Histórico de casos
Um homem de 56 anos foi levado a um hospital remoto por seu colega de trabalho porque chegou ao trabalho com um aspecto indisposto e teve alterações mentais. O histórico médico do paciente era significativo para hipertensão, colecistectomia e apneia obstrutiva do sono com lisinopril, losartan e furosemida como seus medicamentos diários. Recentemente, ele tinha experimentado uma tosse seca por mais de um mês, que foi atribuída ao lisinopril ser adicionado aos seus medicamentos prescritos. Mais ou menos ao mesmo tempo, ele desenvolveu uma febre intermitente. Uma semana antes da apresentação, ele experimentou visão em túnel e lapso de memória de eventos recentes. Durante o período de um mês, ele teve uma dor de cabeça que progressivamente se agravou. Cinco dias antes de se apresentar no hospital ele desenvolveu dor no pescoço e nas costas com náuseas e vômitos. Sua esposa relatou que seis meses antes ele tinha uma dor de dente no lado esquerdo que resolveu sem tratamento.
CT mostrou múltiplas lesões de efeito de massa intracraniana e hidrocefalia. Vancomicina, aciclovir e ceftriaxona foram administrados antes que o paciente fosse levado a um centro de trauma de nível 1 para um nível mais alto de cuidado com a suspeita de abscesso cerebral versus neoplasia. Lá ele foi encontrado com sonolência, mas fazendo movimentos intencionais como a retirada do cateter urinário. Ele moveu todas as extremidades espontaneamente e retirou-se dos estímulos nocivos. Suas pupilas eram lentas a não reativas e miotistas. A rigidez nucal não era clara. Aciclovir e lisinopril foram descontinuados e o fuco-nazole foi iniciado.
O paciente teve drenos ventriculares externos bilaterais inseridos, foi colocado em ventilação mecânica, teve um cateter central subclávio inserido perifericamente e teve uma sonda nasogástrica colocada dentro de um dia após a admissão. Amostras de fuido cerebroespinhal mostravam elevação de proteínas e glóbulos brancos. A RM e a TC descartaram a neoplasia periférica e confrontaram lesões intracranianas de efeito massa sem alterações (Fig. 1). Dois dias após sua admissão, a TC abdominal revelou um objeto metálico no abdome semelhante a um flling dentário que não havia sido visto na TC anterior.
Ressonância magnética indicando lesões intracranianas de efeito de massa
Uma craniotomia da lesão temporal direita confrontou abcessos cerebrais quatro dias após sua admissão. Os testes patológicos da biópsia cerebral e dos exsudados demonstraram espécies de estreptococos anaeróbios Gram-positivos comumente ligados a infecções dentárias. Suspeitou-se de etiologia oral. A tomografia da região maxilofacial revelou decadência grosseira do primeiro e segundo molares superiores esquerdos. O segundo molar esquerdo tinha apenas as pontas radiculares retidas e evidências radiográficas de invasão do abscesso peri-odontal no seio maxilar (Fig. 2). O diagnóstico clínico foi de cárie grosseira, polpa necrótica e abscesso periapical crônico dos dentes 14 e 15.
Tomografia computadorizada demonstrando molares superiores esquerdos grosseiramente cariados com radiolucência periapical ao redor das pontas radiculares do dente 15, significando abscesso periodontal
Bambos molares cariados foram retirados cirurgicamente e enviados para avaliação histopatológica. Um granuloma apical do encaixe do segundo molar esquerdo também foi removido e enviado para cultura e sensibilidade. A ceftriaxona foi mantida como o único antimicrobiano após análise microbiológica da biópsia.
O restante da internação hospitalar do paciente incluiu a substituição de ambos os drenos ventriculares externos. Vinte e três dias após a admissão hospitalar (dezenove dias após extrações molares) o nível de consciência do paciente se deteriorou. A eletroencefalografia revelou estado de epilepsia não convulsiva nos lobos frontais secundários à hidrocefalia e drenagem falhada. O estado epilepticus continuou por seis dias e foi tratado com levetiracetam. Um shunt ventriculoperitoneal esquerdo foi colocado para desviar permanentemente o fuid cefalorraquidiano; ambos os drenos foram removidos. Sua hipertensão requereu medidas adicionais para controle e precauções profiláticas foram tomadas para trombose venosa profunda.
A permanência hospitalar do paciente durou 44 dias. Ressonância magnética de seguimento e tomografia computadorizada reduziram as lesões do abscesso cerebral. No momento da alta ele tinha a seguinte lista de medicamentos prescritos: amlodipina, clonidina, famotidina, heparina, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nistatina em pó, comprimidos de sal, valsartan, vitamina D e ceftriaxona. O paciente recebeu alta do hospital para uma enfermaria qualificada para completar a recuperação e continuar com a ceftriaxona por 14 dias após a alta.