Donepezil (Aricept) tem potencial benefício em retardar o risco de progressão para o mal de Alzheimer no primeiro ano de tratamento, mas este benefício não é visto aos 3 anos. Donepezil não melhora a memória dos pacientes com leve comprometimento cognitivo (força da recomendação: B).
Custo de Donepezil, benefício comprovado limitado, efeitos colaterais argumentam contra ele como padrão de tratamento
Robert K. Pessoas, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
A espiral descendente de um paciente com doença de Alzheimer é de partir o coração, por isso qualquer possibilidade de retardar este processo é bem-vinda. Muitos médicos, quando desafiados com o desejo de assistir o paciente com deficiência cognitiva leve e sua família, revisam os dados mostrando que o donepezil retarda a progressão no mal de Alzheimer, bem como brevemente de deficiência cognitiva leve para o mal de Alzheimer. Eles discutem com a família a natureza imprecisa do diagnóstico,1 riscos vs benefícios da terapia e iniciam um estudo de 8 semanas de terapia. Se a família notar melhora (ou estabilização), o tratamento pode ser continuado. Entretanto, o custo do medicamento, o benefício comprovado limitado e o perfil de efeitos colaterais argumentam contra qualquer padrão claro de cuidado.
Síntese devidência
Dificuldade cognitiva leve é definida como perda de memória que não é proporcional à esperada para a idade, mas que não atende aos critérios clínicos para demência. O diagnóstico de demência requer um comprometimento cognitivo mais um comprometimento funcional. No comprometimento cognitivo leve, a função é preservada por definição.
Estudos transversais têm mostrado que pacientes com comprometimento cognitivo leve progridem para o Mal de Alzheimer a uma taxa mais alta do que pacientes idosos normais.2,3 Pesquisas têm focado em terapias que têm mostrado um benefício positivo para pacientes com Mal de Alzheimer.4,5 Inibidores da colinesterase, incluindo o donepezil, têm mostrado algum benefício em cognição e função para pacientes com Mal de Alzheimer leve a moderado. Dois ensaios randomizados controlados (ECR) abordam o efeito do donepezil no comprometimento cognitivo leve.
O Instituto Nacional do Envelhecimento realizou um estudo multicêntrico duplo-cego do ECR, que matriculou um total de 769 indivíduos com comprometimento cognitivo leve. O resultado primário foi o desenvolvimento de possível ou provável doença de Alzheimer, e os resultados secundários incluíram cognição e função. Os sujeitos foram designados aleatoriamente para receber 2000 UI de vitamina E, 10 mg de donepezil, ou placebo diariamente por 3 anos. Do total, 214 (28%) dos sujeitos do estudo evoluíram para demência, com 212 classificados como possível ou provável doença de Alzheimer. A análise dos efeitos do tratamento em intervalos de 6 meses mostrou uma diminuição da probabilidade de progressão para o mal de Alzheimer no grupo do donepezil durante os primeiros 12 meses do estudo, comparado com placebo (14,7% vs 6,3%; P=,04; número necessário para tratar =12), mas esta mudança não persistiu para 3 anos.
Several dos testes psicométricos mostrou diferenças estatisticamente significativas (escores para Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale, and modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive Subscale ) no início do estudo, mas o efeito só foi detectado nos primeiros 12 meses do estudo.6,7 O grupo donepezil teve taxas significativamente maiores de diarréia, cólicas musculares, insônia, náusea e sonhos anormais (P<.01). Não houve diferença nas taxas de descontinuação entre os grupos.7
O segundo estudo foi um TCR multicêntrico de 24 semanas, que incluiu 270 pacientes com leve comprometimento cognitivo amnéstico. Os pacientes foram randomizados para receber placebo ou donepezil (5 mg/d durante 42 dias, seguidos de 10 mg/d). Os principais pontos finais foram as mudanças no teste de Recall Retardado por Parágrafo da Universidade de Nova York e no teste Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI) do Alzheimer. Não foram encontradas diferenças significativas nos desfechos primários de 24 semanas-32,6% no grupo donepezil vs 24,3% no grupo placebo mostraram melhora mínima ou moderada, e 51,7% no grupo donepezil vs 60,4% no grupo placebo não mostraram nenhuma mudança. Os desfechos secundários incluíram o ADAS-cog modificado, a Avaliação Global do Paciente (PGA) e outros testes neuropsicológicos.