Lúpus eritematoso sistémico (LES)

Num relance

Lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença auto-imune multisistémica que se caracteriza pela presença de vários auto-anticorpos, formação de complexos imunitários (CI) e inflamação em vários órgãos.

Os sintomas do LES podem desenvolver-se lentamente ao longo de meses ou anos, ou podem aparecer subitamente. Eles são amplamente baseados no envolvimento de vários sistemas de órgãos. Os sintomas mais frequentes são fadiga persistente, dor tipo artrite em uma ou mais articulações (mas sem ou com poucos danos articulares), dor muscular, febre, erupções cutâneas, sensibilidade à luz ultravioleta, perda de cabelo, e inflamação e danos a órgãos e tecidos (ou seja, rins, pulmões, coração, sistema nervoso central, e vasos sanguíneos).

No início todos os pacientes com LES têm fadiga leve a extrema. Mesmo a fadiga leve afeta a capacidade de participar das atividades diárias e do exercício. O aumento da fadiga pode prever uma crise de sintomas.

A dor pontual, um dos sintomas mais comuns, é frequentemente acompanhada por vermelhidão e inchaço. Ela ocorre em cerca de 90% dos pacientes. As articulações mais frequentemente afectadas são os dedos, pulsos, cotovelos, joelhos e tornozelos, muitas vezes simultaneamente em ambos os lados do corpo. A dor raramente é uniforme; melhora durante o dia e depois recidiva. A rigidez matinal também pode ser relatada. A gravidade da dor varia de leve a grave.

Febre de grau baixo ocorre em 90% dos pacientes. Geralmente é causada pelo processo inflamatório da doença, não pela infecção. Ela pode se exacerbar durante uma crise aguda de lúpus.

Inflamação da pele e lesões cutâneas podem ser vistas em cerca de 75% dos pacientes. Cerca de metade destas lesões são fotossensíveis (ou seja, pioram se expostas à luz solar). Os achados típicos na pele incluem uma erupção cutânea em forma de borboleta nas bochechas e ponte do nariz e lesões discóides (formações escamosas em forma de moeda, redondas e em relevo que podem levar a cicatrizes). A inflamação dos vasos sanguíneos na pele causa vergões vermelhos, pequenas manchas avermelhadas na pele ou nas unhas e úlceras nas membranas mucosas. Alguns pacientes têm apenas sintomas cutâneos (lúpus discóide). A queda de cabelo é um achado frequente no LES. A alopecia pode ser permanente devido a danos foliculares causados por lesões cutâneas ou transitórias se ocorrer sem erupções cutâneas.

Desordens do sistema nervoso podem se desenvolver como parte da doença. Eles incluem convulsões, paralisia nervosa, depressão grave, psicose e acidente vascular cerebral. O sintoma mais comum são dores de cabeça, embora outros, como distúrbios do pensamento e da memória, mudanças de personalidade e dormência ou fraqueza nos braços e pernas, também possam estar presentes.

SLE também afeta o coração e os vasos sanguíneos. O processo inflamatório pode causar pericardite, desenvolvimento de vegetações nas válvulas cardíacas (endocardite Libman-Sachs), e vasculite. A pericardite pode imitar um ataque cardíaco, pois apresenta dor intensa e repentina no centro do lado esquerdo do tórax, que pode se espalhar para o pescoço, costas, ombros ou braços. Alguns pacientes com LES desenvolvem o fenômeno de Raynaud. Em indivíduos afetados, o frio ou o estresse podem causar espasmos nos vasos sanguíneos comprometidos, resultando em dor nos dedos das mãos e dos pés. A pele afetada sente dormência, formigamento e frio ao toque.

O inchaço das mãos e pés indica envolvimento renal, que pode levar a nefrite.

SLE pode causar inflamação das membranas pleurais do pulmão e acúmulo de líquido no espaço pleural. Isto pode levar a dores no peito, falta de ar e tosse e pode ser confundido com embolia pulmonar e pneumonia.

Sobre 50% dos pacientes com ALC têm sinais de anemia hemolítica, leucopenia e trombocitopenia. Embora os problemas de coagulação no LES tipicamente levem a hemorragias e hematomas, alguns doentes que desenvolvem anticorpos antifosfolípidos mostram evidência de trombose. Mulheres com esses anticorpos podem ter uma incidência maior de abortos espontâneos.

Outros sintomas incluem secura dos olhos e boca (síndrome de sicca), gânglios linfáticos inchados, irregularidades menstruais, distúrbios do sono como síndrome das pernas inquietas e apnéia do sono, perda de apetite, náuseas e perda de peso.

Que testes devo pedir para confirmar minha Dx clínica? Além disso, que testes de seguimento podem ser úteis?

Não há um único teste que possa confirmar ou descartar o LES. Portanto, é necessário realizar uma bateria de testes para diagnosticar e monitorar a progressão da doença. No geral, há três objectivos nos testes laboratoriais:

confirmar um diagnóstico com sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença, particularmente na diferenciação do LES de outras doenças reumatológicas e na determinação da extensão do envolvimento de órgãos

monitor a eficácia da terapia

distinguir subconjuntos de lúpus que têm implicações clínicas específicas

Testes para Autoanticorpos

Anticorpos antinucleares (ANAs) é um bom teste de rastreio para SLA, uma vez que níveis elevados de ANAs podem ser encontrados em mais de 98% dos doentes com SLA. No entanto, existem outras condições que podem causar níveis elevados de ANA, pelo que este teste não pode ser usado isoladamente para o diagnóstico de LES. Um título de ANA de 1:40 ou superior é considerado positivo. Um título de ANA inferior a 1:40 é útil para excluir o LES em crianças (sensibilidade de 98%). Um resultado negativo repetido torna um diagnóstico de LES improvável mas não impossível. O título de ANA não se correlaciona com a gravidade da doença. O padrão do ANA (homogêneo (difuso), salpicado, periférico (aro)) geralmente não é útil, exceto pelo padrão periférico visto quase exclusivamente no LES.

Existem vários subtipos de ANA que podem ser encontrados em pacientes com LES. Estes são ADN antiespecífico (ADN anti-ds), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (também chamado de anti-SSA), anti-La (também chamado de anti-SSB), e anticorpos anti-histónicos.

Anti-ds Os anticorpos de ADN podem ser encontrados em 70% dos doentes com LES e são característicos de doença activa. Níveis elevados indicam frequentemente o envolvimento dos rins. Os níveis de ADN anti-ds tendem a flutuar ao longo do tempo em correlação com a actividade da doença e são bons para monitorizar os doentes com ALC para sinais de exacerbação da doença.

Anti-ds Os anticorpos de ADN são normalmente encontrados apenas no LES e estão presentes em 30-40% dos doentes. Eles são altamente diagnósticos de SLA, mas normalmente não se correlacionam com a atividade da doença ou manifestações clínicas. Embora muitos doentes com lúpus possam não ter este anticorpo, a sua presença quase sempre indica LES.

Anti-Ro anticorpos caracterizam vários subtipos de lúpus, mas não são específicos do lúpus, uma vez que são frequentemente encontrados em doentes com síndrome de Sjogren. Eles são encontrados no LES cutâneo subagudo, que é caracterizado por erupções cutâneas sensíveis ao sol que não resultam em cicatrizes. Estão também associados à síndrome do lúpus neonatal, na qual os anticorpos maternos atravessam a placenta e causam erupções fotossensíveis e bloqueio cardíaco congénito em bebés afectados. Portanto, todos os pacientes do LES do sexo feminino em idade fértil devem ser rastreados para este anticorpo. Os anticorpos anti-La estão normalmente associados a anti-Ro e ligados a um risco reduzido de nefrite.

Anti-histónicos são encontrados em 60% de todos os doentes com ALC e em 90% dos doentes com lúpus induzido por medicamentos.

Antifosfolípidos aumentam o risco de trombose e estão ligados a abortos espontâneos e outras complicações da gravidez, AVC, ataques cardíacos e coágulos sanguíneos em quase todas as partes do corpo. A síndrome antifosfolipídica (SAF) é caracterizada pela presença desses autoanticorpos e por um histórico de trombose venosa ou arterial ou aborto espontâneo frequente. Esta síndrome ocorre frequentemente no LES, mas pode também desenvolver-se de forma independente. Estes anticorpos causam o falso teste VDRL para sífilis, que é frequentemente observado no LES.

Anticorpos fosfolipídicos podem ser detectados pelo teste do lúpus anticoagulante (LA) e teste de anticorpos anticardiolipina. L é um inibidor não específico da coagulação. Se um tempo inicial sensível de protrombina ativada à base de fosfolipídeo baixo e/ou teste de víbora do veneno de Russell diluída for prolongado, então estudos de mistura com plasma normal e estudos de correção com excesso de fosfolipídeo confirmam a existência de LA. O teste de anticardiolipina é realizado através do ensaio de imunoabsorção enzimática. Títulos elevados de anticardiolipina IgG (>50 UI) indicam alto risco de trombose.

Os doentes com LES podem desenvolver outros autoanticorpos, incluindo anticorpos para ribonucleoproteína (RNP), anticorpos para proteínas SR, anticorpos anti-eritrócitos, anticorpos antiplaquetários, anticorpos anti-neuronais e anticorpos anti-ribosomais. Os anticorpos anti-neuronais devem ser testados no líquido do LCR. Nenhum destes anticorpos é específico para SLA.

Testes Adicionais

Embora os testes seguintes não sejam específicos do LES, podem contribuir para o diagnóstico, avaliar a gravidade da doença e monitorar os efeitos do tratamento.

A taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e a proteína C reativa (PCR) são marcadores inespecíficos de inflamação e, em geral, não são elevados no LES.

CBC pode mostrar sinais de anemia hemolítica, leucopenia e trombocitopenia.

Os exames urinol (urinálise e microscopia) são úteis na avaliação do envolvimento renal. A presença de hemácias e proteínas indica inflamação ativa dos rins na ausência de infecção vesical e renal.

Em lúpus ativo, as enzimas ALT e AST do fígado podem estar elevadas, mas retornarão ao normal após o tratamento. Em caso de envolvimento renal e redução da função renal, o BUN e a creatinina estarão acima dos valores normais. As enzimas musculares (CPK) podem estar elevadas devido à inflamação muscular.

Outros testes úteis incluem o componente complementar C3 e C4 (níveis elevados podem ser preditivos para glomerulonefrite no LES), fator reumatóide (pode ser positivo ou negativo), eletroforese da proteína sérica (mostrar aumento da gamaglobulinas), crioglobulinas (freqüentemente positivas) e o teste direto de Comb (freqüentemente positivo).

Testes de seguimento

Em doentes com LES com erupções cutâneas, o teste directo imunofluorescente realizado na biopsia cutânea mostra frequentemente a presença de anticorpos (IgG, IgM e IgA), complemento C3 e/ou fibrinogénio depositado na junção da derme e epiderme (teste positivo “lupus band”). Uma coloração confluente com as cinco proteínas implica uma probabilidade maior que 99% de ter LES; se quatro proteínas estiverem presentes, uma probabilidade de 95%; três proteínas, uma probabilidade de 86%; e duas proteínas, uma probabilidade de 60%, desde que o IgG seja uma das proteínas. Esses anticorpos também podem ser encontrados em peles não envolvidas (expostas ao sol e não expostas ao sol) e têm muito mais probabilidade de estar presentes com o LES ativo do que com a doença inativa. A biópsia não diferencia entre lúpus sistêmico e discóide, mas pode descartar outras doenças.

Se os testes químicos indicarem envolvimento renal, a biópsia renal pode ser realizada para determinar a presença de nefrite por lúpus. Não é absolutamente precisa, mas ajuda a determinar o tratamento. A microscopia eletrônica pode ser especialmente importante na obtenção de informações críticas sobre o grau de lesão renal.

Existe algum fator que possa afetar os resultados do laboratório? Em particular, o seu paciente toma algum medicamento – medicamentos OTC ou ervas – que possa afectar os resultados laboratoriais?

Um resultado positivo de ANA não significa necessariamente que um paciente tenha LES, uma vez que a maioria dos indivíduos ANA-positivos não tem LES. Esse achado está presente em outras doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Sjogren, esclerodermia, artrite reumatóide e artrite reumatóide juvenil, assim como na fibromialgia. O ANA também pode ser encontrado em indivíduos saudáveis. Nesses casos, os títulos de ANA são menores e têm um padrão imunofluorescente diferente.

A prevalência de LES na população afeta as taxas de testes positivos de ANA. Populações com baixa prevalência da doença, como os pacientes de cuidados primários, têm taxas mais altas de ANA falso-positivo com diluição de 1:40. Portanto, os títulos de ANA devem ser obtidos apenas em pacientes que atendam a critérios clínicos específicos. Quando os títulos de ANA são medidos, os laboratórios devem relatar os níveis de ANA em ambas as diluições 1:40 e 1:60 e devem incluir a porcentagem de pessoas normais que são positivas em cada diluição. Os dados mostram que 32% da população em geral teve testes de ANA positivos a 1:40 diluições e 5% a 1:60 diluições.

Determinados medicamentos, tais como hidralazina, isoniazida, procainamida, clorpromazina e alguns anticonvulsivos, podem causar um teste de ANA falso-positivo.

Que resultados laboratoriais são absolutamente confirmatórios?

Não há resultados laboratoriais confirmatórios para o LES.

Embora os resultados laboratoriais sejam fundamentais para estabelecer a presença de 4 dos 11 critérios diagnósticos de SLA-evidência de doença renal (BUN elevado e creatinina, presença de eritrócitos e proteínas na urina), distúrbios sanguíneos (anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia), anormalidades imunológicas (anticorpos anti-DNA, lúpus anticoagulante ou teste falso-positivo para sífilis), e presença de anticorpos antinucleares – geralmente não são suficientes para fazer o diagnóstico de LES.