Patella alta
É muito difícil fazer uma avaliação clínica precisa da altura e posição exacta da patela em relação às estruturas mais profundas do joelho só de olhar ou sentir a parte frontal do joelho.
Parte de qualquer avaliação completa de uma articulação do joelho é para obter radiografias. Relatórios de radiografias (de radiologistas) raramente dão todos esses detalhes reais sobre as aparências exatas de um joelho – qualquer especialista decente em joelhos precisará realmente ver as imagens em si (não apenas um relatório), a fim de fazer uma avaliação detalhada adequada.
Em radiografias, há várias maneiras de medir a altura da rótula. Provavelmente a melhor é o índice Blackburne-Peel como mostrado abaixo.
O índice Blackburne-Peel.
A = a altura da patela
sobre o nível da tíbia
linha conjunta.
B = o comprimento da articular
superfície da patela.
Indice Blackburne-Peel
é A / B e deve ser
aproximadamente 1.0
3327>
Se a patela estiver muito alta, isto pode causar dois problemas principais:-
- Instabilidade da patela.
- Pressão de contato aumentada na superfície articular da patela.
Instentabilidade da patela
Enquanto o joelho se dobra, a patela em forma de V desliza para uma ranhura em forma de V recíproca na parte frontal do fémur, chamada ranhura troquelar. Isto ajuda a guiar a patela para a linha média e mantém a patela estável no meio do joelho, à medida que se move para cima e para baixo. Entretanto, quando o joelho está reto a patela se senta acima desta ranhura, e a patela só entra na ranhura trocolear a cerca de 20 ou 30 graus de flexão do joelho. Até que a patela se encaixe de fato na ranhura troquelar, ela tem o potencial de deslizar lateralmente. Assim, a maioria dos deslocamentos da patela acontece quando a parte inferior da perna é rodada para fora (para fora) e o joelho é dobrado para fora (lateralmente, em valgo) sobre um joelho que está ligeiramente dobrado.
Se a patela está sentada para cima (patela alta) então a patela só se encaixa no sulco troco trocolear mais tarde no arco de flexão (isto é, quando o joelho está mais dobrado, maior do que os 20 a 30 graus normais). Isto significa que a patela tem o potencial de ser menos estável por uma maior percentagem de tempo.
Outras vezes, também se acredita que com a patela alta, o facto do tendão da patela ser na verdade mais comprido significa que existe um maior efeito “limpador de pára-brisas” – i.e. quanto mais curto o tendão patelar, mais restrito será o movimento potencial side-to-side da patela, enquanto que quanto mais longo o tendão patelar, maior o raio do arco do movimento potencial, e mais movimento side-to-side pode haver.
Um tendão patelar curto / baixa patela.
Um tendão patelar longo / alta patela.
Mobilidade patelar medial-lateral normal
>
Mobilidade patelar aumentada com patela alta.
Pressões de contacto patelares de contacto incessantes
Um estudo relativamente recente e excelente da Bélgica, de Bellemans (um professor de Ortopedia muito conhecido e respeitado) e da sua equipa, observou as pressões de contacto na articulação patelofemoral em joelhos cadavéricos carregados. Eles encontraram conclusivamente que a patela alta altera os padrões de carga da articulação patelofemoral e aumenta as pressões de contato patelofemoral.
Este estudo provou o que a maioria de nós suspeitava de qualquer maneira – que é que a patela alta coloca pressões aumentadas sobre a rótula. Isto pode levar a dor anterior no joelho, um aumento da taxa de desgaste e danos na cartilagem articular na parte posterior da patela, podendo eventualmente levar a artrite patelofemoral.
Tratamento da patela alta
Se um paciente tem patela alta significativa que está causando problemas específicos (instabilidade e/ou desgaste/dor patelofemoral), então isto pode ser tratado eficazmente deslocando cirurgicamente a patela para baixo por mais longe que seja necessário para colocá-la na posição normal. Isto é conseguido com uma operação chamada osteotomia de avanço da tuberosidade tibial.
A osteotomia de avanço da tuberosidade tibial é realizada sob anestesia geral com uma noite de pós-operatório no hospital. Uma incisão é feita na frente do joelho, diretamente sobre a tuberosidade tibial. A tuberosidade tibial (com o tendão patelar) é cortada a partir da frente da tíbia e deslocada para baixo por muitos milímetros, por mais apropriados que sejam (medidos com antecedência a partir das radiografias). O osso da tuberosidade tibial é então fixado novamente na sua nova posição usando um parafuso e uma faixa de fio de aço.
Pós-operatório, os pacientes são normalmente mantidos com o mínimo de peso com 2 muletas e com o joelho em uma cinta durante as primeiras semanas. Depois, o estado de suporte de peso é gradualmente aumentado. O joelho é verificado com raios X, e quando a cicatrização do osso parece estar bem encaminhada (normalmente por cerca de 6 semanas), então a cinta e, posteriormente, as muletas são descartadas. Em seguida, o trabalho de ginástica é iniciado, incluindo exercícios como a bicicleta ergométrica. A maior parte dos pacientes está praticamente sobre a operação por 3+ meses após a operação.
Patiente com dor clássica
dor no joelho anterior
e significativa
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
>
Patella reposicionada
à sua altura correcta
deslocando a tíbia
tuberosidade para baixo.
a tuberosidade tibial
é fixada no lugar com
um parafuso e um fio de aço
faixa de tensão.
Osteotomia de avanço da tuberosidade tibial funciona bem na estabilização da patela e na redução das pressões de contacto patelofemorais, dor e danos na cartilagem. No entanto, é importante ter em conta que não irá reverter qualquer dano da cartilagem que já possa estar presente. A osteotomia de avanço da tuberosidade tibial é normalmente combinada com artroscopia simultânea do joelho, para que todo o interior do joelho possa ser verificado e, em particular, as superfícies da articulação patelofemoral inspeccionadas e sondadas. Qualquer dano na cartilagem articular pode então ser arrumado e tratado ao mesmo tempo.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (às vezes chamada ‘Patella Infera’) é o oposto da patella alta. Com patella baja a patella fica muito baixa (que é o mesmo que o tendão patelar ser muito curto). Isto leva a um aumento significativo da pressão de contacto patelo-femoral e muito comumente leva a dores no joelho anterior, aumento do desgaste da cartilagem articular, e eventualmente a danos na cartilagem articular e depois a artrite patelo-femoral.
Algumas pessoas nascem simplesmente com patella baja. Outras causas potenciais incluem cicatrizes e contração do tendão patelar após procedimentos cirúrgicos específicos, como a colheita do tendão patelar para reconstrução do LCA, ou cirurgia de substituição total do joelho.
Felizmente, não há procedimentos cirúrgicos eficazes disponíveis para tratar/cura/reversão da baja patelar, e o tratamento eficaz consiste simplesmente na modificação da atividade (particularmente evitar agachamentos, alongamentos, pesos pesados e corrida/impacto) e alívio sintomático (fisioterapia, anti-inflamatórios, etc.).