Taquicardia ventricular: diagnóstico de taquicardia ampla do complexo QRS | Coração

O diagnóstico de ECG

Importância da dissociação AV

Apesar da dissociação entre a atividade atrial e ventricular durante a taquicardia ser uma marca registrada da TV (fig 2), alguma forma de condução da VA pode estar presente durante a TV, especialmente nas baixas taxas de TV (fig 3).Ondas P podem ser difíceis de reconhecer durante uma taquicardia QRS ampla e é sempre útil procurar sinais não-eletrocardiográficos, como variações nas pulsações jugulares, o ruído do primeiro som cardíaco e alterações na pressão arterial sistólica.5

Em pacientes com taxas lentas de TV, a condução ocasional do átrio para o ventrículo sobre o sistema de nódulo AV pode acontecer resultando em batimentos de “captura” ou “fusão” (fig. 4). O estreitamento súbito de um complexo QRS durante o TV também pode ser o resultado de uma despolarização ventricular precoce surgindo no ventrículo no qual a taquicardia se origina, ou pode ocorrer quando a condução retrógrada durante o TV produz uma batida de eco ventricular levando à fusão com o complexo QRS do TV.5 Muito raramente, a dissociação AV está presente em taquicardias diferentes do TV. Pode ocorrer na taquicardia juncional AV com BBB após cirurgia cardíaca ou durante a intoxicação digital.

Largura do complexo QRS

Como ilustrado na figura 5, o local de origem do VT tem um papel na largura do complexo QRS. Quando a arritmia surge na parede lateral livre da ativação seqüencial dos ventrículos ocorre resultando em um QRS muito amplo. O complexo QRS será menor quando o TV tiver sua origem no septo interventricular ou próximo a ele. É claro que outros fatores também desempenham um papel na largura do QRS durante o TV, como tecido cicatricial (após infarto do miocárdio), hipertrofia ventricular e desarranjo muscular (como na cardiomiopatia hipertrófica). É interessante que uma largura QRS de mais de 0,14 segundos na taquicardia BBBB direita (RBBBB) e 0,16 segundos durante a BBB esquerda (LBBBB) argumenta a favor de um VT.4 Mas uma largura QRS abaixo desses valores pode ocorrer em VTs com sua origem no septo interventricular ou próximo a ele. Naturalmente, a largura QRS não é útil para diferenciar o TV de uma taquicardia com condução AV sobre uma via AV acessória porque tal via se insere no ventrículo levando à ativação ventricular excêntrica e a um complexo QRS amplo (fig. 6).

Um SVT pode ter uma largura QRS superior a 0,14 (RBBBB) ou 0,16 (LBBBB) segundos sob três circunstâncias: (1) na presença de BBB pré-existente em idosos com fibrose no sistema de ramo do feixe e miocárdio ventricular; (2) quando durante a condução da SVT AV ocorre sobre uma via acessória da AV; (3) quando drogas de classe IC (especialmente flecainida) estão presentes durante a SVT.

O eixo QRS no plano frontal

O eixo QRS não é importante apenas para a diferenciação da taquicardia QRS ampla, mas também para identificar seu local de origem e etiologia. Como mostrado na fig. 7, uma origem VT na parte apical do ventrículo tem um eixo superior (à esquerda de -30). Um eixo inferior está presente quando o TV tem uma origem na área basal do ventrículo. Trabalhos anteriores4 mostraram que a presença de um eixo superior em pacientes com QRS em forma de RBBB sugere muito fortemente a presença do TV. Isto não é válido para uma taquicardia em forma de LBBB. Pelo contrário, a presença de um eixo inferior na taquicardia QRS em forma de LBBB argumenta para um TV surgindo na via de saída do ventrículo direito.

Características configuracionais do complexo QRS

Linhas V1 e V6

Marriott6 descreveu que na taquicardia em forma de RBBB, a presença de um complexo qR ou R no eletrodo V1 defendia fortemente uma origem ventricular da taquicardia, enquanto um padrão trifásico (RSR) sugeria uma origem supraventricular. Além do eletrodo V1, o eletrodo V6 também pode ser muito útil na diferenciação correta da taquicardia em formato RBBB. Quando em V6 a razão R:S é < 1, um VT é muito provável.4 Como mostrado na fig. 2B, uma razão R:S < 1 em V6 é tipicamente encontrada quando há um desvio do eixo esquerdo no plano frontal. Se o eixo é direcionado de forma inferior, o eletrodo V6 freqüentemente mostra uma razão R:S > 1 (fig. 2A). Em VT em LBBB, o chumbo V1 (e também V2) (fig. 8) mostra: um QRS inicialmente positivo com positividade medindo mais de 0:03 segundos; slurring ou entalhe do curso de descida da onda S; e um intervalo entre o início do QRS e o nadir da onda S de 0,07 segundos ou mais.7 Quando o chumbo V6 mostra um padrão qR durante a taquicardia em forma de LBBBB, o VT é muito provável. No SVT com LBBB, o eletrodo V1 mostra uma positividade inicial mínima ou nula, um downstroke muito rápido da onda S e um curto intervalo entre o início do QRS e o nadir da onda S (fig. 9).

Intervalo de início QRS para nadir da onda S em eletrodos precordial

Brugada e colegas8 sugeriram que um intervalo RS > 100 ms em um ou mais eletrodos precordial é altamente sugestivo para o TV. Deve-se ter cuidado, entretanto, porque tal duração pode ocorrer na SVT com condução AV sobre uma via acessória, na SVT durante a administração de drogas que retardam a condução intraventricular (em particular, flecainida), e na SVT com BBB pré-existente, especialmente LBBB.

Padrão concordante

Quando todos os eletrodos precordial mostram complexos QRS negativos ou positivos isto é chamado de concordância negativa ou positiva. A concordância negativa é o diagnóstico de um VT que surge na área apical do coração (fig. 10). Concordância positiva significa que no plano horizontal a ativação ventricular começa posteriormente à esquerda. Isto pode ser encontrado tanto no TV originado na parede posterior esquerda ou durante taquicardias usando uma via AV acessória posterior esquerda para condução AV (fig. 10).

Tachycardia QRS mais estreita que o seio QRS

Quando durante a taquicardia o QRS é mais estreito que durante o ritmo sinusal um TV deve ser diagnosticado. Como mostrado na fig. 11, um QRS muito largo está presente durante o ritmo sinusal devido à ativação seqüencial primeiro do ventrículo direito e depois do ventrículo esquerdo. Durante a taquicardia, o QRS é mais estreito. Isto só pode ser explicado por uma origem ventricular próxima ao septo intraventricular, resultando em ativação mais simultânea do ventrículo direito e esquerdo do que durante o ritmo sinusal.

Presença de complexos QR

Coumel e colegas9 chamaram atenção para o significado de um complexo QR (mas não um QS) durante uma taquicardia QRS ampla, mostrando que sua presença indica uma cicatriz no miocárdio geralmente causada por infarto do miocárdio. A Figura 12 dá um exemplo de complexos QR durante a TV em pacientes com infarto do miocárdio anterior (painel A) e antigo inferior (painel B). Os complexos QR durante o TV estão presentes em aproximadamente 40% dos TVs após infarto do miocárdio.10