinais que podem levar à distensão. A fibra deve ser iniciada em dose baixa e titulada gradualmente para evitar exacerbar a dor ou cólicas da SII.

O uso do agente procinético cisapride não foi apoiado em uma recente revisão sistemática da literatura.18 Outras opções para a SII predominante à constipação incluem os laxantes osmóticos como a lactulose, o leite de magnésia, ou a solução de polietilenoglicol. Agentes mais recentes estão sendo estudados. A loxiglumida (ainda não comercializando uma marca), um antagonista do receptor de colecys-tokinina-A que tem sido estudado para uso na pancreatite aguda, pode ser um agente útil para a constipação devido ao seu efeito acelerador do trânsito colônico.22 O tega-serode, além de seus efeitos antinociceptivos, também acelera o trânsito intestinal e parece promissor para o manejo da SII constipação-predominante.15