Notando as complexidades e resultados variáveis que podem ocorrer com a reparação cirúrgica da patologia do tendão peroneal, este autor enfatiza o estadiamento apropriado e discute evidências da literatura para delinear as vias de tratamento ideais.
A instabilidade lateral do tornozelo e a patologia peroneal freqüentemente ocorrem simultaneamente. Normalmente vemos um aumento da patologia lateral do tornozelo na deformidade do pé cavo com aumento da tensão e demanda colocada sobre o tornozelo lateral. Deve-se fazer todas as tentativas de cuidados não-operatórios para primeiro fortalecer o tornozelo lateral e diminuir o esforço e a instabilidade recorrente. No entanto, os cuidados conservadores muitas vezes falham. Portanto, vamos analisar mais de perto os conceitos cirúrgicos para lesões mais graves do tendão peroneal que não tenham respondido às tentativas anteriores de cuidados conservadores e mesmo algumas intervenções cirúrgicas.
Embora eu vá me concentrar nas opções de reparo para esses tipos de lesões, é importante considerar também outras questões comumente associadas a esses pacientes, incluindo a idade do paciente, comorbidades, tipo de pé cavo, deformidade eqüinus e qualquer deformidade de membro proximal superior. É essencial ter uma boa compreensão das expectativas do paciente a longo prazo no que diz respeito à função e atividade. Em qualquer caso que apresente fraqueza muscular, também devemos nos certificar de avaliar para qualquer doença neuromuscular subjacente. Assim, normalmente inspecionamos o membro contralateral para qualquer demonstração de fraqueza, obtemos radiografias contralaterais e, em alguns casos, podemos realizar testes de condução de eletromiograma/nerve pré-operatório. Em circunstâncias extremas, é necessária uma consulta de neurologia.
Vamos considerar nossos objetivos gerais pré-operatórios para qualquer correção cirúrgica. Queremos restaurar a função anatômica, auxiliar na plantarflexão ativa, prevenir lesões recorrentes e restaurar o alinhamento ósseo. Para isso, precisamos saber a extensão da lesão. Existe tenossinovite simples, uma laceração peroneal leve (menos de 50%), uma laceração peroneal única significativa (superior a 50%) ou um caso em que ambos os tendões são inutilizáveis? Assim sendo, vamos decompor cada fase e analisar mais de perto as tendências emergentes ou a literatura recente relacionada com cada fase.
Estágio 1: Quando Ambos os Tendões Peroneais Estão Grossly Intact
Antes de mergulharmos na patologia mais complexa, é importante olharmos para lesões mais leves dos tendões peroneais. Considere uma situação em que tanto o perônio longo como o perônio brevis estão grosseiramente intactos. Embora existam muito poucos estudos publicados sobre tendoscopia peroneal nos últimos 10 anos, ela pode ser útil nos casos em que a imagem avançada não diagnosticou definitivamente a patologia em questão.1
Em 2012, Lui descreveu o manejo endoscópico da dor retrofibular recalcitrante.2 Este autor descreveu o uso da tendoscopia para esta condição com e sem a presença de uma laceração do tendão peroneal, e também utilizou o procedimento para casos sem qualquer causa identificável pré-operatória
para dor. Em relação à técnica, Lui utilizou um artroscópio de 4,0 mm e 30 graus para realizar uma sinovectomia endoscópica e posteriormente aprofundou o sulco retromalleolar com um acromionizador.1,2 É importante reconhecer que esta série de casos de quatro pacientes tratados com tendoscopia não envolveu subluxação dos tendões peroneais. Nos casos com subluxação peroneal, Lui recomendou a reparação aberta. Embora existam muitos benefícios para uma abordagem minimamente invasiva com tendoscopia, é preciso questionar o quanto os cirurgiões de visualização são capazes de obter sem uma abordagem aberta.
Num artigo publicado em 2018 na revista Foot and Ankle International, Hull e equipe examinaram o comprimento do tendão visualizado na tendoscopia peroneal.3 Ao discutir a tendoscopia, descreve-se os tendões peroneais em três zonas. A zona 1 inclui os tendões peroneus brevis e longus desde a junção musculotendinosa até o tubérculo peroneal, já que os dois tendões compartilham uma bainha tendinosa nesta região. Os tendões da zona 2 no tubérculo peroneal e até ao nível da base do quinto metatarso têm bainhas tendinosas separadas. A zona 3 inclui a bainha tendinosa do tendão do perônio longo na sola do pé.4 Usando cadáveres para medir a visualização, Hull e colegas descobriram que a visualização do perônio longo era inteiramente possível através das zonas 1 e 2, e até 9,7 mm de sua inserção na base do primeiro metatarso na zona 3,3
Com o diagnóstico por ressonância magnética (RM) de lesões ou lacerações leves (menos de 50%) do tendão peroneal, ainda recorremos à reparação direta. Krause e Brodsky sugeriram um algoritmo de tratamento que depende da quantidade de tendões viáveis (regra dos 50 por cento).5 Tipicamente, reserva o reparo primário dos tendões peroneais para lesões que tenham menos de 50 por cento de envolvimento tendinoso e quando os tendões peroneais brevis e peroneais longos estão grosseiramente intactos.
Estudos demonstram resultados bons a excelentes com reparo direto dos tendões peroneais na presença de lesões leves.6-9 Pesquisadores mostraram escores da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 82 a 91 nesta população de pacientes com complicações mínimas e sem taxa de reoperação aos seis anos.6-9 Se ambos os tendões estão grosseiramente intactos, então é sábio fazer o reparo longitudinal e tubularizar o tendão.
Estágio 2: Quando um tendão é rasgado e o outro é ‘utilizável’
No estágio 2 lesões que envolvem mais de 50% de lesão em um tendão enquanto o outro tendão parece ser “utilizável” ou funcional, uma tenodese é apropriada. Tipicamente, uma tenodese ou anastomose lado a lado permitirá que o tendão intacto compense o tendão lesionado. No entanto, quão eficaz é uma tenodese peroneal em replicar a tensão fisiológica?
Num estudo com cadáveres, Pellegrini e colegas compararam tanto a reconstrução do aloenxerto quanto a tenodese peroneal em condições de carga para rasgos peroneais “irreparáveis”.10 Eles descobriram que a reconstrução do aloenxerto restaurou a tensão distal quando carregado a 50 e 100% da carga fisiológica. Em comparação, os autores observaram que a tenodese do perônio curto para o perônio longo não restaurava efetivamente a tensão peroneal do perônio curto.
É importante reavaliar cada paciente para qualquer etiologia biomecânica subjacente que o predisponha ao aumento da tensão/esforço lateral do tornozelo. Muitas vezes, a patologia óssea concomitante é óbvia no estágio 3, mas pode ser mais sutil no estágio 2. Se se proceder à reparação do tendão peroneal sem abordar a patologia subjacente, o paciente continuará a ter carga/força lateral excessiva no local da reparação cirúrgica. Durante o trabalho e o exame físico, é fundamental delinear o tipo de deformidade em varo presente. Enquanto isso está acima e além do escopo deste artigo, a presença da deformidade em varo certamente está entrelaçada com a reparação do tendão peroneal. A realização de osteotomias do calcâneo e da coluna medial durante o reparo tendinoso é prudente.
Estágio 3: Quando ambos os tendões são rasgados e ‘inutilizáveis’
Lesão peroneal continuada com falha na intervenção cirúrgica anterior são os casos mais complicados que vemos e nossas opções tendem a se tornar limitadas neste ponto. Estes pacientes normalmente apresentam dor contínua no tornozelo lateral, podem ou não ter tido cirurgia peroneal prévia, e podem ter um achado significativo na gaveta anterior, inchaço do tornozelo, dor no calcanhar lateral e demonstraram fraqueza ao longo dos tendões peroneais. Estes achados nos levam a considerar os tipos de procedimentos de salvamento. Podem ser casos de rupturas traumáticas ou falha da tenodese peroneal e, essencialmente, exibem tendões peroneais não funcionais.
Se ambos os tendões estão rasgados e “inutilizáveis”, temos que considerar opções reconstrutivas mais extensivas. Redfern e Myerson dividiram as lesões do estágio 3 em duas categorias: sem excursão do músculo proximal e excursão do músculo proximal.6 Excursão é literalmente o quanto a excursão miotendinosa ou tração do tendão tem em sua bainha. Para testar isso, puxa-se o tendão distalmente com uma pinça. Se você puder puxar o tendão sobre um a dois cm, há uma excursão muscular apropriada e, portanto, funciona. Se não for este o caso, a unidade miotendinosa não funciona.
Se não houver excursão muscular, é pouco provável que um aloenxerto seja bem sucedido e uma transferência tendinosa é indicada. É possível uma abordagem de uma ou duas fases. Uma abordagem em uma única etapa envolveria desbridamento do tendão não-funcional e transferência de um tendão para a base do quinto metatarso. Jockel e Brodsky não notaram diferença funcional significativa entre as transferências de flexor longo do digitorum e flexor longo do hálux.11 Ao se colher o flexor longo do hálux para reconstrução peroneal, é importante obter o máximo de comprimento possível com duas incisões, uma no nó de Henry e depois distalmente na articulação interfalângica do hálux. O cirurgião, então, redireciona o tendão posteromedialmente entre o tendão de Aquiles e o maléolo medial, tendo o cuidado de proteger as estruturas neurovasculares. Em seguida, passa-se o tendão de medial para lateral antes de ancorá-lo na base do quinto metatarso.
Goss e colegas de trabalho em 2019 analisaram métodos minimamente invasivos para a colheita do tendão flexor do hálux longo.12 Embora este tenha sido um estudo em cadáveres, eles realizaram uma incisão na articulação interfalangiana do hálux plantar e posteriormente fizeram uma incisão lateral para reparo do tendão peroneal, através da qual recuperaram o tendão flexor do hálux longo. Os autores enfatizaram a cautela ao se aproximar do sustentaculo com o colhedor do tendão, pois a amputação do enxerto pode ocorrer com o ponto final ósseo. Seybold e colegas observaram um seguimento de cinco anos em oito pacientes que tiveram transferência lateral do tendão flexor longo do hálux ou flexor longo do digitorum, e encontraram escores de AOFAS melhorando de 64 para 86, com todos os pacientes podendo retornar à atividade pré-operatória.13
A opção alternativa é um procedimento por estágios.14,15 Wapner e colegas analisaram o seguimento a longo prazo (cinco anos) de uma transferência de alucinógenos flexores longos com haste Hunter.14 Este procedimento utiliza uma colocação de haste de silicone para promover uma bainha de pseudo-tendão, que proporcionaria um tendão mais “normal” com transferência posterior. Recomendando pelo menos seis semanas entre os estágios, a fim de permitir a formação de pseudo-bainha, os autores do estudo relataram resultados excelentes a bons em cinco dos seis pacientes.
Se houver excursão muscular presente, pode-se utilizar um aloenxerto. A maioria dos estudos recomenda o uso de um aloenxerto de tendão do tendão do tendão proximal.16-18 Rapley e colegas recomendaram uma tecelagem Pulvertaft para incorporação do aloenxerto ao coto do tendão proximal.19 A maioria dos medicamentos baseados em evidências são séries de casos de nível 4 ou 5. Entretanto, a reconstrução do aloenxerto
diminui o risco de morbidade do local doador associada ao auto-enxerto ou mesmo à transferência do tendão longo do músculo flexor alucinógeno e do músculo flexor longo do digito. O uso de matriz dérmica acelular pode aumentar os reparos em tendões com envolvimento superior a 50 por cento. Novamente, estas são pequenas séries de casos, mas Rapley e colegas de trabalho observaram bons a excelentes resultados.19
Case Study: Quando um paciente apresenta dor crônica no tornozelo e pé lateral
Um homem de 56 anos apresentou uma queixa principal de dor prolongada ao longo do tornozelo e pé lateral esquerdo com fraqueza subjetiva e dor. Ele também se queixava de desgastar o aspecto lateral do sapato esquerdo. O paciente não conseguia se lembrar de nenhuma história significativa de uma única lesão traumática. Ele anteriormente experimentou algum alívio com a cintura, mas ao se apresentar, o paciente citou irritação com cintura e menos alívio da dor.
Um exame físico provocou dor ao longo do tornozelo lateral esquerdo e dos tendões peroneais. Com eversão significativa, o paciente também apresentava fraqueza contra a resistência. O teste muscular manual dos seus alucinóis flexores longos foi de 5/5 sem qualquer fraqueza. O paciente apresentava lesões hiperqueratóticas sob a base e cabeça do quinto metatarso. Quando o paciente estava em postura portadora de peso, era claro que tinha um arco alto com uma deformidade em varo do calcâneo que não era redutível com um teste de bloqueio de Coleman bilateralmente. Embora seu pé direito fosse estruturalmente semelhante ao esquerdo, ele estava assintomático do lado direito.
O trabalho radiográfico incluiu uma avaliação radiográfica de peso do pé e tornozelo, bem como vistas axiais do calcâneo. É importante não só avaliar o pé, mas também o alinhamento da articulação do tornozelo. Enquanto o paciente apresentava uma articulação do tornozelo congruente e neutra, a vista axial do calcâneo demonstrou deformidade em varo do calcanhar com radiografias do pé portador de peso confirmando uma deformidade do cavo do meio do pé. A avaliação mais avançada por imagem e RM revelou rasgamento longitudinal tanto do tendão perônio longo quanto do tendão perônio brevis.
A discussão pré-operatória deve incluir todos os resultados possíveis neste caso. Neste cenário, discuti exaustivamente com o paciente a possibilidade de reparo primário versus transferência do tendão peroneal e transferência do tendão flexor alucinógeno longo. Entrando no caso, eu sabia, com base nos achados da RM, que ambos os tendões estavam parcialmente lesionados. Entretanto, aprendi que a RM pode nos enganar de ambas as maneiras (super e subestimar a patologia da doença), então planejo fazer isso. Eu também ensino o paciente sobre a biomecânica que leva a esta patologia e lido com o varo do calcâneo.
Intra-operatoriamente, realizei pela primeira vez uma osteotomia do calcâneo de Dwyer. É importante planejar ambas as incisões a fim de evitar uma ponte de pele estreita, pois isso poderia apresentar potencial para complicações na ferida. Após a realização da osteotomia do calcâneo, dirigi a minha atenção para os tendões peroneais. Ambos os tendões demonstraram uma laceração longitudinal grave superior a 50% e eram não-salváveis. Assim, excluí a possibilidade de um reparo primário. Agora a chave está em determinar se se deve realizar um reparo com aloenxerto ou uma transferência tendinosa.
Para fazer esta determinação, eu testei a excursão muscular do paciente. Houve pouca ou nenhuma excursão muscular demonstrável em qualquer uma das unidades mioendinosa. Portanto, um aloenxerto provavelmente falharia. Decidi proceder com uma transferência do tendão flexor alucino longo em um único estágio, colhendo o tendão flexor alucino longo distalmente no nó mestre de Henry. Fazer a segunda incisão no maléolo medial posterior permitiu-me trazer o tendão flexor do tendão do hálux longus do pé até ao tornozelo.
Reencaminhando depois o tendão posterior à tíbia e ao feixe neurovascular, e para a bainha do tendão peroneal antes de ancorar o tendão na base do quinto metatarso com o pé em dorsiflexão. A colheita do tendão com uma abordagem medial de duas incisões geralmente produz um comprimento adequado para uma transferência para a base do quinto metatarso sem ir para o hallux. Os cirurgiões também podem realizar uma osteotomia do calcâneo de forma minimamente invasiva se forem treinados para fazê-lo para evitar problemas incisionais.
Pós-operatório, este paciente não suportou peso durante um total de seis semanas. Tipicamente, os pacientes ficam em uma tala por duas semanas até a remoção da sutura com posterior transição para um gesso pelo restante do período de não-peso. Eu tendo a ser mais conservador com pacientes que têm uma osteotomia e uma transferência tendinosa. O paciente fez a transição para um suporte de peso protegido em uma bota por mais quatro semanas e começou a fisioterapia.
Em conclusão
Patologia peroneal requer um trabalho prudente e imagens avançadas. Para um resultado reprodutível, o estadiamento da tendinopatia pode auxiliar nos protocolos de tratamento. Tratamentos emergentes e vias de tratamento nos permitiram tratar o estágio 1 com tendoscopia e o estágio 3 com revisões complexas com transferências tendinosas previsíveis. Como sempre, nós nos esforçamos para continuar pesquisando os resultados da reparação do tendão peroneal para melhorar a função do paciente.
O Dr. Pirozzi é membro do Colégio Americano de Cirurgiões do Pé e Tornozelo (ACFAS) e atua como Vice-Presidente para a Região 2 do ACFAS. Ela está atualmente em clínica privada em Phoenix, Ariz.