Em um transplante de microbiota fecal (FMT), as fezes do doador são infundidas no trato gastrointestinal do receptor.1, 2 FMT, que é classificado pela Administração de Alimentos e Drogas dos Estados Unidos (FDA) como um novo medicamento de investigação (IND), está atualmente sob critério de aplicação por essa organização para tratar a infecção recorrente por Clostridium difficile (CDI) não responsiva às terapias padrão.3 Assim, uma aplicação formal do IND é atualmente aconselhável, mas não necessária, antes de realizar o FMT como tratamento para CDI que não tenha melhorado após terapias padrão.
A plausibilidade biológica que suporta o FMT é que bactérias normais não patogênicas de amostras de fezes de doadores podem repovoar o trato intestinal do receptor e suplantar um crescimento excessivo de C. difficile.4 As diretrizes do FDA indicam que o FDA exercerá o poder discricionário de aplicação em relação aos novos requisitos do IND para o uso de microbiota fecal para transplante para tratar CDI não responsivo a terapias padrão. A política de fiscalização dita que o prestador de serviços de saúde licenciado obtenha o consentimento informado adequado do paciente (ou seu representante legalmente autorizado) para o uso dos produtos FMT. Também é exigido que a amostra de fezes seja obtida de um doador conhecido pelo paciente ou conhecido pelo provedor de cuidados de saúde licenciado que trata o paciente. Além disso, o doador e as fezes devem ser qualificados através de triagem e testes realizados sob a direção do profissional de saúde licenciado para fornecer o produto FMT que será usado para tratar seu paciente.3
Nossa instituição, Universidade Emory, realizou mais de 125 procedimentos FMT, com uma taxa de sucesso superior a 90%, como definido pela cessação da diarréia às 4 semanas após o tratamento final (que pode incluir mais de um FMT). Todos os nossos pacientes receberam 3 ou mais cursos de antibióticos anti-CDI sem resolução de CDI antes de serem encaminhados para a FMT. Aqui, resumimos os testes e processos laboratoriais que nossa instituição desenvolveu para realizar FMT de forma segura e eficiente em uma variedade de circunstâncias clínicas.
Quando pacientes com CDI chegam à clínica de gastroenterologia para FMT, um médico ou profissional de nível médio (enfermeiro ou assistente médico) revisa seus históricos médicos e explica o processo de FMT. Os pacientes são questionados sobre alergias alimentares e/ou medicamentosas; eles são informados sobre os riscos conhecidos e desconhecidos do FMT. O médico avisa os pacientes que inchaço, cólicas e/ou prisão de ventre são comumente relatados por alguns dias após o procedimento. É imperativo que os doentes sejam informados de que existem relatos raros de doenças auto-imunes, como a artrite reumatóide e a trombocitopenia idiopática, que ocorrem após a FMT. Além disso, eles devem ser lembrados de possíveis efeitos adversos ainda não relatados da FMT devido ao seu estado investigativo.
FMTs realizados via colonoscopia carregam os riscos associados à colonoscopia, tais como reação sedativa adversa e perfuração intestinal; outros métodos de administração de FMT carregam riscos diferentes. Documentação apropriada de consentimento informado deve ser inserida no prontuário médico do paciente, incluindo menção do estado investigativo do FMT e os riscos conhecidos e desconhecidos do procedimento.2
Se o potencial receptor consentir, é dada ao receptor a opção de usar uma amostra de fezes doadoras de um amigo ou membro da família. Alternativamente, o receptor pode usar fezes fornecidas por doadores padrão conhecidos pela instituição. Os doadores padrão são selecionados por sua saúde, disponibilidade para doação e confiabilidade. Os doadores devem estar confiantes na sua capacidade de produzir uma amostra de fezes de forma confiável na manhã do procedimento; ter doadores de reserva aprovados disponíveis pode ser uma precaução sensata.
A todos os doadores propectivos é atribuído um número de identificação anónimo antes de preencherem um questionário de doação modificado fornecido pela AABB (anteriormente conhecida como Associação Americana de Bancos de Sangue), (Figura 1); este formulário pergunta sobre a sua saúde, dieta e potenciais factores de risco para doenças infecciosas. Cada doador anula uma amostra de fezes para análise, e um flebotomista realiza uma coleta de sangue. Os doadores em nossa instituição são testados para os seguintes patógenos usando os testes especificados.5
Questionário doador modificado do questionário AABB (anteriormente conhecido como Associação Americana de Bancos de Sangue).
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) tipos 1 e 2: anticorpos
Hepatite A: imunoglobulina (lg)M, IgG
Hepatite B: antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
Hepatite C: anticorpos
Salmonella, Shigella, e Campylobacter: cultura de rotina de fezes bacterianas
Treponema pallidum: teste rápido de reagina plasmática (RPR; se os resultados forem positivos, esses achados são confirmados pelo teste de anticorpos)
Ova e parasita: Tela fecal
Enterobactérias resistentes ao carbapenem: cultura de triagem
Enterococcus resistente à vancomicina: cultura de triagem
Helicobacter pylori: antígeno de fezes
Clostridium difficile: reação em cadeia da polimerase (PCR)
>
O questionário e os resultados dos testes de cada possível doador são revisados para determinar sua adequação como doador. Os doadores que testam positivo para a presença de potenciais patógenos são informados confidencialmente e encaminhados para tratamento, conforme apropriado. Nesses casos, doadores alternativos devem ser solicitados ou apresentados ao potencial receptor do FMT. Os doadores que relatam exposição significativa a 1 ou mais factores de risco nos seus questionários são também considerados como doadores inadequados. Os dadores padrão devem preencher novamente o questionário, e o seu sangue e fezes devem ser recolhidos para cultivar e testar pelo menos a cada 3 a 6 meses para garantir que permanecem adequados como candidatos.
Após a identificação do(s) dador(es) adequado(s), é feita uma marcação para colonoscopia. Embora seja possível realizar o FMT em regime de internamento, achamos mais conveniente quando este é realizado em regime ambulatorial. Recomendamos que os pacientes internados com CDI tenham seus sintomas diarréicos controlados com antibióticos anti-CDI e sejam submetidos à FMT após a alta hospitalar. A FMT pode ter um papel no tratamento hospitalar do CDI refratário fulminante; entretanto, não praticamos FMT regularmente neste ambiente.
No dia da FMT, os doadores coletam e submetem uma amostra de fezes usando um kit de coleta estéril fornecido com antecedência. Eles também enviam um breve formulário (Figura 2) descrevendo quaisquer mudanças recentes em sua saúde, dieta ou hábitos intestinais. Os doadores devem atestar que produziram pessoalmente o espécime de fezes fornecido e relatar o tempo em que o anularam. No recebimento, as fezes do doador são processadas em um gabinete de biossegurança após a doação do equipamento de proteção pessoal apropriado (luvas e bata impermeável a líquidos). Usando uma lâmina de madeira estéril e um kit concentrador fecal de plástico (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), aproximadamente 50 gramas de fezes do doador são emulsionadas em 250 mL de solução salina estéril não tampão. As partículas devem ser eliminadas ou reduzidas a 1 a 2 mm de largura para evitar o entupimento do tubo de infusão durante a colonoscopia. A solução resultante é transportada para o conjunto de endoscopia em um frasco plástico estéril (do qual a solução salina foi retirada) com um selo hermético, dentro de um saco selado, opaco e de risco biológico. A solução é armazenada à temperatura ambiente até a realização do FMT; a solução de infusão FMT é infundida dentro de 6 horas após o esvaziamento do doador. As amostras doadoras são descartadas se forem anuladas mais de 6 horas antes da realização do FMT. Algumas instituições preferem emulsionar a amostra do doadora no conjunto de endoscopia utilizando gaze como filtro.
Fecal transplant donor submission form.
Patientes devem atender às indicações clínicas para colonoscopia antes de se submeterem à FMT entregue desta forma. Quaisquer lesões suspeitas detectadas podem ser biopsiadas como de costume. Após a administração de anestesia apropriada, o colonoscópio é avançado para a porção mais proximal do cólon do paciente (normalmente, o ceco). Este posicionamento assegura a distribuição adequada da solução FMT por todo o cólon. A solução de fezes doadora é então instilada no cólon proximal.
Pacientes com CDI que não são candidatos adequados para a colonoscopia podem receber FMT através de uma abordagem gastrointestinal superior. Realizamos a FMT através de tubos estéreis avançados através das nares, boca ou tubo de gastrostomia endoscópica percutânea. Qualquer que seja o meio de acesso utilizado, a extremidade distal do tubo de infusão deve, preferencialmente, ser avançada para além do esfíncter pilórico para dentro do duodeno distal ou jejuno. O posicionamento pós-pilórico deve ser confirmado via imagem antes da infusão da solução de fezes.
Patientes são instruídos a parar de tomar qualquer antibiótico ou probiótico 24 a 48 horas antes da FMT. Além disso, recomenda-se que não reiniciem a toma desses medicamentos após o procedimento e que tentem evitar a antibioticoterapia desnecessária no futuro. Independentemente da abordagem, todos os pacientes devem ser submetidos à purgação do cólon através da ingestão de polietilenoglicol na noite anterior ao procedimento; uma prescrição é fornecida com antecedência.
Se o pessoal do laboratório estiver envolvido, ele deve documentar, através de uma nota de preparação do transplante no prontuário médico do receptor do FMT, seu envolvimento no processo. A nota deve incluir o número de identificação anônimo do doador fecal; os resultados e data dos testes de triagem mais recentes do doador; e os horários em que as fezes do doador foram anuladas, quando foram entregues ao laboratório, quando foram processadas e quando foram entregues ao conjunto de endoscopia (Figura 3).
Nota de procedimento de preparação do transplante de microbiota intestinal. HIV indica vírus da imunodeficiência humana; RPR, reagina plasmática rápida; C. difficile, Clostridium difficile; CRE, Enterobacteriacae resistente ao carbapenem; VRE, enterocococos resistentes à vancomicina; H. pylori, Helicobacter pylori.
Patientes devem ser agendados para acompanhamento clínico dentro de 4 a 8 semanas após a recepção de FMT. Se os pacientes estiverem se sentindo bem, eles frequentemente optam por não comparecer à consulta de acompanhamento, mas o acompanhamento é essencial, dada a importância de garantir que não haja eventos adversos após esta terapia. É comum que os pacientes experimentem alguns hábitos intestinais irregulares após a FMT; estas irregularidades normalmente resolvem-se em poucas semanas. Quando presentes, a constipação e a diarreia geralmente respondem a medicamentos de venda livre. Se os sintomas de diarréia persistirem 1 semana após o procedimento, os pacientes devem ser testados para C. difficile via PCR; os pacientes podem ser considerados para repetir a FMT se seus resultados forem positivos.