Identificação e Manejo da Hipotensão Ortostática em Pacientes Idosos e Medicamente Complexos

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Tratamento

A maior parte dos estudos publicados que abordam o tratamento do OH foram realizados em centros de referência onde muitos dos sujeitos têm distúrbios de insuficiência autonômica. Estas recomendações podem nem sempre ser as mais úteis em pacientes mais velhos ou medicamente complexos com OH multifactorial. Uma abordagem por etapas para o tratamento de pacientes com OH é discutida abaixo e descrita no Quadro 2. É importante lembrar que atualmente não existem estudos que documentam o benefício do tratamento do OH além dos estudos que lidam com pacientes que têm síncope. No entanto, no estudo bem sucedido de intervenção de quedas multifactoriais de Tinetti et al., parte da sua intervenção foi para identificar e tratar a OH.

Princípios Gerais de Tratamento

Desde que actualmente não existem directrizes relativas à avaliação e tratamento do OH, o clínico deve considerar o equilíbrio entre os potenciais benefícios e danos da mudança do medicamento, dieta ou regime de actividade de um paciente com a gravidade e sintomatologia do seu OH. Não existem dados actuais sobre os benefícios da identificação e tratamento do OH ou do OH assintomático. O objectivo é beneficiar o paciente e melhorar a sua função, independência e bem-estar, e prevenir complicações futuras durante doenças agudas ou se ocorrerem factores de stress hipotensivos (tais como medicamentos). Como o OH está frequentemente relacionado com causas múltiplas e heterogéneas, cada paciente necessita de um plano de tratamento individualizado que é reavaliado e modificado regularmente para determinar o sucesso e os efeitos secundários do regime actual.

Fase I Os passos iniciais no tratamento são para abordar questões médicas agudas, avaliar medicamentos, aumentar a ingestão de líquidos, sal e nutrientes, aumentar a actividade/tempo fora do leito e proporcionar a educação do paciente. Questões médicas agudas, como desidratação, perda de sangue, infecção, hipocalemia e hipofosfatemia devem ser abordadas e tratadas adequadamente. Os medicamentos precisam ser revistos para que as oportunidades sejam reduzidas, alteradas ou interrompidas. Alguns medicamentos que têm OH como efeito secundário são importantes para optimizar a função do paciente (como para o parkinson) e esses medicamentos não precisam necessariamente de ser alterados. Contudo, um agente bloqueador da próstata α-adrenérgico selectivo pode ser substituído por um agente não selectivo ou pode ser utilizado um inibidor da redutase 5α. Um antidepressivo tricíclico pode ser substituído por um agente mais recente. A dose de furosemida pode ser reduzida. A trazodona para o sono pode ser reduzida ou descontinuada. Nos casos em que pode não ser seguro ou imprudente parar o(s) medicamento(s) ofensivo(s), as estratégias de tratamento das Fases II ou III podem ter de ser instituídas. Pacientes com hipertensão e OH devem ter sua hipertensão cuidadosamente tratada com medicamentos com baixo risco de exacerbar OH. Estes medicamentos incluem β – antagonistasadrenérgicos, antagonistas do canal de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina, ou bloqueadores dos receptores da angiotensina. Os medicamentos anti-hipertensivos com maior probabilidade de causar OH incluem diuréticos, agentes simpatolíticos centrais e antagonistas periféricos α-adrenérgicos. A Tabela 1 mostra as recomendações de medicamentos para pacientes com hipertensão arterial e OH.

Intervençõesiet incluem o aumento da ingestão de líquidos e sal. Uma coleta de urina 24-h pode ajudar a documentar a linha de base e seguir as mudanças no consumo de sal e líquidos. O volume de urina esperado deve ser de pelo menos 1,5 l. Um paciente que afirma estar seguindo uma dieta rica em sal deve facilmente ter um volume de urina de 24-h Na de >170 mEq. Da mesma forma, um paciente que afirma estar bebendo oito copos grandes (12 oz ou 350 ml) de água/outros fluidos por dia (~3 l) deve facilmente ter um volume de urina de pelo menos 2 l. Muitas pessoas mais velhas seguem uma dieta pobre em sal, mesmo na ausência de um histórico de hipertensão. Salgar os alimentos com um pacote de sal (aproximadamente 500 mg ou 8,5 mEq) a cada refeição pode melhorar a PA de pé nestes pacientes. Os pacotes de sal podem ser difíceis de abrir para pacientes com artrite ou visão deficiente, e podem ser usados sale shakers, mas depois a quantificação da ingestão de sal é mais difícil. Geralmente há muitos alimentos de que o paciente gosta que podem ser usados para suplementar a ingestão de Na, tais como suco V8, batatas fritas, gatinho, molho de soja e sopas enlatadas. A tabela 2 fornece o conteúdo de sódio dos alimentos comuns.

Patientes no descanso de cama continuarão a ter OH, apesar de outras medidas de tratamento. O tempo fora da cama – pelo menos sentado – é preferível. Exercício e recondicionamento também são importantes. A tensão isométrica das mãos, braços, pernas, glúteos e músculos abdominais antes e durante o repouso diminui a circulação sanguínea e pode melhorar a tolerância à PA. Isto é discutido mais detalhadamente na Fase II.

A educação tanto do paciente como da família/cuidadores é importante para que eles entendam a causa e o manejo dos sintomas. Os pacientes devem saber que podem nem sempre ter sintomas, ou que os seus sintomas podem ser atípicos. Eles precisam entender que a permanência em pé durante os sintomas os coloca em alto risco de uma queda ou síncope prejudicial. Em vez de continuarem de pé, eles devem tentar sentar-se, agachar-se ou sentar-se “de quatro” imediatamente. Eles devem ser instruídos sobre como levar para casa os PA e verificá-los regularmente em uma variedade de posições, incluindo deitado, sentado e em pé. Os pacientes devem ser aconselhados a levantar-se lentamente da posição deitada e a realizar exercícios isométricos dos músculos das pernas, abdominais, nádegas e extremidades superiores quando se movem da posição deitada para a posição sentada, e depois da posição sentada para a posição de pé. Deve ser providenciado um mictório ou uma cómoda à beira da cama para que os doentes não tenham de se levantar e caminhar até à casa de banho durante a noite. Uma bebida com cafeína antes das refeições ou um copo de água com temperatura ambiente antes de ficar de pé também pode melhorar os sintomas. Finalmente, eles devem saber tomar sal e líquido extra durante os momentos de estresse volumétrico, como durante o calor extremo, doença febril e episódios de gastroenterite.

Fase II Para pacientes que não respondem a medidas simples, ou que têm OH extrema/sympto-matic com quedas ou síncope associadas, tratamentos adicionais devem ser utilizados ( Caixa 2 ). A inclinação da cabeça para cima à noite é recomendada pela maioria dos autores. Isto pode ser feito utilizando livros ou blocos de madeira colocados debaixo das pernas à cabeceira da cama. A cama deve ser levantada lentamente em pequenos incrementos de tolerância. Dados recentes sugerem que a cabeça da cama pode necessitar de ser elevada mais de 6 polegadas para ter alguma eficácia. Os comprimidos de sal são úteis para pacientes com má ingestão oral. Uma pastilha de 1 g de cloreto de sódio (NaCl) equivale a 17 mEq de Na. A dosagem geralmente começa a 1 g duas vezes por dia e pode ser aumentada como tolerado. O acetato de fludrocortisona (Florinef) é um medicamento mais antigo que não é aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento do OH, mas é normalmente recomendado como terapia precoce quando são necessários medicamentos. O mecanismo de acção está relacionado com a retenção de sal e sensibilização dos vasos sanguíneos para as catecolaminas. A dose inicial habitual é de 0,05 mg ao deitar e pode ser aumentada numa base semanal até 0,2 mg duas vezes por dia. Em um estudo de oito pacientes com OH neurogênico, tratamento com 0,1-0,2 mg de fludrocortisona diariamente combinado com 12 polegadas de inclinação da cabeça para cima, aumento do tempo em pé de 3 a 10 min e aumento da PA sistólica em pé de 83 a 113 mmHg. Os efeitos colaterais mais comuns são hipocalemia (que pode exacerbar OH), edema dependente (especialmente se usado em combinação com a inclinação de cabeça para cima) e precipitação de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Devido a estes riscos, os pacientes devem ser cuidadosamente instruídos sobre a observação de edema periférico e falta de ar quando supino. As análises ao sangue também devem ser monitorizadas regularmente (electrólitos) para Na, potássio, nitrogénio ureico no sangue e creatinina. Os ligantes ou meias de compressão abdominal são ambos tratamentos eficazes para o OH. No entanto, para muitos pacientes mais velhos, as meias de compressão (coxas ou cintura-altura) são difíceis de calçar e remover, e são desconfortáveis. As meias elásticas abdominais (20-40 mmHg de pressão) são eficazes em pacientes com falha autonómica, e também são provavelmente eficazes em pacientes mais velhos, e são muito mais fáceis de usar. Os programas de exercícios em piscinas também são ideais, uma vez que o OH raramente ocorre enquanto a parte inferior do corpo está imersa na água. Exercícios que podem ser realizados na posição de repouso, como ciclismo ou remo, também são úteis para manter a aptidão cardiovascular. Vários estudos avaliaram manobras de exercício específicas que melhoram a PA durante a posição de pé e podem ser revistas com o paciente. O agachamento é a manobra mais eficaz para elevar a PA, mas nem sempre é viável para pacientes idosos frágeis. Levantar os pés ou marchar no lugar também aumenta a PA e é mais seguro para os pacientes realizarem o exercício. Estes exercícios estão listados na Tabela 3 .

Fase III Midodrine é o único tratamento aprovado pelo FDA para OH. É um pró-fármaco que funciona como um agonista selectivo α1-adrenérgico. A dose inicial é de 2,5 mg pela manhã, aumentando se necessário para 5 mg pela manhã, com uma dose repetida de 5 mg no início da tarde. A dose máxima é de 10 mg, três vezes por dia. A dose pode ser ajustada com base na PA e nas actividades planeadas para o dia. O uso intermitente é provavelmente mais eficaz do que o uso regular para evitar a taquifilaxia. Esses pacientes precisam ser monitorados cuidadosamente para detectar insuficiência coronariana e hipertensão supina. Além disso, especialmente em homens mais velhos, os pacientes precisam ser instruídos e monitorados quanto à obstrução da via urinária. Efedrina, pseudoefedrina, fenipropanolamina e fenilefrina são medicamentos genéricos encontrados em preparações frias de venda livre que também são úteis e menos caros que a midodrina, mas que podem ter mais efeitos colaterais. Todos eles devem ser usados com cautela em pacientes com doença coronária grave ou em qualquer paciente que esteja tomando medicamentos com propriedades inibidoras da monoamina oxidase.

Fase IV: Outros Tratamentos Outros tratamentos são às vezes necessários em pacientes especialmente difíceis de administrar ou pacientes com distúrbios autonômicos. A resposta dos pacientes a vários tratamentos pode ser bastante heterogénea e a eficácia de qualquer tratamento em particular precisa de ser avaliada para cada paciente. Medicamentos adicionais que podem ser usados são estimuladores da produção de glóbulos vermelhos, tais como eritropoetina e darbopoetina. Eles funcionam através da expansão da massa de eritrócitos e aumentam o volume total de sangue. Os agentes não esteróides promovem a retenção de líquidos mas têm efeitos secundários significativos em doentes idosos, incluindo ulceração gástrica, hipercalemia e insuficiência renal. Não estão disponíveis estudos utilizando os inibidores COX-2. A piridostigmina tem sido utilizada em pacientes com distúrbios autonômicos. Ela funciona melhorando a neurotransmissão ganglionar na via barorreflexa simpática. Tem tido algum sucesso em pacientes com falha autonômica, mas não tem sido estudada em pacientes idosos/médicos. Da mesma forma, a L-treo-dihidroxifenilserina tem mostrado sucesso em pacientes com falha autonômica e no raro paciente com deficiência de dopamina β-hydroxylase, mas novamente não foi estudada em pacientes idosos/médicos. A octreotídeo (somatostatina) inibe a liberação do hormônio peptídeo vasodilatador e tem sido usada, especialmente em hipotensão pós-prandial. No entanto, requer injecção e tem uma meia-vida curta. A desmopressina previne a poliúria nocturna e pode ser útil em certos pacientes. Carrega um risco significativo de hiponatremia que precisa de ser monitorizado. A acarbose tem sido estudada em pacientes com insuficiência autonómica e demonstrou diminuir a hipotensão pós-prandial.

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