The Evidence on: Breech Version

How common is the breech position?

Breech position (bottom first) is present in 3% to 4% of term pregnancies. A posição da bébé é mais comum antes do termo – 25% são brechas antes da 28ª semana, mas na 32ª semana apenas 7% dos bebês são brechas. A grande maioria dos bebês de bébé nos Estados Unidos (E.U.A.) nascem agora da cesariana planejada (Tabela 1). O uso de um procedimento seguro para ajudar a transformar os bebês em uma posição de cabeça para baixo (também conhecida como posição cefálica) pode ajudar a reduzir a taxa de cesariana (Lannie & Seeds 2012).

O que é uma versão cefálica externa?

Externa = do exterior, cefálica = cabeça primeiro, versão = virar

Uma versão cefálica externa é quando um prestador de cuidados coloca as mãos no exterior da barriga da mãe e transforma o bebê em uma posição de cabeça para baixo. Isso também é chamado de ECV, versão, ou procedimento “mãos na barriga” (Lannie & Sementes 2012).

Aqui estão algumas estatísticas que compilamos do Centro de Controle de Doenças. Como você pode ver, houve 152.183 bebês de panturrilha nos EUA durante o ano de 2016, ou 3,9% de todos os bebês. Destes, 93% nasceram da Cesarean. O número de nascimentos breves conhecidos representou 11% de todos os Cesareans em 2016.

Tabela 1: Posicionamento Breech e Método de Parto nos EUA, 2016

Dados preliminares de 2016 de correspondência pessoal em 13 de setembro de 2017 com Anne Driscoll, Ph.D., nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.

Nota: Estas estatísticas não nos dizem quantos destes foram nascimentos pré-termo ou gêmeos. Além disso, o método de parto e o posicionamento nem sempre foram listados na certidão de nascimento. A inexactidão dos dados da certidão de nascimento é bem conhecida. Por exemplo, os dados mostram que 199 bebês nascidos com assistência a vácuo, o que não é possível em um nascimento com bébé. Então esta tabela não nos dá uma imagem perfeita de quantos bebês de um botão estão na posição pélvica no nascimento, mas nos dá uma idéia aproximada.

Quantas pessoas grávidas com bebês pélvicos têm uma versão?

Contactamos o CDC para os dados mais recentes nos EUA (Tabela 2). Em 2016, 11.158 pessoas foram submetidas a um procedimento de versão cefálica externa, ou cerca de 0,3% de todas as pessoas que deram à luz. Como você pode ver na tabela abaixo, aproximadamente 6.221 (55,8%) das versões foram bem sucedidas. Dessas versões bem-sucedidas, 4.229 (68,0%) das pessoas passaram a ter partos vaginais espontâneos. Por outro lado, houve 4.937 (44,2%) versões fracassadas em 2016, e a maioria dessas pessoas passou a ter nascimentos cesáreos (4.356 ou 88,2%).

Tabela 2: Versão Sucesso ou Falha e Método de Parto nos EUA, 2016

Tabela feita para www.evidencebasedbirth.com. Dados preliminares de 2016 de correspondência pessoal em 13 de setembro de 2017 com Anne Driscoll, Ph.D., no Centro de Controle e Prevenção de Doenças.

É possível que a versão seja um procedimento subutilizado. Em um estudo australiano, apenas 66% das pessoas grávidas já tinham ouvido falar de uma versão, e a maioria delas (87%) tinha aprendido sobre a versão com livros ou família/amigos – não com os prestadores de cuidados. Apenas 39% dos participantes disseram que escolheriam uma versão se tivessem um bebê de colo, e 22% estavam indecisos. Os participantes que não queriam uma versão disseram que tinham preocupações com a eficácia e segurança do bebé (Raynes-Greenow et al. 2004).

Em 2017, outro estudo australiano analisou mais de 32.000 pessoas que tiveram uma gravidez com uma única gravidez de ≥36 semanas entre 2002 e 2012 (Bin et al. 2017). Apenas 10,5% do grupo tentou uma versão. Cerca de 67,2% não tentaram uma versão, apesar de serem considerados bons candidatos para o procedimento de acordo com as orientações práticas australianas. As orientações práticas identificaram 22,3% do grupo como sendo de risco demasiado elevado para o procedimento. Os autores observam que não está claro se a baixa taxa de tentativas de versão está relacionada à falha dos prestadores de cuidados de saúde em oferecer uma versão ou à recusa do procedimento por parte das grávidas.

Num estudo holandês, os investigadores estimaram que menos da metade das pessoas na Holanda com um bebé bebé brechão a termo tiveram uma versão. Aproximadamente 20-30% delas recusaram uma versão e decidiram ter uma cesariana planejada. Foi estimado que entre 4% e 33% das pessoas grávidas não têm a opção de ter uma versão pelos seus prestadores de cuidados (Vlemmix et al. 2010).

Pode ser que os prestadores de cuidados nos EUA não estejam oferecendo versões tão prontamente porque os planos de seguro de saúde (incluindo Medicaid) consideram que faz parte dos cuidados pré-natais regulares e rotineiros (correspondência pessoal, Johannson, 2017). No entanto, o procedimento é tudo menos rotineiro. Uma versão cefálica externa leva tempo e recursos, especialmente considerando a potencial necessidade de medicamentos (e, em alguns casos, uma epidural), e a necessidade de testes pré e pós-procedimento e monitoramento do bem-estar.

As versões cefálicas externas são eficazes para reduzir o risco de Cesariana?

Muitas pessoas acreditam que a taxa de Cesariana nos EUA é mais alta do que o necessário e que deveríamos estar explorando formas de reduzir a taxa geral. Uma vez que os bebês nascem quase sempre de cesariana, há um interesse renovado em tentar versões para aumentar as chances de nascimento vaginal (ACOG, 2016). Além disso, as versões são econômicas quando comparadas a uma cesariana programada (Tan et al. 2010).

Em uma revisão da Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) combinaram os resultados de oito ensaios aleatórios e controlados com 1.308 participantes que foram designados aleatoriamente para uma versão cefálica externa ou sem tratamento. A qualidade dos estudos foi mista. A fim de controlar a qualidade dos estudos, os pesquisadores analisaram os resultados com e sem os estudos de pior qualidade. Quando o fizeram, os resultados permaneceram os mesmos.

Overall, os pesquisadores constataram que a tentativa de uma versão cefálica externa a termo diminuiu em 58% o risco relativo de nascimento brechoso e diminuiu em 43% o risco relativo de Cesarean. Não houve diferenças em quaisquer outros resultados, incluindo escores Apgar, admissão neonatal ou óbitos infantis. Os estudos não analisaram a satisfação materna (Hofmeyr et al. 2015).

É importante notar que cinco dos oito estudos nesta revisão ocorreram entre 1981 e 1991, uma época em que os nascimentos vaginais breves eram mais comuns. Desde a publicação do “Term Breech Trial” em 2000, os nascimentos vaginais breves tornaram-se extremamente raros, e a maioria dos bebês nascidos de cesarianas planejadas. Portanto, é possível que se esses estudos fossem replicados hoje em dia, ter uma versão cefálica externa poderia resultar em uma redução ainda maior do risco de Cesariana.

Uma versão cefálica externa bem sucedida pode ter benefícios pessoais importantes para um indivíduo, ajudando alguém a evitar uma grande cirurgia abdominal, e as versões também podem ter benefícios a nível populacional, diminuindo a taxa geral de Cesariana. Se todas as pessoas com um bebê de colo a termo tentassem uma versão, então cerca de metade seria bem sucedida. Das pessoas com versões bem sucedidas, cerca de três quartos acabariam por dar à luz vaginalmente. Isto significa que mais de um terço das pessoas com gravidezes breves a termo poderiam evitar uma cesariana se todos tentassem uma versão. Dado que 3% a 4% de todas as gravidezes a termo são brechas, a taxa geral de cesariana diminuiria de 1% a 2%. Obviamente nem todas as pessoas com gravidezes cerebrais a termo são boas candidatas ao procedimento, e algumas recusariam o procedimento, portanto a redução real da taxa de cesariana pode não ser tão forte. Mas é importante entender que o benefício real em reduzir o número de cesarianas em gravidezes breves vem mais tarde em gravidezes subseqüentes, já que a maioria dessas seriam cesarianas de repetição.

Quais são os riscos de uma versão cefálica externa?

Os tamanhos das amostras da revisão Cochrane anteriormente mencionada eram muito pequenos para dar um quadro preciso dos riscos raros de uma versão cefálica externa. Em 2008, Grootscholten et al. reuniram os resultados de 84 estudos que incluíram 12.955 participantes. Eles incluíram apenas estudos que relataram complicações de tentativas de versões em bebês solteiros feitas após 36 semanas de gravidez. A taxa média de sucesso para transformar um bebê fora da posição de panturrilha foi de 58%. A taxa de complicações gerais foi de 6%, e a taxa de complicações graves (abrupção da placenta ou nado-morto) foi de 0,24%. Houve 12 natimortos dos 12.955 casos, e duas dessas mortes foram relacionadas com a versão. Os outros óbitos não estavam relacionados com a versão externa ou inexplicados. Os nados-mortos inexplicados foram diagnosticados 10 a 31 dias após a versão. A abrupção da placenta ocorreu em 0,18% dos participantes (11 abrupções em 12.955 versões), e 10 dessas abrupções resultaram em uma cesariana de emergência (Grootscholten et al. 2008).

Outras complicações incluíram prolapso da medula (0,18%), padrões anormais temporários de freqüência cardíaca fetal (4,7%), sangramento vaginal (0,34%) e quebra de água (0,22%). Havia uma Cesariana urgente para cada 286 versões. Em resumo, os pesquisadores descobriram que a versão cefálica externa é segura, mas recomendaram que uma versão ocorresse em um ambiente onde uma cesariana urgente pudesse ser realizada, se necessário.

A versão é dolorosa?

O potencial de dor ou desconforto da versão cefálica externa pode estar desencorajando mais pessoas de tentar o procedimento. Vários estudos têm perguntado às mães sobre suas experiências durante e após a tentativa de uma versão. Pesquisadores de um grande hospital universitário na Holanda conduziram um estudo com 249 pessoas tentando uma versão (Truijens et al. 2014). Antes da tentativa da versão, os pesquisadores passaram cerca de 30 minutos entrevistando os participantes sobre sintomas de depressão e medo do procedimento da versão. Imediatamente após o procedimento, um pesquisador diferente (que estava cego para a entrevista anterior) avaliou a percepção de dor de cada participante.

Descobriram que o fator mais importante que influenciou a percepção de dor foi se a versão teve ou não sucesso em transformar o bebê. Dito de outra forma, as pessoas que tiveram versões bem sucedidas relataram significativamente menos dor do que as pessoas com tentativas fracassadas de versão. A tentativa da versão média durou pouco menos de quatro minutos, e variou de menos de um minuto a 16 minutos. Como seria de esperar, as pessoas que se submeteram a procedimentos mais longos relataram mais dor. O importante, porém, é que a duração do procedimento – ou qualquer outro fator para esse assunto – não explicou totalmente porque as pessoas com tentativas de versão fracassadas relataram mais dor. Parece que as emoções negativas que se seguem a um resultado decepcionante influenciam independentemente da quantidade de dor que uma pessoa se lembra. Os dados das entrevistas pré-versão mostraram que a depressão e o medo também influenciam independentemente a percepção da dor. Isto significa que as pessoas que têm sinais de depressão ou esperam que o procedimento seja doloroso são mais propensas a achá-lo doloroso em comparação com pessoas sem sinais ou depressão ou medo de entrar no procedimento.

Na Austrália, pesquisadores entrevistaram 16 mães pela primeira vez e seis mães experientes que haviam tentado uma versão, mas a versão não conseguiu transformar o bebê (Watts et al. 2016). As mães passaram a ter ou Cesareans planejadas (45%) ou partos vaginais (55%). Quando lhes perguntaram como se sentiram com a versão tentada, a maioria das pessoas respondeu que o procedimento era doloroso. Algumas pessoas relataram dores que duraram um tempo depois de estarem em casa. Quase metade das pessoas entrevistadas (46%) disseram que não iriam tentar uma versão numa futura gravidez. É importante lembrar que as pessoas entrevistadas não tinham versões bem-sucedidas e, como vimos no estudo da Holanda, o resultado de uma tentativa pode influenciar muito a percepção de dor de uma pessoa. Os autores concluíram que a tentativa de uma versão deve ser apenas uma das múltiplas opções que as pessoas grávidas com o termo brecha podem considerar – outras opções incluem cesariana planejada ou parto vaginal.

Algumas terapias podem ser usadas para reduzir o desconforto de uma tentativa de versão. Um estudo na Espanha comparou 300 pessoas que receberam gás (uma mistura de 50:50 de óxido nitroso e oxigênio) começando três minutos antes de tentar uma versão com 150 pessoas que não receberam gás com o procedimento (Burgos et al. 3013). Não houve diferenças na taxa de complicações, na taxa de Cesarean ou na taxa de sucesso da versão, mas as pessoas que receberam gás tinham 49% menos chances de relatar dor grave do procedimento.

Um estudo na China atribuiu aleatoriamente 72 mães de primeira viagem a remifentanil intravenoso (IV) e 72 mães de primeira viagem a uma solução salina IV (placebo) durante uma tentativa de versão (Wang et al. 2017). O remifentanil é um opióide sintético que às vezes é usado para controlar a dor durante o parto. Descobriram que as pessoas que receberam o remifentanil relataram menos dor imediatamente após o procedimento e mais satisfação quando questionadas 10 minutos após a versão. Eles também encontraram uma diferença na taxa de sucesso da versão entre os grupos – as pessoas que receberam o remifentanil tiveram uma taxa de sucesso de 57% e o grupo placebo teve uma taxa de sucesso de 39%. Não houve diferenças no que diz respeito a complicações. Estudos anteriores também descobriram que o remifentanil diminui a dor durante as tentativas de versão, mas os resultados são conflitantes quanto ao fato de aumentar ou não a taxa de sucesso da versão.

Uma revisão recente descobriu que pessoas que recebem epidurais, espinais ou uma combinação de ambos relatam menos dor e desconforto do que aquelas que não recebem (1,2% versus 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Alguns pesquisadores acham que a razão pela qual os medicamentos para dor têm mostrado aumentar a taxa de sucesso da versão é porque os medicamentos para dor podem ajudar a manter os músculos abdominais da mãe relaxados, o que pode permitir ao prestador de cuidados rodar mais facilmente o bebê (Carvalho & Bateman 2017).

Quando é o melhor momento para ter uma versão?

Existem dois momentos básicos em que você pode escolher ter uma versão: antes do termo (34 a 37 semanas) ou a termo (>37 semanas). No maior estudo randomizado controlado para comparar as versões antes do termo e a termo, os pesquisadores descobriram que fazer uma versão antes do termo aumenta a chance do bebê estar de cabeça baixa ao nascer (59% contra 51%). No entanto, eles também descobriram que ter uma versão precoce não reduz o risco de ter uma Cesariana. Houve também evidências de que fazer uma versão antes do termo pode aumentar o risco de nascimento prematuro (Hutton et al. 2011). Em uma análise posterior dos dados, os pesquisadores descobriram que a idade gestacional mais baixa era um preditor de sucesso durante uma versão entre pessoas que haviam dado à luz antes, mas que um preditor mais importante de sucesso era se o bebê ainda estivesse flutuando acima da pélvis (ainda não havia descido na pélvis) (Hutton et al. 2017).

A Cochrane review from 2015 combined five trials to study versions tried before term. A revisão foi dominada pelo grande estudo de Hutton et al. (2011), portanto não é surpreendente que os resultados sejam consistentes com os resultados desse estudo. Os revisores da Cochrane concluíram que uma versão feita entre 34 e 36 semanas resulta em mais bebês que estão de cabeça baixa no momento do nascimento, em comparação com uma versão em idade gestacional ≥ 37 semanas. No entanto, a diminuição da apresentação brecha ao nascimento não levou a uma diminuição geral da taxa de cesarianas. Com base nestes resultados, a primeira tentativa de uma versão é geralmente agendada para a idade gestacional ≥ 37 semanas (Lim & Lucero 2017). As pessoas devem discutir os potenciais benefícios e riscos de uma versão precoce com seus provedores de cuidados – pesando a maior probabilidade de sucesso da versão antes das 37 semanas contra a rara complicação do nascimento de um bebê prematuro.

Existem técnicas que aumentam a probabilidade de sucesso de uma versão?

Pesquisadores estudaram várias técnicas que poderiam aumentar a probabilidade de sucesso com uma versão. Até agora, a técnica mais útil parece ser o uso de drogas para prevenir contrações de trabalho de parto (também conhecidas como tocolise). Em uma revisão da Cochrane, os pesquisadores combinaram os resultados de 28 estudos com mais de 2.700 participantes que foram designados aleatoriamente para receber uma versão sozinhos ou uma versão com uma técnica adicional, como a tocolise ou ter uma epidural (Cluver et al. 2015). Os participantes que foram designados aleatoriamente para receber medicamentos tocolíticos (medicamentos para prevenir contrações) durante a versão tinham 23% menos probabilidade de acabar com uma eventual cesariana para o posicionamento da cefaléia do que aqueles que não receberam a tocolise. Os participantes que receberam tocolise também tiveram 68% mais probabilidade de ter bebês com posicionamento de cabeça no início do trabalho de parto.

Na revisão Cochrane, os participantes que foram aleatoriamente designados para ter uma epidural ou espinhal (em combinação com tocolise) durante a versão tiveram 39% mais probabilidade de ter uma versão de sucesso (Cluver et al. 2015). Não houve diferenças em nenhum dos outros resultados entre os participantes com e sem epidurais, como apresentação cefálica no início do trabalho de parto ou taxa de cesárea, mas o número de participantes no estudo (279 pessoas) pode não ter sido grande o suficiente para encontrar um efeito. Uma meta-análise mais recente reuniu nove ensaios randomizados (934 pessoas) para analisar o efeito das epidurais e das espinais nos resultados após a versão (Magro-Malosso et al. 2016). Eles descobriram que os participantes que receberam uma epidural, espinhal ou combinação espinhal-epidural tiveram uma maior taxa de sucesso em relação aos participantes que receberam analgesia intravenosa ou não receberam tratamento (58% versus 43%). O grupo peridural/espinhal também teve uma maior taxa de apresentação cefálica no início do trabalho de parto (55% versus 40%) e uma maior taxa de parto vaginal (54% versus 45%). Os participantes de ambos os grupos também receberam tocolise. Não houve diferenças na taxa de complicações entre os grupos. Alguns profissionais de saúde recomendam contra epidurais e espinhais para tentativas de versões, porque isso torna o procedimento muito mais longo e complicado.

Um pequeno estudo descobriu que a estimulação vibroacústica (aplicação de som no abdômen da mãe) resultou em versões de sucesso em 86% dos participantes (19 de 22) contra 8% dos participantes (um de 12) do grupo placebo que só recebeu som no braço da enfermeira (Johnson & Elliott 1995). A evidência actual é demasiado fraca para tirar conclusões sobre a eficácia desta técnica. No entanto, ela merece mais pesquisas em estudos maiores, pois é barata, não invasiva e não tem efeitos colaterais conhecidos.

Há outros fatores que possam influenciar a taxa de sucesso das versões?

Um dos nossos médicos revisores descobriu em sua experiência que existem três fatores importantes para um procedimento de versão bem sucedido (Correspondência pessoal, Morris, 2017):

1. Um médico que acredita nos benefícios do procedimento e é hábil em realizá-lo
2. Um bempaciente informada que também está motivada a evitar uma primeira e, portanto, posterior Cesarean
3. Uma vontade do médico de abandonar o procedimento se necessitar mais do que a quantidade normal de manipulação ou se o bebê não tolerar o procedimento

Estudos também analisaram fatores específicos do indivíduo e da gravidez que podem influenciar a taxa de sucesso das versões. Os investigadores que conduziram o ensaio aleatório comparando as versões iniciais com as tardias usaram os dados desse ensaio (e um ensaio-piloto anterior) para estudar os factores que influenciam a taxa de sucesso das versões (Hutton et al. 2017). Das 1.253 pessoas que tiveram uma versão, 742 eram mães pela primeira vez e 511 eram pessoas que tinham dado à luz antes. A versão foi considerada um sucesso – o que significa que o bebê virou imediatamente e ainda era cefálico no momento do nascimento – em 33% das primeiras mães e 61% das mães experientes. No total, 11% dos participantes tentaram mais do que uma versão. Note que não é prática comum nos EUA tentar outra versão em um dia posterior após uma tentativa de versão fracassada (Correspondência pessoal, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) descobriram que os seguintes factores estão fortemente ligados a taxas de sucesso de versões mais elevadas:

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• Parto dado à luz a crianças anteriores
• Se o bebé não está envolvido na pélvis (descrito como flutuando ou mergulhando)
• Se o prestador de cuidados pode facilmente sentir a cabeça do bebé à palpação (relacionado com a posição do bebé bem como a gordura corporal da mãe)

Outros factores que aumentam a probabilidade de sucesso de uma versão em menor escala são

• Se a placenta estiver posterior (no lado posterior do útero) (Hutton et al. 2017)
• Se o IMC da mãe for inferior a 32,7 (um IMC pré gravidez de 30 é o menor corte de obesidade definido pela Organização Mundial de Saúde) (Hutton et al. 2017)
• Se houver níveis normais de líquido amniótico (um Índice de Líquido Amniótico >10) (Lim & Lucero 2017)
• Se as águas da mãe estiverem intactas (Lim & Lucero 2017)
• Se o útero materno tiver a forma normal (Lim & Lucero 2017)
• Se os músculos da parede abdominal da mãe estiverem relaxados (Lim & Lucero 2017)
• Não-apresentação franca (Lim & Lucero 2017)

Outra forma de olhar para ela é que certos factores tornam uma versão mais provável de falhar. As pessoas devem ter uma discussão honesta com seu provedor de cuidados antes de decidir tentar uma versão. Se alguém tem um ou mais destes factores, então deve saber que tem uma menor probabilidade de sucesso – não para ser desencorajado, mas para ter expectativas realistas sobre o resultado.

Esta não é uma lista completa, mas alguns fatores que diminuem a taxa de sucesso de uma versão são (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Primeiro parto
• O bebé já desceu para a pélvis (engatado)
• O prestador de cuidados não consegue sentir facilmente a cabeça do bebé à palpação
• Obesidade
• O bebé é pequeno para a idade gestacional
• A placenta está à frente, de lado, ou topo do útero
• O volume do líquido amniótico da mãe é maior ou menor que o normal
• Os músculos abdominais e/ou útero da mãe são firmes e tensos
• As águas da mãe já rebentaram
• A coluna vertebral do bebé está localizada na direcção das costas
• Apresentação da bexiga da pálpebra da mãe

Hutton et al. (2017) também descobriram que a idade gestacional de <37 semanas estava ligada à versão de sucesso em pessoas que tinham dado à luz antes. No entanto, eles recomendam que os prestadores de cuidados se concentrem na descida individual do bebé em vez de usar um corte de idade gestacional padrão, para que uma versão possa ser planeada antes do bebé se envolver na pélvis, fazendo o máximo possível para evitar influenciar o nascimento pré-termo.

Existem razões pelas quais alguém não pode ter uma versão?

Diferentes orientações listam diferentes razões pelas quais certas pessoas não devem ter uma versão. Sempre que há uma razão para não fazer algo, essa razão é chamada de “contra-indicação”. Em 2012, os pesquisadores fizeram uma revisão sistemática para determinar quais contra-indicações são baseadas em evidências de pesquisa (Rosman et al. 2012). É importante estar claro que a falha em encontrar evidências de pesquisa para apoiar uma contra-indicação não significa que haja evidências mostrando o fator para ser seguro. Pelo contrário, significa que há uma falta de evidência – não podemos dizer que o fator é contra-indicado, mas também não podemos dizer que não é.

Para as 39 contra-indicações diferentes listadas nas diretrizes internacionais, os pesquisadores só puderam encontrar evidência de pesquisa para seis delas. Em outras palavras, 33 das 39 contra-indicações foram baseadas apenas na opinião clínica. Das seis contra-indicações que tinham evidência de pesquisa, cinco delas careciam de forte evidência de que eram, de fato, contra-indicações. As evidências da pesquisa não suportam essas contra-indicações para uma versão: ter tido uma cesariana anterior, restrição de crescimento fetal, suspeita de bebê grande, líquido amniótico baixo e líquido amniótico alto.

Os autores concluíram que há boas evidências baseadas tanto na pesquisa quanto na fisiologia – que as pessoas NÃO devem ter uma versão se tiverem um histórico de abrupção da placenta ou se houver suspeita de abrupção da placenta, se houver um diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, ou se houver sinais de angústia fetal. Além disso, se o nascimento vaginal for considerado contra-indicado então uma versão também seria contra-indicada.

Again, é importante notar que embora possa haver pouca evidência de pesquisa para apoiar algumas contra-indicações, muitos factores não foram bem estudados, e alguns prestadores de cuidados podem usar a sua opinião especialista para recomendar contra uma versão em certas circunstâncias. Um profissional de saúde pode antecipar uma versão difícil, uma baixa probabilidade de sucesso, ou talvez que os benefícios não superem os riscos. Por exemplo, um profissional de saúde pode não querer realizar uma versão em alguém com um líquido amniótico muito baixo, porque isso aumenta a dificuldade do procedimento. Outros prestadores de cuidados podem não querer realizar uma versão se o bebé tiver o cordão umbilical enrolado à volta do pescoço. Embora não haja pesquisas sólidas sobre estes tópicos, o profissional de saúde pode basear sua opinião clínica na experiência anterior ou no mecanismo (meio) pelo qual o fator pode afetar o procedimento de versão – e achar que é muito difícil, ou que os riscos do procedimento superam os benefícios.

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que:

“Como o risco de um evento adverso ocorrer como resultado de uma versão cefálica externa é pequeno e a taxa de parto cesáreo é significativamente menor entre as mulheres que foram submetidas a uma versão cefálica externa bem sucedida, todas as mulheres que estão próximas do termo com apresentações breves devem receber uma tentativa de versão cefálica externa se não houver contra-indicações.”

Desde que os dados ainda não tenham estabelecido contra-indicações claras, eles recomendam que os profissionais de saúde considerem cada paciente individualmente como uma potencial candidata à versão. A opinião médica especialista é que os profissionais de saúde devem avaliar as contrações e o bem-estar fetal antes e depois da tentativa de versão e essa versão só deve ser tentada em ambientes onde a cesariana esteja imediatamente disponível.

Pode alguém com uma cesariana anterior ter uma versão?

O estudo australiano de 2017 de mais de 32.000 pessoas com gravidezes breves descobriu que uma cesariana anterior era a razão mais comum de as pessoas terem sido informadas de que corriam um risco muito alto para tentar uma versão (Bin et al. 2017). No entanto, como já dissemos, há pouca evidência de pesquisa que uma cesariana anterior deva ser considerada uma contra-indicação para uma versão (Rosman et al. 2012). De fato, as evidências disponíveis sugerem que os riscos de uma versão e as chances de sucesso são semelhantes entre pessoas que tiveram uma cesariana e aquelas que não tiveram.

Pesquisadores na Espanha inscreveram 70 participantes com uma cesariana anterior que estavam tentando uma versão ≥ 37 semanas de gravidez (Burgos et al. 2014). Os pesquisadores compararam seus resultados com 387 mães experientes sem Cesarean anterior que também estavam tentando uma versão. Descobriram que a versão tinha a mesma probabilidade de sucesso em transformar o bebé em mães com uma Cesariana anterior em comparação com mães sem uma Cesariana anterior (67% contra 66%). Os participantes com uma Cesariana anterior não tiveram nenhum caso de ruptura uterina ou outras complicações da versão. No entanto, tiveram uma menor taxa de parto vaginal (53% versus 75%) em comparação com as participantes sem uma Cesariana prévia.

Uma revisão e estudo retrospectivo israelita (olhando para trás no tempo) incluiu 42 pessoas com uma Cesariana prévia que tentaram uma versão (Sela et al. 2009). A versão transformou com sucesso o bebê para 74% dos participantes. Das pessoas com versões bem sucedidas, 84% passaram a dar à luz vaginalmente. Não houve resultados de saúde ruins para nenhuma mãe ou bebê no estudo. Os pesquisadores então adicionaram seus dados a dados de outros estudos para que pudessem olhar as tentativas de versões em 166 pessoas com uma Cesarean anterior. Em média, 76,5% das versões foram bem sucedidas em fazer com que o bebé se transformasse. Os autores da revisão concluíram que esta taxa de sucesso é semelhante às taxas de sucesso publicadas para versão na população normal.

Pesquisadores no Canadá revisaram 1.425 tentativas de versão entre 1987 e 2001 (Abenhaim et al. 2009). Dessas, 36 (2,5%) das versões foram tentadas em pessoas com uma Cesarean anterior. Eles descobriram que pessoas com uma cesariana anterior tiveram uma taxa de sucesso semelhante àquelas sem (50,0% contra 51,6%). Não houve relatos de maus resultados de saúde.

Até agora, a pesquisa está prometendo que pessoas com um parto cesáreo anterior podem se beneficiar da tentativa de uma versão. A posição oficial da ACOG é que as pessoas que tiveram cesarianas anteriores não têm menos probabilidade de ter uma versão com sucesso, mas devem ser aconselhadas que o risco de ruptura uterina com versão não foi bem estudado (ACOG, 2017).