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Indivíduos que receberam iodo radioativo após reoperação por carcinoma papilífero da tireóide recorrente ou persistente parecem ter resultados semelhantes ou piores do que os pacientes que foram submetidos à reoperação sozinhos, de acordo com resultados de estudos de coorte retrospectivos.
“O iodo radioativo tem alguns efeitos colaterais importantes”, disse Michael W. Yeh, MD, diretor médico do Programa de Cirurgia Endócrina da UCLA, ao HemOnc Today. “Pacientes com câncer de tiróide e médicos tratantes podem querer evitar o iodo radioativo após a reoperação porque pode não haver benefício”.
Apesar do prognóstico a longo prazo para pacientes com câncer de tiróide papilar ser bom, até 30% dos pacientes apresentam doença locorregional persistente ou recorrente após o tratamento.
Ablação de iodo radioativo pode diminuir a recorrência locorregional entre pacientes com risco intermediário e alto de recorrência.
“É bastante comum que pacientes com câncer de tiróide diferenciado precisem de uma segunda operação para remover gânglios linfáticos anormais”, disse Yeh. “É comum nos fazerem a pergunta: É necessário/beneficial um tratamento adicional com iodo radioativo após a reoperação?”
As diretrizes atuais recomendam a ablação de iodo radioativo após a tireoidectomia inicial para pacientes de alto risco.
No entanto, a pesquisa sobre a eficácia da ablação de iodo radioativo após a reoperação para carcinoma papilífero persistente ou recorrente da tireóide continua limitada.
Yeh e colegas avaliaram prontuários médicos eletrônicos de 102 pacientes (mediana de idade, 44 anos; 66% mulheres) que foram submetidos à reoperação para recidiva locorregional após a reoperação da tireoidectomia total inicial em um centro de referência terciária entre abril de 2006 e janeiro de 2016.
Procedimentos de reoperação incluíram dissecção central do colo (22,5%), dissecção do colo radical modificado (36,3%), e uma dissecção central combinada do colo radical modificado (41,2%).
Quinqüenta pacientes receberam ablação de iodo radioativo após reoperação, e 52 pacientes foram reoperados sem ablação de iodo radioativo.
As características clinicopatológicas na operação inicial pareceram semelhantes entre os dois grupos, com exceção do estágio tumoral, que pareceu mais avançado entre os pacientes que foram reoperados com ablação de iodo radioativo (T3-T4, 56% vs. T3-T4). 37%).
Na reoperação, as características clínicas – incluindo número total de linfonodos removidos, número de linfonodos malignos removidos e extensão da reoperação – pareceram semelhantes entre os grupos.
Investigadores compararam níveis suprimidos de tiroglobulina (Tg) de pacientes que foram submetidos à reoperação com ou sem ablação de iodo radioativo em três intervalos de tempo: antes da reoperação, dentro de 6 meses após a reoperação, e após a ablação de iodo radioativo, ou em um tempo comparável para pacientes que não receberam ablação de iodo radioativo.
Resposta bioquímica e recorrência estrutural após a reoperação serviram como resultados do estudo.
O nível mediano de Tg entre toda a coorte diminuiu de 2,8 ng/mL (intervalo interquartílico , 0,6-6,4) antes da reoperação para 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.1) após a reoperação.
Níveis médios de Tg antes da reoperação (2,4 ng/mL vs. 3,3 ng/mL) e após a reoperação (0,2
ng/mL vs. 0,6 ng/mL) apareceram similares entre os pacientes que foram submetidos à reoperação sem e com ablação de iodo radioativo.
entre os pacientes que não receberam ablação de iodo radioativo, 24 tiveram uma excelente resposta, 10 tiveram uma resposta bioquímica incompleta, 11 tiveram uma resposta indeterminada, e um paciente não teve Tg1 medido.
Três pacientes que receberam ablação de iodo radioativo tiveram Tg medido antes da reoperação. Quatro destes tiveram uma resposta excelente, enquanto 10 tiveram uma resposta bioquímica incompleta e nove tiveram uma resposta indeterminada.
A taxa de resposta excelente na reoperação foi menor no grupo de ablação de iodo radioativo (P = 0,007).
Os níveis medianos de Tg pareceram semelhantes após a ablação de iodo radioativo e em um intervalo de tempo comparável para pacientes que não receberam ablação de iodo radioativo (0,2 ng/mL vs. 0,5 ng/mL).
Após a reoperação, 10 pacientes (19%) do grupo sem ablação de iodo radioativo apresentaram recidiva patológica comparados com 18 pacientes (36%) do grupo com ablação de iodo radioativo.
Análises multivariadas, contabilizando as características clinicopatológicas e Tg antes da reoperação, não mostraram associação entre o recebimento da ablação de iodo radioativo após a reoperação e a segunda recidiva estrutural.
Análises de subgrupo restritas a pacientes com resposta incompleta à reoperação e pacientes com tumores T3 ou T4 também não mostraram associação entre o recebimento da ablação de iodo radioativo e o risco de segunda recidiva.
Os pesquisadores reconheceram que pacientes que foram submetidos à reoperação com ablação de iodo radioativo tinham maior probabilidade de serem selecionados com base em características clínicas associadas a um maior risco de recidiva do que os pacientes que foram submetidos à reoperação sozinhos.
Yeh citou o desenho retrospectivo do estudo como uma limitação.
“Em qualquer estudo retrospectivo, os pacientes não são designados aleatoriamente para tratamentos diferentes”, disse Yeh. Neste caso, os pacientes que tiveram iodo radioativo após a reoperação tiveram tumores mais agressivos do que aqueles que tiveram reoperação sozinhos”. Entretanto, mesmo quando utilizamos métodos estatísticos para contabilizar essa diferença, nossas conclusões permaneceram as mesmas”
Ele acrescentou: “Essa questão exigirá mais investigação com um desenho de estudo prospectivo randomizado”. – por Melinda Stevens
Para mais informações:
Michael W. Yeh, MD, pode ser alcançado na Seção de Cirurgia Endócrina, David Geffen School of Medicine na Universidade da Califórnia, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].
Disclosures: Os autores não relatam divulgações financeiras relevantes.
Perspectiva
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Cristina P. Rodriguez, MD
Estas observações são importantes, especialmente à luz do uso mais seletivo da IRA como modalidade terapêutica no ambiente adjuvante, refletido nas mudanças nas diretrizes da Associação Americana de Tiróide na última década. Esta doença é compatível com um curso de doença medido em anos apesar da presença de metástases hematogênicas; portanto, preocupações com toxicidade não trivial de curto e longo prazo da IRA dão mérito à seleção apropriada do paciente.
Os autores apontam apropriadamente as armadilhas de uma comparação retrospectiva de uma única instituição. Apesar de seus métodos estatísticos tentarem controlar fatores clínicos como o estágio T na ressecção, uma miríade de outras características clínicas pode influenciar a decisão de tratar com LRA após a ressecção cirúrgica. Os clínicos que tratam esta doença estão familiarizados com a variabilidade do comportamento clínico, como o tempo de recorrência da doença, presença de histologia pouco diferenciada, idade do paciente, comorbidade e aptidão física. Todos estes fatores são considerados na tomada de decisões terapêuticas. Todos estes pacientes foram encaminhados para um centro acadêmico de alto volume e a qualidade do tratamento inicial foi difícil de explicar. Seria interessante saber que proporção destes pacientes apresentava doença persistente – e talvez inadequada ressecção cirúrgica inicial – em comparação com a recidiva da doença após cirurgia adequada, implicando em uma biologia da doença mais agressiva.
Embora os autores se concentrem nos desfechos de recorrência bioquímica e estrutural, outros desfechos como o tempo para o desenvolvimento de metástases distantes, sobrevida específica da doença e estimativas de SO seriam de significativa relevância clínica. Da mesma forma, a duração do seguimento é importante quando se consideram estas observações. Os autores não afirmam explicitamente a mediana do seguimento nas duas coortes, embora os pacientes analisados tenham sido submetidos a cirurgia entre 2006-2016. Dada a longa história natural desta doença, pode-se questionar se dados mais maduros poderiam produzir resultados variáveis nas duas coortes.
Os autores concluíram que uma avaliação clínica aleatória da IRA após a ressecção da doença locorregionalmente recorrente é justificada. Este esforço desafiador envolveria a escolha dos parâmetros clínicos apropriados, tais como PFS bioquímica ou estrutural, sobrevivência específica da doença e SO, bem como qualidade de vida relatada pelo paciente. Também exigiria estratificação para fatores como qualidade da cirurgia inicial, doença recorrente vs. persistente, e evidência histológica de características agressivas. Uma tentativa de homogeneizar a experiência cirúrgica durante a ressecção poderia significar uma acreditação cirúrgica semelhante ao desenho de ensaios cirúrgicos cooperativos em grupo.
As observações neste artigo ajudam a sublinhar a necessidade de um desenho de estudo ponderado que, esperamos, conduza a diretrizes baseadas em evidências em câncer de tiróide locorrequente.
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