O que devo fazer de diferente com uma Catarata Polar Posterior?

A catarata polarosterior representa uma das situações mais desafiantes para o cirurgião do segmento anterior. A condição, um distúrbio dominantemente herdado com expressividade variável, pode estar associada a defeitos intra-operatórios na cápsula posterior. Como a condição é dominantemente hereditária, tipicamente ambos os olhos estão envolvidos e não há preferência de gênero. Entretanto, o lenticonus posterior, um fenômeno físico semelhante, é mais tipicamente uniocular, tem uma tendência para o sexo feminino, e é geralmente diagnosticado na primeira década de vida. Publicações anteriores indicam uma probabilidade de 26% de um defeito na cápsula no momento da cirurgia de catarata.1 Não está claro se o defeito na cápsula é pré-existente ou se se desenvolve iatrogenicamente por causa de um acentuado afinamento.

Pode se dizer se a cápsula está defeituosa antes da cirurgia? Daljit Singh, um cirurgião indiano extraordinariamente prolífico, descreveu um sinal que ele sugere ser indicativo de um defeito na cápsula. O seu sinal é o de uma série de minicataratos de satélite que rodeiam a placa polar posterior principal. Na sua opinião, a cápsula congenitamente defeituosa permite que a aquosa penetre no material da lente e induza pequenas opacidades secundárias. Na minha experiência cirúrgica, uma cápsula defeituosa em um olho é mais frequentemente encontrada com uma cápsula defeituosa no segundo olho. Da mesma forma, quanto mais cedo o paciente apresentar sintomas, maior é a probabilidade de uma cápsula defeituosa. Por outro lado, pacientes idosos com catarata polar posterior, além da formação de cataratas nucleares ou outras relacionadas com a idade, na minha experiência, tendem a não ter cápsulas defeituosas.

A maioria dos pacientes com cataratas polares posteriores apresenta sintomas à medida que começam a se tornar presbiópicos, pois a perda das equipes de acomodação com a catarata em evolução perto do ponto nodal reduz significativamente a capacidade de leitura. Os achados físicos mais típicos são os de um exame totalmente normal, com exceção da catarata polar posterior, que é tridimensional; pode ter a aparência de um disco de hóquei (Figura 23-1). Eu não fiquei impressionado com nenhuma outra anormalidade típica em olhos com cataratas polares posteriores.

Figure 23-1. Aspecto clássico da catarata polar posterior central.

Em qualquer caso, devido à propensão para uma cápsula posterior defeituosa em uma proporção significativa de casos, uma estratégia cirúrgica deve ser adaptada para evitar sérias complicações intra-operatórias caso ocorra a ruptura da cápsula. Além disso, a estratégia irá preparar o cirurgião para lidar com a ruptura da cápsula sob outras circunstâncias. Ao aconselhar tal paciente na preparação para a cirurgia, eu gasto tempo considerável discutindo o aumento do risco e a natureza das complicações. Eu posso gastar tanto tempo de cadeira discutindo a situação quanto tempo cirúrgico consertando o problema.

Os cirurgiões experientes devem estar confortáveis com a anestesia tópica/intracameral; entretanto, dada a probabilidade de cirurgia prolongada, pode-se planejar estratégias anestésicas alternativas e estar preparado para se converter para a infiltração intra-operatória do sub-Tenon.

As considerações de incisão e astigmatismo são rotineiras; entretanto, deve-se ter certeza de criar uma incisão auto-vedante para evitar o rasgo da câmara anterior à medida que os instrumentos são removidos. A capsulorrexia anterior é de particular importância. Se a cápsula posterior for defeituosa, é muito benéfico utilizar a cápsula anterior restante para capturar a óptica do implante (Figura 23-2). Portanto, a capsulorexia deve estar intacta, bem centrada, e um pouco menor do que o tamanho da óptica planejada. Em relação aos parâmetros fluídicos da máquina, dado o risco de um defeito na cápsula posterior, é aconselhável reduzir o influxo durante a cirurgia. Como resultado, o fluxo de aspiração e o vácuo também devem ser reduzidos, de acordo com a técnica de “slow motion” descrita por Osher.1

Figure 23-2. Captura óptica. Os loops IOL estão situados anteriormente à bolsa da cápsula, enquanto a óptica foi deslocada deliberadamente atrás da cápsula anterior, criando uma fixação estável.

A marca cirúrgica no manejo da catarata polar posterior é evitar a hidrodissecção, pois a pressão hidrostática pode “explodir” a cápsula posterior defeituosa ou enfraquecida. Em vez disso, a hidrodelineação é empregada para separar o endonucleio do epinucleio e córtex. Como regra, o endonucleus é macio e pode ser removido por simples emulsificação sem a necessidade de rotação, o que corre o risco de stressar a cápsula posterior. Se o núcleo for mais firme, o corte vertical e a elevação do núcleo se afasta pela metade do epinucleus é uma estratégia geralmente bem sucedida. Após a remoção do endonúcleo, utilizo um dispositivo viscoso oftalmológico dispersivo (MOV) para dissecar o córtex e o epinúcleo para longe da cápsula posterior. Geralmente, emprego pequenas alíquotas em vários locais, mas não permito que o agente alcance o pólo posterior do cristalino. Em seguida, uso irrigação bimanual e aspiração (I/A) (isso proporciona um fator de segurança se a cápsula se abrir) para remover o córtex e epinucleus do aspecto periférico do saco da cápsula, deixando para trás a placa polar posterior até que todo o outro material da lente tenha sido aspirado. Desta forma, caso a cápsula se alugue, pouco ou nenhum material pode cair no segmento posterior. Se a cápsula permanecer intacta, a cirurgia é rotineira a partir deste ponto. No entanto, a cápsula terá frequentemente pequenos fragmentos de opacidade residual da lente. Prefiro deixá-los e abrir a cápsula com o laser Nd:YAG no pós-operatório, conforme a necessidade.

Por outro lado, se ocorrer um aluguer na cápsula, o cirurgião não deve retirar rapidamente as peças de mão do olho. Em vez disso, o frasco de infusão deve ser abaixado, apenas o dispositivo de aspiração removido, e ar ou OVD adicionado para manter uma câmara anterior formada enquanto a peça de mão de infusão é removida. Esperamos que essa estratégia impeça o movimento anterior do vítreo e a extensão do defeito capsular; por sua vez, isso pode permitir ao cirurgião converter o defeito em uma capsulorrexia circular posterior. No entanto, na minha experiência, uma vez que a cápsula se rompe, o defeito se estende rapidamente porque a cápsula é mais fina do que o normal. Na presença de um defeito na cápsula, eu removo todo o córtex restante com um fluxo baixo ou de forma bimanual “seca”; o córtex residual, especialmente quando misturado com vítreo, pode induzir inflamação a longo prazo e edema cistóide macular. Também é essencial remover o vítreo da câmara anterior bimanualmente; isto pode ser facilitado por uma abordagem pars plana e com o uso de coloração de triamcinolona do vítreo. Uma vez que o segmento anterior esteja livre de córtex e vítreo, uma lente intra-ocular pode ser implantada como ditado pela condição das cápsulas anterior/posterior. Como mencionado acima, é minha preferência colocar a IOL no sulco ciliar e depois capturar a óptica atrás da cápsula anterior. O viscoagente é removido bimanualmente ou com a I/A ou com o vitrector automático. Como em toda cirurgia de catarata, deixo o olho à pressão intra-ocular fisiológica e testo todas as incisões com corante fluorescente para garantir a selagem hermética.

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1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Cataratas polares posteriores: uma predisposição à ruptura capsular posterior intra-operatória. J Catarata Refratária de 1990;16(2):157-162.